何曉芳 韋尼

【摘 要】 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種典型的心身疾病，心理因素在疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中有著重要地位?；颊叩南麡O情緒與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展呈正相關(guān)，而病情的加重、軀體化功能障礙等因素亦可促進(jìn)患者伴發(fā)焦慮、抑郁等身心疾患。敘事醫(yī)學(xué)是一種循行當(dāng)今“生物-心理-社會(huì)”及重視臨床人文關(guān)懷的診療模式，目前已經(jīng)越來(lái)越多地運(yùn)用于慢性進(jìn)展性疾病的診療中，同樣也為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床診療提供了新思路。一方面，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)學(xué)會(huì)共情，引導(dǎo)患者積極面對(duì)疾病，提高治療依從性，并與患者共同反思診療過(guò)程;另一方面，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)平行病歷的書(shū)寫(xiě)，剖析患者的患病歷程，并主動(dòng)提高醫(yī)患溝通及敘事能力，重視醫(yī)德、醫(yī)術(shù)雙修。敘事醫(yī)學(xué)視角下類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床診療模式不僅使醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疾病活動(dòng)度的同時(shí)，讓患者感受醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，引導(dǎo)患者對(duì)整體病情及預(yù)后有更科學(xué)的認(rèn)知，而且還能提高患者診療主動(dòng)參與性、依從性，進(jìn)而提升患者主觀幸福感、提高整體生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;敘事醫(yī)學(xué);臨床診療;新思路;心身疾病

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵襲性、對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫病，除了造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形，使患者喪失基本勞動(dòng)力外，還可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等全身多系統(tǒng)損害，并誘發(fā)焦慮、抑郁、睡眠障礙等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球大約有1%的人口深受RA影響，約70%的RA患者因關(guān)節(jié)活動(dòng)受限導(dǎo)致生活無(wú)法自理，近20%～30%的RA患者在診斷為RA后的3年內(nèi)無(wú)法勝任以往工作[2]。鑒于RA的巨大危害性，醫(yī)學(xué)界給予RA“5D”疾病這一高度概括的稱(chēng)號(hào)，即痛苦（Discomfort）、殘疾（Disability）、經(jīng)濟(jì)損失（Dollar lost）、藥物中毒（Drug toxicity）、死亡（Death）。因此，除了積極治療以控制病情進(jìn)展外，緩解RA患者心理負(fù)擔(dān)，提高治療依從性、控制疾病進(jìn)展、阻止骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)畸形是降低患者致殘率和提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。目前認(rèn)為，RA是一種心身共患的疾病，不良情緒、不健康的心理狀況在RA患者中非常普遍。將敘事醫(yī)學(xué)與RA臨床診療相結(jié)合，將人文關(guān)懷貫穿于RA臨床診療的全過(guò)程，有助于緩解患者的疾病心理負(fù)擔(dān)，更好地控制病情進(jìn)展，降低致殘率，提高患者生存質(zhì)量。

1 RA的心身疾病屬性

1.1 心身醫(yī)學(xué)的概念 心身醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)80年代引入我國(guó)的新興學(xué)科，以研究心（精神與心理、社會(huì)、倫理等）與身（軀體的結(jié)構(gòu)與生理）之間的緊密關(guān)系在健康水平的保持及相關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中的重要性為特點(diǎn)[3]。心身醫(yī)學(xué)是精神醫(yī)學(xué)的分支之一，強(qiáng)調(diào)疾病發(fā)生、發(fā)展和治療過(guò)程中精神心理因素與軀體因素的相互作用和關(guān)聯(lián)。心身健康是我國(guó)頒布的《“健康中國(guó)2030規(guī)劃”綱要》下現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)“健康”更高層次的追求。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的飛速發(fā)展，心身疾病得到了更多的關(guān)注，心理因素在疾病全過(guò)程的地位得到重視，對(duì)于心身醫(yī)學(xué)的認(rèn)知也在逐漸加深加強(qiáng)，目前心身醫(yī)學(xué)診療模式已廣泛地運(yùn)用于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中。

