趙誠

【摘要】目的：分析大骨瓣和控制性減壓術(shù)+亞低溫治療對于重型顱腦損傷（STBI）的治療效用。方法：選擇2015年11月至2021年11月入院治療的163例STBI患者，按隨機(jī)數(shù)字表分組，A組82例予以大骨瓣和控制性減壓術(shù)+亞低溫治療，B組81例予以大骨瓣單純治療。對比總有效率、顱內(nèi)壓變化、神經(jīng)功能評分、腦代謝指標(biāo)變化、炎性因子水平、并發(fā)癥率。結(jié)果：A組患者的治療總有效率明顯高于B組（P<0.05）。術(shù)前兩組患者顱內(nèi)壓、神經(jīng)功能評分、腦代謝以及炎性因子指標(biāo)均無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后不同時(shí)間，A組患者的顱內(nèi)壓對比于B組下降，神經(jīng)功能評分對比于B組下降，腦代謝指標(biāo)對比于B組升高，炎性因子水平對比于B組下降（P<0.05）。A組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組（P<0.05）。結(jié)論：為STBI患者實(shí)行大骨瓣和控制性減壓術(shù)+亞低溫治療能夠降低顱內(nèi)壓，盡快恢復(fù)患者的神經(jīng)功能以及腦代謝功能，同時(shí)可以加快炎性因子吸收，減少術(shù)后并發(fā)癥，療效.確切。

【關(guān)鍵詞】大骨瓣與控制性減壓術(shù)；亞低溫治療；重型顱腦損傷；顱內(nèi)壓；神經(jīng)功能

【中圖分類號】R651.1+5. R651.1+1.【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A.【文章編號】2096-5249（2022）21-0103-04

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）的病因是交通事故與高空墜落等，病情進(jìn)展比較快，兇險(xiǎn)度高，具有較高的致殘率，且可能導(dǎo)致多種后遺癥[1]。STBI對于神經(jīng)功能的損害性較大，原因是該病患者伴有顱內(nèi)高壓，會嚴(yán)重影響神經(jīng)功能，造成不可逆性神經(jīng)損傷。因此，臨床多通過大骨瓣減壓術(shù)治療該病，以盡快降低顱內(nèi)壓水平，阻滯神經(jīng)損傷。單純化的大骨瓣減壓術(shù)雖能控制疾病風(fēng)險(xiǎn)性，但對于神經(jīng)營養(yǎng)治療不具有明顯療效，且減壓治療的可控性一般，需要聯(lián)合控制性減壓術(shù)與術(shù)后亞低溫治療。鑒于此，本研究選取2015年11月至2021年11月入院治療的163例STBI患者，用于分析大骨瓣和控制性減壓術(shù)+亞低溫治療的總體療效。報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年11月至2021年11月入院治療的163例STBI患者，按隨機(jī)數(shù)字表分組：A組82例，B組81例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：《外科學(xué)》診斷為STBI，經(jīng)頭顱核磁共振成像等影像學(xué)技術(shù)確診；符合手術(shù)指征；臨床資料相對完整；能夠全程配合研究；對研究知情而且同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)病變；伴有多臟器衰竭；伴有急慢性感染；伴有腦腫瘤疾病史；中途退出此次研究。

1.2 方法

A組予以大骨瓣和控制性減壓術(shù)+亞低溫治療：患者入室以后開放其氣道，進(jìn)行氣管插管全麻處理。在顱腦部位合理選擇鉆孔位置，以便植入顱內(nèi)壓傳感器，有效固定傳感器，并測量顱內(nèi)壓數(shù)值。而后血腫較厚部位切開頭皮，剝離骨膜，經(jīng)撐開器進(jìn)行撐開操作，以暴露顱骨，實(shí)施初步減壓治療。用尖刀切開硬膜，緩慢釋放硬膜下或者腦內(nèi)血腫，再予以去顱骨骨瓣治療，切開硬腦膜行減壓操作。最后實(shí)行內(nèi)減壓治療，將失活的腦組織、血腫組織進(jìn)行徹底清除，結(jié)合術(shù)中情況可部分切除腫脹的顳極，以獲取減壓空間。減壓效果較理想后，在術(shù)野區(qū)域進(jìn)行止血處理，于術(shù)腔內(nèi)留置引流管1根，縫合硬腦膜，而后關(guān)顱。術(shù)后行亞低溫治療，物理降溫使用降溫毯+冰帽，靜脈泵注藥物選擇冬眠合劑，即異丙嗪（國藥準(zhǔn)字H20053946，吉林濟(jì)邦藥業(yè)，規(guī)格2 mL∶50 mg）100 mg、氯丙嗪（國藥準(zhǔn)字H20053029，通化華夏藥業(yè)，規(guī)格2 mL∶50 mg）100 mg、0.9%濃度氯化鈉（國藥準(zhǔn)字H20103452，西安萬隆制藥，規(guī)格500 mL）500 mL，持續(xù)治療3～7 d，肛溫保持在33 ℃～35 ℃，顱內(nèi)壓降至正常范圍24 h后，自然復(fù)溫，保證每隔4 h有效復(fù)溫1 ℃，復(fù)溫至36.5 ℃～37 ℃后維持該溫度。

