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      118例改良同側(cè)胰腎聯(lián)合移植術(shù)手術(shù)管理

      2022-05-30 10:48:04鄧赫黃芹燕江進(jìn)華
      婚育與健康 2022年18期
      關(guān)鍵詞:手術(shù)配合

      鄧赫 黃芹燕 江進(jìn)華

      【摘要】目的:總結(jié)同側(cè)胰腎聯(lián)合移植術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。方法:對118例同側(cè)胰腎聯(lián)合移植手術(shù)進(jìn)行回顧性分析,并總結(jié)護(hù)理配合要點(diǎn)。結(jié)果:所有患者術(shù)程順利,手術(shù)時(shí)間為(6.4±0.9)小時(shí),術(shù)中出血量(153.3±85.3)mL,患者滿意度為93.2%。結(jié)論:專業(yè)的手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)、精細(xì)化的手術(shù)配合、有效的心理護(hù)理干預(yù)是保障手術(shù)成功和患者安全的重要因素。

      【關(guān)鍵詞】同側(cè)胰腎聯(lián)合移植術(shù);手術(shù)配合;供胰腺供腎修整

      Management of modified ipsilateral simultaneous pancreas-kidney transplantation in 118 cases

      DENG He, HUANG Qinyan, JIANG Jinhua

      The Guangzhou Medical University Second Hospital (operating room), Guangzhou, Guangdong 511447, China

      【Abstract】Objective: To summarize the experience of ipsilateral pancreas and kidney transplantation.Methods:118 ipsilateral pancreatic and kidney transplantation were analyzed, and key points of nursing coordination were summarized.Results:All patients had (6.4±0.9)hours, intraoperative bleeding (153.3±85.3)mL, patient satisfaction was 93.2% .Conclusion:Professional surgical nursing team, refined surgical cooperation and effective psychological nursing intervention are the important factors to ensure surgical success and patient safety.

      【Key Words】Ipsilateral pancreatic and kidney transplantation; Surgical cooperation; For pancreas and kidney repair

      我國是全球糖尿病發(fā)病的第一大國,約1/5的糖尿病患者伴有慢性腎臟病。糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一,是導(dǎo)致全球終末期腎臟疾病的主要原因[1]。胰腎聯(lián)合移植是目前多器官聯(lián)合移植中心中已實(shí)施數(shù)量最多,也是最為成熟的一種[2]。我院自2019年1月—2021年6月共成功實(shí)施改良式同側(cè)胰腎聯(lián)合移植術(shù)118例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      本組共選取患者118例,其中男103例,女15例,年齡25~71歲,平均年齡(49.2±10.5)歲,均為糖尿病腎病,符合手術(shù)指征,所有患者均通過我院倫理委員會審查,并報(bào)備上級衛(wèi)生主管部門。

      1.2 方法

      1.2.1 術(shù)前護(hù)理

      1.2.1.1 術(shù)前訪視及評估 術(shù)前巡回護(hù)士了解受體患者病史及術(shù)前檢查情況,向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、圍術(shù)期注意事項(xiàng)、成功案例分享等內(nèi)容,使其建立手術(shù)信心;采用焦慮自評量表(SAS)評估患者術(shù)前心理狀態(tài),給予患者支持與鼓勵等針對性的心理干預(yù),教會患者通過音樂療法、深呼吸操等方法達(dá)到放松身體、釋放負(fù)性情緒、提升睡眠質(zhì)量的目的。采用手術(shù)患者壓瘡評分量表評估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn),制定個(gè)性化的皮膚保護(hù)策略。

      1.2.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備 選擇2個(gè)位置相鄰手術(shù)間分別進(jìn)行移植、器官修整,層流級別分別達(dá)到百級、萬級凈化要求。患者入室前1h將手術(shù)間層流開啟,控制溫度21℃~25℃,相對濕度30%~60%[3],將手術(shù)所需用物推入手術(shù)間進(jìn)行預(yù)凈化。