1.2 不良情緒促進(jìn)RA發(fā)病 目前無(wú)論是西醫(yī)學(xué)還是中醫(yī)學(xué)，都認(rèn)為情志因素參與了RA的發(fā)病。RA患者體內(nèi)存在異常免疫反應(yīng)，以CD4+ T細(xì)胞過(guò)度活化，刺激并誘導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體，同時(shí)釋放大量炎性細(xì)胞因子為特征?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)性情緒可以作為應(yīng)激原通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)改變機(jī)體免疫功能，其中負(fù)性情緒作為應(yīng)激原通過(guò)刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，影響神經(jīng)遞質(zhì)和激素的水平和作用，進(jìn)而使機(jī)體免疫力降低，從而增加個(gè)體對(duì)疾病的易感性[4]。有學(xué)者進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，不良的情志因素通過(guò)刺激交感神經(jīng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，促進(jìn)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)類(lèi)固醇分泌，而這些物質(zhì)可抑制淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，干擾中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞吞噬及消化處理與傳遞抗原信息的功能，并通過(guò)抑制單核巨噬細(xì)胞分泌干擾素、白細(xì)胞介素、前列腺素等生物活性物質(zhì)影響T、B細(xì)胞對(duì)抗原的免疫應(yīng)答能力，降低細(xì)胞及體液免疫功能，使正常抗體生成受阻，異常自身抗體生成增多，最終導(dǎo)致RA等自身免疫病的出現(xiàn)[5]。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，從古至今眾多醫(yī)家都有“七情致痹”之說(shuō)，如《中藏經(jīng)》曰：“氣痹者，愁憂(yōu)思喜怒過(guò)多，則氣結(jié)于上……留于上，則胸腹痹而不能食，注于下則腰腳重而不能行?！笨梢?jiàn)七情失調(diào)可使人體氣機(jī)逆亂，氣血陰陽(yáng)失調(diào)而發(fā)為痹病。此外，還有不少醫(yī)家認(rèn)為，七情可通過(guò)損傷臟腑導(dǎo)致痹病的發(fā)生[6]?！额?lèi)經(jīng)·疾病類(lèi)·情志九氣》云：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)?！北瘧n(yōu)無(wú)度，喜怒無(wú)常，傷及心神，心神無(wú)主，心氣渙散，血非氣不運(yùn)，血液在脈中循行遲緩，流行不暢，日久成瘀，痹阻肢體經(jīng)絡(luò)，不通則痛，發(fā)為痹病。《丹溪心法》云：“憂(yōu)郁傷脾，不思飲食?！比魬n(yōu)思郁結(jié)，所思不遂，脾氣郁滯，清陽(yáng)不升，濁陰不降，脾失健運(yùn)，水谷精微生化乏源，筋骨肌肉失養(yǎng)，日久不榮則痛，進(jìn)而發(fā)為痹病。肝喜條達(dá)而惡抑郁，為全身氣機(jī)樞紐，《醫(yī)碥·郁》云：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣?！庇魬崘琅惹橹具^(guò)極傷肝，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣機(jī)失常，氣結(jié)氣滯，阻滯脈絡(luò)，氣結(jié)則血凝，氣滯則血瘀，痹阻肢體經(jīng)絡(luò)，不通則痛，發(fā)為痹病。