B組予以大骨瓣減壓術(shù)單純治療：切口位置在患側(cè)的額顳頂弧形處，頭皮切開后使皮肌瓣朝同側(cè)的額顳部翻轉(zhuǎn)，將顱骨額顳頂部位的少量顱骨去除，設(shè)定同A組相同的骨窗。將蝶骨嵴視作中心，對額顳頂部位的硬腦膜行弧形切開操作，將同側(cè)硬膜下以及腦內(nèi)的血腫清除，再對額極以及顳極進(jìn)行切除處理，而后行減壓治療，具體操作同A組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）顱內(nèi)壓變化，術(shù)前、術(shù)后1、3、5、7 d，使用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀測定患者的顱內(nèi)壓水平。（2）神經(jīng)功能，術(shù)前術(shù)后（7 d）利用神經(jīng)功能缺損量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）測評，含意識水平、面癱、肢體運(yùn)動等維度，共42分，神經(jīng)受損程度和分?jǐn)?shù)正相關(guān)。（3）腦代謝指標(biāo)，術(shù)前術(shù)后（7 d）抽取患者空腹下靜脈血，經(jīng)血?dú)夥治鰞x測定靜脈血氧飽和度（mixed venous oxygen saturation，SVO2）、腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CCP）以及腦氧攝取率（Cerebral extraction of oxygen，CEO2）等指標(biāo)。（4）炎性因子，術(shù)前術(shù)后（7 d）采集空腹下靜脈血，經(jīng)免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-8（Interleukin-8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白介素-6（IL-6）等指標(biāo)。（5）并發(fā)癥，觀察外傷性癲癇、腦脊液漏、腦切口疝、顱內(nèi)感染、硬膜下積液、急性腦膨出等并發(fā)癥。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

利用格拉斯哥結(jié)局評分（GOS）測評療效，Ⅰ級為死亡；Ⅱ級為植物生存狀態(tài)，睡眠周期與眼部活動正常；Ⅲ級為嚴(yán)重殘疾，生活難以自理；Ⅳ級為輕度殘疾，家屬協(xié)助可獨(dú)立生活；Ⅴ級為良好痊愈，能夠正常生活。優(yōu)效為評分處于Ⅳ～Ⅴ級；有效為評分處于Ⅲ級；無效為評分處于Ⅰ～Ⅱ級[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，分別以（x—±s）、[n（%）]表示；以P<0.05表示為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者的一般資料對比無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2 總有效率比較

A組患者的治療總有效率明顯高于B組（P<0.05），見表2。

2.3 顱內(nèi)壓變化比較

術(shù)前，兩組患者的顱內(nèi)壓對比無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后1/3/5/7 d，A組患者的顱內(nèi)壓明顯低于B組（P<0.05），見表3。

2.4 神經(jīng)功能評分比較

術(shù)前，兩組患者的神經(jīng)功能評分無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后7 d，A組患者的神經(jīng)功能評分明顯低于B組（P<0.05），見表4。

2.5 腦代謝指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者的各項(xiàng)腦代謝指標(biāo)無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后7 d，A組患者的各項(xiàng)腦代謝指標(biāo)明顯高于B組（P<0.05），見表5。

2.6 炎性因子水平比較

術(shù)前兩組患者的炎性因子水平無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后7 d，A組患者的炎性因子水平明顯低于B組（P<0.05），見表6。