1.3 RA促進(jìn)不良情緒的出現(xiàn) 由于RA病程漫長(zhǎng)，病情反復(fù)，患者身心長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體免疫系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)功能處于嚴(yán)重紊亂狀態(tài)。LWIN等[7]指出，在RA等自身免疫性疾病中，內(nèi)外環(huán)境壓力的挑戰(zhàn)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的刺激，進(jìn)一步觸發(fā)炎癥變化的級(jí)聯(lián)，持續(xù)性的慢性關(guān)節(jié)炎癥導(dǎo)致患者工作能力下降、生活難以自理，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。據(jù)國(guó)外研究報(bào)告，RA患焦慮、抑郁等負(fù)面情緒的患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于健康人，約66%的RA患者伴發(fā)抑郁癥，而處于焦慮癥狀的患者高達(dá)70%[8]。此外，還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，RA患者病情進(jìn)展與不良情緒之間呈現(xiàn)惡性循環(huán)狀態(tài)。一方面，焦慮、抑郁等不良情緒可促進(jìn)患者伴發(fā)疲乏、睡眠障礙、心慌心悸等軀體化癥狀，降低患者的治療依從性，加速病情進(jìn)展;另一方面，由于關(guān)節(jié)殘疾所致的工作能力、社交能力、生活自理能力的下降所帶來(lái)的挫敗感、羞恥感又加劇了RA患者內(nèi)心的焦慮、抑郁程度[9]?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，RA患者生活質(zhì)量高度惡化與軀體、心理及社會(huì)等方面功能障礙呈正相關(guān)，而RA患者不良情緒的嚴(yán)重程度可在傳統(tǒng)臨床治療藥物聯(lián)合心理治療后得以明顯減輕，顯著改善整體病情，增加患者生活幸福感[10]。

由此可見(jiàn)，RA是一種典型的心身疾病，心理因素在RA的誘發(fā)、加劇、控制、緩解中有著重要的地位。這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》在強(qiáng)調(diào)整體觀的基礎(chǔ)上初步形成的心身同治觀念是一致的，強(qiáng)調(diào)精神因素在疾病治療中的作用，如《素問(wèn)·湯液醪醴論篇》言：“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈?！薄鹅`樞·本藏》亦云：“志意和則精神專(zhuān)直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣?！?/p>

2 敘事醫(yī)學(xué)的起源、發(fā)展及運(yùn)用

2.1 敘事醫(yī)學(xué)的起源 敘事醫(yī)學(xué)是由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)內(nèi)科學(xué)麗塔·卡倫于2006年提出，通過(guò)培養(yǎng)臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)、感知、解釋、回應(yīng)疾病的故事及他人困境的敘事能力，提升醫(yī)生對(duì)患者的親和、理解與共情能力及對(duì)自身醫(yī)療行為的反思，是一種由具有敘事能力的醫(yī)者所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)[11]。麗塔·卡倫等認(rèn)為，敘事醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)可解釋為敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的結(jié)合體：一方面，醫(yī)學(xué)需要通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)獲得最好研究證據(jù)，從而確定患者治療方案;另一方面，醫(yī)學(xué)實(shí)踐的最終目標(biāo)還是集中于患者的身心健康[12]。敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷對(duì)患者身心疾病的重要性，彌補(bǔ)了技術(shù)與人性之間的脫軌，它的興起和發(fā)展是人文融入臨床的壯舉，它關(guān)注患病中的人，不但關(guān)注病情進(jìn)展，也關(guān)注患者內(nèi)心痛苦、心理感受和社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力對(duì)疾病和治療的影響。

2.2 敘事醫(yī)學(xué)在我國(guó)的發(fā)展 2011年我國(guó)期刊上出現(xiàn)了3篇中國(guó)學(xué)者的敘事醫(yī)學(xué)原創(chuàng)性成果，即《敘事醫(yī)學(xué)-醫(yī)學(xué)人文新視角》《醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的敘事革命：后現(xiàn)代“生命文化”視角》《美國(guó)敘事醫(yī)學(xué)課程對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)人文精神回歸的啟示》，這3篇文獻(xiàn)闡述了“敘事醫(yī)學(xué)”的概念、原理以及對(duì)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)人文的價(jià)值。因此，2011年也被認(rèn)為是我國(guó)的敘事醫(yī)學(xué)元年。2011年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院召開(kāi)了敘事醫(yī)學(xué)座談會(huì)，南方醫(yī)科大學(xué)則開(kāi)設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)公共選修課，2012年北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科開(kāi)始全員書(shū)寫(xiě)平行病歷。這些事件都標(biāo)志著我國(guó)敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展的開(kāi)端。自2015年起，敘事醫(yī)學(xué)在我國(guó)進(jìn)入飛速發(fā)展期。首先，麗塔·卡倫的敘事醫(yī)學(xué)奠基之作《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》中譯本正式出版發(fā)行。其次，2018年1月學(xué)術(shù)期刊《敘事醫(yī)學(xué)》獲批創(chuàng)刊，同年9月進(jìn)行了創(chuàng)刊號(hào)首發(fā)式，緊接著國(guó)家衛(wèi)生健康委“十三五”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《敘事醫(yī)學(xué)》立項(xiàng)，標(biāo)志著敘事醫(yī)學(xué)和敘事醫(yī)學(xué)教育在國(guó)內(nèi)的發(fā)展進(jìn)入了新的階段[13]。經(jīng)過(guò)10余年的發(fā)展，我國(guó)學(xué)者對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的研究著力點(diǎn)逐漸從理論探討及其人文價(jià)值的挖掘轉(zhuǎn)向?qū)嵺`探究，并且更加重視探討敘事醫(yī)學(xué)的在地化發(fā)展以及探索如何將敘事醫(yī)學(xué)融入臨床實(shí)踐。

2.3 敘事醫(yī)學(xué)的臨床運(yùn)用 隨著敘事醫(yī)學(xué)在臨床中逐漸得到重視，越來(lái)越多的臨床研究證實(shí)了敘事干預(yù)在臨床診療的作用，就診時(shí)“情緒披露”對(duì)身體或精神疾病患者健康狀況具有極大影響，并且對(duì)身體健康的影響要遠(yuǎn)大于對(duì)心理健康的影響。ZHOU等[14]通過(guò)回顧性研究評(píng)估表現(xiàn)性寫(xiě)作干預(yù)對(duì)乳腺癌患者的病情影響，指出敘事干預(yù)對(duì)減輕負(fù)面的軀體癥狀具有顯著作用。CHOCINOV等[15]對(duì)臨終患者實(shí)施了尊嚴(yán)治療干預(yù)，他們要求患者寫(xiě)一本回顧人生經(jīng)歷的自傳，意外發(fā)現(xiàn)患者尊嚴(yán)感得到了顯著改善，抑郁癥狀和痛苦感都有明顯減輕。冷雪[16]對(duì)老年乳腺癌改良根治術(shù)后患者進(jìn)行了全程敘事干預(yù)，證實(shí)敘事醫(yī)學(xué)緩解了患者病恥感，引導(dǎo)患者積極應(yīng)對(duì)疾病，提高了生存質(zhì)量及護(hù)理滿(mǎn)意度。此外，國(guó)外一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)研究評(píng)估了高血壓患者講故事作為改善血壓的干預(yù)措施，意外發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)的干預(yù)手段使一些難控性高血壓患者的血壓得到了有效的改善[17]。

3 敘事醫(yī)學(xué)在RA患者臨床診療中的新思路

敘事醫(yī)學(xué)是由心理學(xué)、文學(xué)與醫(yī)學(xué)交織產(chǎn)生的，被認(rèn)為是重新認(rèn)識(shí)心身、疾苦及生死的新工具，其核心是基于“共情”，醫(yī)務(wù)人員能夠站在患者的角度反思病情，強(qiáng)調(diào)尊重患者的主觀感受，患者能夠有尊嚴(yán)地參與自身診療的全過(guò)程，感受臨床的人文關(guān)懷，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，同時(shí)醫(yī)患雙方在診療過(guò)程中進(jìn)行反思，有利于個(gè)性化治療方案的科學(xué)制定及和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建?，F(xiàn)有大量研究證實(shí)，敘事醫(yī)學(xué)能在診療過(guò)程中加強(qiáng)醫(yī)患雙方人文交流，尊重患者投醫(yī)訴求，緩解疾病心理壓力、提高依從性、減輕不良情緒，最終患者實(shí)現(xiàn)疾病的自我管理，有效控制整體病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量[18]。