2.7 并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組（P<0.05），見表7。

3 討論

STBI的病理特點(diǎn)為腦挫傷致使腦細(xì)胞的耗氧量顯著增加，且破壞血腦屏障功能，誘發(fā)顱內(nèi)壓升高、腦缺血等表現(xiàn)，會嚴(yán)重影響患者的日后生活質(zhì)量[3]。該病患者多伴有腦內(nèi)與硬膜下血腫，且易合并腦挫裂傷，需開展減壓術(shù)治療。大骨瓣減壓術(shù)可以清除顱內(nèi)血腫，將失活腦組織有效清理，且能控制巖竇以及矢狀竇橋的出血情況，預(yù)防顱前窩與顱底出血[4]。該術(shù)式同時(shí)可以修補(bǔ)受損硬腦膜，減少腦脊液漏等并發(fā)癥。但其療效一般，難以有效降低致殘率。相比較而言，大骨瓣與控制性減壓術(shù)可以緩解局域性腦組織損傷，盡快控制顱內(nèi)壓，且能防止腦疝壓迫腦干，降低腦干中線結(jié)構(gòu)壓力，進(jìn)而保護(hù)腦組織功能[5]。該術(shù)式的術(shù)野較廣闊，可有效暴露顱窩與額顳組織，預(yù)防血腫遺漏。術(shù)中將顱內(nèi)壓傳感器植入顱內(nèi)可以動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓水平，使其處于平穩(wěn)值，防止因顱內(nèi)壓不穩(wěn)造成多種并發(fā)癥。在減壓術(shù)的治療同時(shí)可以保護(hù)血管組織，防止缺血再灌注損傷，且能保護(hù)血管運(yùn)動中樞，抑制血管的通透性，從而緩解腦血腫膨脹[6]。術(shù)中分層次剪開硬腦膜可以預(yù)防腦組織移位，因此手術(shù)療效更佳。但在術(shù)前需要把控手術(shù)適應(yīng)癥，評估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，針對性擬定防范措施。同時(shí)需要規(guī)范手術(shù)操作，在硬腦膜減張縫合過程中應(yīng)預(yù)留腦組織恢復(fù)空間，不可過快減壓，以防急性腦膨出。以往研究發(fā)現(xiàn)[7]，單純手術(shù)難以保證術(shù)后顱內(nèi)壓穩(wěn)定，可聯(lián)合物理治療。

亞低溫治療屬于物理療法，可以將體溫降至特定水平，預(yù)防因顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦組織損傷。其對于腦組織的保護(hù)性機(jī)制為：（1）保護(hù)血腦屏障，控制腦水腫，使顱內(nèi)壓有效下降，糾正缺血后低灌注表現(xiàn)，避免因過度灌注導(dǎo)致腦損傷。（2）保護(hù)腦組織結(jié)構(gòu)蛋白，盡快恢復(fù)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)與腦組織功能[8]。（3）減少多巴胺以及興奮性氨基酸的實(shí)際釋放量，避免以上有害因子損害腦細(xì)胞。（4）抑制腦組織耗氧量，預(yù)防腦組織內(nèi)大量堆積乳酸，進(jìn)而延緩能量代謝耗竭[9]。在大骨瓣與控制性減壓術(shù)的前提下予以亞低溫治療可以恢復(fù)腦組織代謝功能，預(yù)防繼發(fā)性腦損害，且能阻斷STBI的病理過程，適用于各個(gè)年齡段人群，具有顯著的腦保護(hù)效應(yīng)。但在治療全程需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測患者的心率和血壓等體征，篩查患者的手術(shù)危險(xiǎn)性，加用針對性和預(yù)見性干預(yù)措施，盡量降低手術(shù)并發(fā)癥幾率，進(jìn)而保證手術(shù)安全性[10]。

結(jié)果顯示：A組患者的治療總有效率明顯高于B組；術(shù)后不同時(shí)間，A組患者的顱內(nèi)壓更低，A組患者的神經(jīng)功能評分更低，A組患者的腦代謝指標(biāo)更高，A組患者的炎性因子水平及并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）。說明大骨瓣與控制性減壓術(shù)+亞低溫治療STBI的效果更佳，可以有效降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)患者的神經(jīng)功能以及腦代謝功能，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，具有更高的手術(shù)安全效益。原因是大骨瓣與控制性減壓術(shù)可以獲得較大的骨窗范圍，使額顳極等部位充分暴露，進(jìn)而快速清除失活腦組織和血腫組織，且能有效降低顱內(nèi)壓，避免顱腦組織長時(shí)間處于壓迫狀態(tài)，進(jìn)而有效歸納腦疝，恢復(fù)腦部血液循環(huán)[11]。該術(shù)式對于腦組織缺氧的改善效果較佳，可以預(yù)防腦循環(huán)障礙，減輕腦水腫癥狀，對于腦代謝指標(biāo)的改善率較高。術(shù)中快速止血可預(yù)防繼發(fā)性腦損傷，進(jìn)而保證治療預(yù)后，減少多種并發(fā)癥。亞低溫治療能使患者體溫全面降低，調(diào)節(jié)血腦屏障的實(shí)際通透性，保證手術(shù)整體療效[12]。此外，亞低溫治療可以減少腦細(xì)胞耗氧量，降低乳酸的分泌效率，阻斷乳酸對于腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞性，具有腦細(xì)胞功能保護(hù)性作用。經(jīng)過系統(tǒng)化的亞低溫治療后，可抑制自由基的實(shí)際生成量，避免鈣離子大量內(nèi)流，進(jìn)而恢復(fù)神經(jīng)元功能，保護(hù)腦部神經(jīng)，最終全面提升治療效果[13]。

綜上，大骨瓣與控制性減壓術(shù)+亞低溫治療可以積極用于STBI疾病治療，不僅能夠解除患者顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，控制疾病并發(fā)癥，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，且能恢復(fù)患者腦功能，使患者獲得良好預(yù)后。

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