3.1 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)學(xué)會(huì)共情，引導(dǎo)患者積極面對(duì)疾病，提高治療依從性 共情是敘事醫(yī)學(xué)的核心之一。醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中換位思考，主動(dòng)站在患者的生活、工作背景思考疾病的全過(guò)程，使醫(yī)生重新審視診療模式，細(xì)心捕捉患者在就醫(yī)敘事時(shí)情感的起伏，加深對(duì)身心同治理念的認(rèn)知，有助于引導(dǎo)患者積極面對(duì)疾病，主動(dòng)尋求幫助，提高治療依從性。RA患者關(guān)節(jié)畸形所致姿態(tài)的改變，以及關(guān)節(jié)殘疾甚至導(dǎo)致基本生活自理能力的喪失，都給患者帶來(lái)了無(wú)助感及羞辱感。國(guó)外研究顯示，在現(xiàn)如今快節(jié)奏高壓力的生活環(huán)境下，醫(yī)患關(guān)系并未達(dá)到理想化，RA患者很難對(duì)醫(yī)務(wù)人員完全信任，不免在就診過(guò)程中隱瞞一些或許對(duì)診療方案的制定具有決定性作用的病情，導(dǎo)致診療未達(dá)到理想預(yù)期效果，降低患者依從性，甚至醫(yī)患關(guān)系緊張[19]。此外，我國(guó)學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，RA患者治療依從性低與高齡、經(jīng)濟(jì)收入低、疾病活動(dòng)度高、對(duì)疾病認(rèn)知度低、顧慮藥物不良反應(yīng)等多因素有關(guān)，建議從健康教育、用藥指導(dǎo)、定期隨訪(fǎng)等多方面入手提高治療依從性[20]。

《靈樞·師傳》曰：“告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開(kāi)之以其所苦?！贬t(yī)務(wù)人員應(yīng)以RA患者為中心，在診療過(guò)程中引導(dǎo)患者主動(dòng)訴說(shuō)自身的困擾，學(xué)會(huì)傾聽(tīng)并尊重患者的訴求，掌握患者基本情況，積極表達(dá)對(duì)患者患病處境的理解及關(guān)懷，鼓勵(lì)患者正視自身疾病、增加治療信心，對(duì)自我整體病情有更明確的了解，對(duì)治療方案?jìng)€(gè)體化使用的風(fēng)險(xiǎn)和益處有切合實(shí)際的期待，從根本上緩解患者對(duì)疾病的恐懼、逃避，舒緩治療心理壓力，增加對(duì)醫(yī)生的信任感，營(yíng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高臨床療效，促進(jìn)患者身心健康恢復(fù)。

3.2 醫(yī)患雙方共同反思診療過(guò)程 敘事醫(yī)學(xué)是由具有敘事能力的臨床工作者所實(shí)踐的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，即醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用自身的敘事能力將所傾聽(tīng)疾病故事重新演繹，能在疾病演繹過(guò)程中挖掘故事與疾病的深層聯(lián)系，并察覺(jué)自身診療行為對(duì)患者身心健康產(chǎn)生的積極作用。傾聽(tīng)為敘事醫(yī)學(xué)的第一步，仔細(xì)傾聽(tīng)患者對(duì)身心狀況的訴說(shuō)不僅是收集病歷資料的關(guān)鍵，更是傳遞人文關(guān)懷讓患者感到被理解、尊重、關(guān)心的重要一步。醫(yī)患雙方共同反思自身診療過(guò)程，一方面提高了醫(yī)生敘事能力，增加診療信心及職業(yè)幸福感;另一方面患者意識(shí)到積極樂(lè)觀面對(duì)病情的重要性。

RA患者人格復(fù)雜多樣化，表現(xiàn)為極易緊張，過(guò)度擔(dān)憂(yōu)，莫名焦慮恐懼，突然情緒低落，拒絕群體活動(dòng)喜獨(dú)處，喜悲易哭，對(duì)他人缺乏信任產(chǎn)生敵意，喪失生活追求，逐漸脫離群居生活等。有學(xué)者認(rèn)為，RA患者反常多樣的情緒特點(diǎn)為缺乏家人、朋友及社會(huì)的理解、關(guān)愛(ài)、陪同的具體表現(xiàn)[21]。由于臨床工作量大，醫(yī)務(wù)人員常常在接診患者時(shí)忽略RA患者獨(dú)特的身心特點(diǎn)，患者沒(méi)能在診療過(guò)程中感受到臨床人文關(guān)懷，常常對(duì)就醫(yī)過(guò)程表示不滿(mǎn)意?！睹献印す珜O丑上》云：“不怨勝己者，反求諸己而已矣?！弊鳛獒t(yī)護(hù)工作者，臨床工作中對(duì)每一疾病的獨(dú)特特征進(jìn)行反思及總結(jié)尤為重要，分析心理因素對(duì)RA患者疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的影響程度，重視人文關(guān)懷對(duì)病情好轉(zhuǎn)的重要性。此外，醫(yī)護(hù)人員也要引導(dǎo)患者對(duì)自身的身心狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，意識(shí)到良好的情緒對(duì)整體病情的積極作用。

3.3 醫(yī)護(hù)人員通過(guò)平行病歷的書(shū)寫(xiě)，剖析患者的患病歷程 敘事醫(yī)學(xué)中病歷是有別于一般病歷的“平行病歷”，具體由兩部分組成。一方面是臨床醫(yī)生通過(guò)視、觸、叩、聽(tīng)及輔助檢查收集的患者現(xiàn)階段真實(shí)的生理、病理狀況而形成的常規(guī)病歷;另一方面則是在仔細(xì)聆聽(tīng)患者的疾病故事后產(chǎn)生同理心引起共鳴后所記載的具有個(gè)人感情色彩傾向的敘事病歷，敘事病歷更體現(xiàn)人文色彩，通過(guò)寫(xiě)小故事的形式描敘了患者身心健康狀況。平行病歷的書(shū)寫(xiě)有助于引起醫(yī)生在就診過(guò)程中對(duì)患者產(chǎn)生同理心，進(jìn)一步了解患者患病經(jīng)歷，以及患者對(duì)自身病情的了解度及治療期望值等，使得治療方案的制定做到真正的因人而異。

目前，對(duì)RA患者進(jìn)行疾病健康教育、加強(qiáng)患者疾病自我管理是RA的一線(xiàn)非藥物治療措施已經(jīng)得到公認(rèn)。隨著當(dāng)代互聯(lián)網(wǎng)科技及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，患者對(duì)自身疾病的關(guān)注度明顯提高，有著想了解疾病相關(guān)知識(shí)的強(qiáng)烈欲望。由于RA患者年齡偏大、病程長(zhǎng)久，加之RA為全身性免疫性疾病，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、概念極其抽象，許多RA患者對(duì)自身病情及用藥利弊了解度不夠高，喪失治療信心及恐懼藥物不良反應(yīng)自行停藥影響依從性及療效[22]。平行病歷有利于醫(yī)生深入了解患者各方面情況，根據(jù)患者自身情況進(jìn)行“話(huà)療”及制定醫(yī)療方案，除了可提高醫(yī)務(wù)人員診療水平外，也有助于RA患者提高對(duì)自身疾病的認(rèn)知、加強(qiáng)對(duì)病情的關(guān)注以及提高自我管理疾病的能力，同時(shí)也能感受到醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷。

3.4 醫(yī)護(hù)人員提高醫(yī)患溝通及敘事能力，重視醫(yī)德、醫(yī)術(shù)雙修 敘事醫(yī)學(xué)高效服務(wù)于臨床診療過(guò)程的前提是醫(yī)務(wù)人員具備一定的醫(yī)患溝通及敘事能力，即醫(yī)生接受敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)后，具備在診療中尊重患者訴求，通過(guò)聆聽(tīng)、細(xì)讀疾病故事，產(chǎn)生共情并反思自身診療行為后與患者建立治療效果的歸屬關(guān)系的能力[23]?！搬t(yī)，仁術(shù)也。仁人君子必篤于情，篤于情則視人猶己，問(wèn)其所苦，不到之處”，語(yǔ)言有時(shí)候具有藥物不具有的治愈疾病的療效，共情使醫(yī)生學(xué)會(huì)換位思考進(jìn)一步理解患者心理的焦慮、恐懼，在診療過(guò)程中傳遞人文關(guān)懷用語(yǔ)言安撫患者負(fù)面情緒，耐心講解堅(jiān)持服藥及隨診對(duì)控制疾病活動(dòng)度，調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)參與治療方案的積極性，共建和諧醫(yī)患關(guān)系，提高臨床療效。

“有時(shí)，去治愈;常常，去幫助;總是，去安慰”，這是特魯多醫(yī)生的銘言。治愈、幫助、安慰，對(duì)于醫(yī)學(xué)和醫(yī)生來(lái)說(shuō)，是沉甸甸的責(zé)任?！爸斡毙枰S富專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐積累，“安慰”是一種人文關(guān)懷的傳遞，是在平等基礎(chǔ)上的情感表達(dá)。在RA的臨床診療中，醫(yī)護(hù)人員具備高超的醫(yī)術(shù)并不代表其臨床診療的高效，敘事醫(yī)學(xué)的臨床運(yùn)用要求醫(yī)護(hù)人員不僅要有仁術(shù)，也要有一顆關(guān)懷患者的仁心，正如《備急千金要方·大醫(yī)精誠(chéng)》云：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。”“仁愛(ài)”是中醫(yī)秉承的美德，只有秉承“仁德”之心，才能感同身受RA患者的疾病痛苦、擔(dān)憂(yōu)，幫助RA患者緩解心理壓力，學(xué)會(huì)積極面對(duì)疾病，實(shí)現(xiàn)疾病自我管理。

4 結(jié) 語(yǔ)

RA是一種典型的心身疾病，消極的情緒與病情進(jìn)展呈正相關(guān)，而病情的加重、軀體化功能障礙等因素亦可促進(jìn)患者伴發(fā)焦慮、抑郁等身心疾病。敘事醫(yī)學(xué)的興起為RA臨床診療提供了新思路，醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注RA患者疾病活動(dòng)度的同時(shí)，更應(yīng)讓RA患者感受醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，引導(dǎo)患者對(duì)整體病情及預(yù)后有更科學(xué)的認(rèn)知，提高患者診療主動(dòng)參與性、依從性，形成醫(yī)患共同診療的理想就醫(yī)模式，從而進(jìn)一步提高臨床療效，提升RA患者主觀幸福感、提高整體生活質(zhì)量。但需要注意的是，我國(guó)目前對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的研究尚處于初始階段，將敘事醫(yī)學(xué)運(yùn)用于RA的診療實(shí)踐研究仍處于初探階段。在今后的工作中，一方面需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)敘事醫(yī)學(xué)概念、原理等方面的認(rèn)識(shí)，另一方面則需要在實(shí)踐中不斷探索敘事醫(yī)學(xué)在RA的臨床診療中更科學(xué)、高效的運(yùn)用模式。

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收稿日期：2022-05-26;修回日期：2022-06-30