      1.2.2 術(shù)中護(hù)理

      供胰供腎修整配合。(1)建立無菌修整臺:將修胰車連接手術(shù)床尾,與手術(shù)床銜接形成一長的修整臺,依次擺放及無菌開啟修胰盆、修胰肝儀、修腎儀、一次性物品等,修胰車加鋪無菌防滲保護(hù)套。(2)制冰機(jī)管理:檢查并確保儀器性能完好,槽內(nèi)倒入75%酒精1200mL,套無菌保護(hù)套后放置冰盆,避免保護(hù)套遮蓋制冰機(jī)排氣孔。開機(jī)后往冰盆內(nèi)灌入兩袋0℃~4℃腎保液用于制作冰沙,時(shí)刻關(guān)注制冰效果,適時(shí)翻炒冰沙。(3)由于修胰腺時(shí)間相對較長,供胰供腎修整由兩組醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行。供腎:去除多余周圍組織,血管吻合,懸掛0℃~4℃腎保液進(jìn)行灌注,通過調(diào)節(jié)灌注高度使壓力維持在80~100cmH2O,避免因灌注壓力過高損傷供腎血管內(nèi)膜或因灌注壓力不足導(dǎo)致測漏效果不佳。供胰:胰腺為低血流灌注器官,質(zhì)地脆,易受損,應(yīng)盡可能減少觸摸和壓擠,減少術(shù)后胰腺水腫。(4)供腎供胰修整完畢應(yīng)低溫保存,護(hù)士協(xié)助安全轉(zhuǎn)運(yùn)至受體手術(shù)間并做好交接與記錄,轉(zhuǎn)運(yùn)過程中注意無菌操作,避免污染。

      1.2.3 移植術(shù)巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

      1.2.3.1 患者交接:巡回護(hù)士熱情迎接患者,邀請患者、病房護(hù)士共同核對患者各項(xiàng)信息及術(shù)前準(zhǔn)備情況、身份證原件與復(fù)印件的一致性和真實(shí)性;做好藥物交接等。術(shù)畢,與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起護(hù)送患者到移植術(shù)后監(jiān)護(hù)室,并向病房護(hù)士重點(diǎn)交接患者術(shù)中尿量、入液量、引流管道等情況。

      1.2.3.2 建立靜脈通道:一般選用20號留置針建立兩路及以上外周靜脈輸液通道,優(yōu)先選擇上肢進(jìn)行靜脈穿刺和動脈置管。協(xié)助麻醉師建立深靜脈通道和動脈通道,并做好各通道標(biāo)識。對于有動靜脈內(nèi)瘺肢體側(cè),應(yīng)注意保護(hù)造瘺側(cè)肢體,不可在造瘺側(cè)肢體手臂測量血壓、抽血,避免其他物品壓迫造瘺側(cè)肢體等[4]。

      1.2.3.3 皮膚和眼睛的保護(hù):患者取水平仰臥位,在其骶尾部、足跟等受壓部位涂抹凡士林,避免氣管導(dǎo)管、電極線等直接接觸皮膚導(dǎo)致皮膚損傷。由于全身麻醉可致角膜反射消失,眼內(nèi)液產(chǎn)生減少以及痛覺消失[5],導(dǎo)致出現(xiàn)一些眼部并發(fā)癥,因此在患者進(jìn)入全麻后,為其雙眼覆蓋醫(yī)用幾丁糖眼膜并確保上下眼瞼閉合嚴(yán)密以保護(hù)眼睛。

      1.2.3.4 集束化保溫措施:根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)節(jié)室溫、預(yù)熱手術(shù)床被褥及病號服、非手術(shù)部位遮蓋棉被、頭部使用頭巾保溫、暖風(fēng)機(jī)保溫持續(xù)至患者離開手術(shù)室;預(yù)熱生理鹽水至38℃~42℃用于復(fù)溫,保持吸引通暢,防止沾濕手術(shù)敷料。手術(shù)間播放舒緩的輕音樂、給予言語支持與鼓勵緩解患者焦慮、緊張等負(fù)性情緒,減輕因?yàn)榫褚蛩貙?dǎo)致對冷刺激的閾值。

      1.2.3.5 藥物管理:術(shù)中需使用大量抗生素、抗排斥藥等藥物,護(hù)士應(yīng)熟悉藥物的用途及不良反應(yīng),嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對制度和正確把握給藥時(shí)機(jī),于切皮前30min和手術(shù)3h后使用抗生素;于麻醉誘導(dǎo)后單獨(dú)靜脈通路緩慢滴注免疫抑制劑ATG或美羅華,做好醒目標(biāo)記,嚴(yán)格限制低速;人血白蛋白40g分別在切皮時(shí)、腎血管開放前、吻胰血管時(shí)、胰腺開放前各靜脈滴注10g;供腎動脈吻合至一半時(shí)快速靜脈滴注甲強(qiáng)龍250mg;腎動脈吻合即將完成時(shí)靜脈推注速尿100mg;開始吻合胰腺靜脈時(shí)先靜脈緩慢推注烏司他丁20萬單位,然后單獨(dú)通路持續(xù)微量泵泵入金迪林,由于金迪林會引起血壓一過性升高,使用前應(yīng)告知麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生。移植患者大多處于慢性腎功能衰竭少尿或無尿期,術(shù)中需嚴(yán)格控制補(bǔ)液量。

      1.2.3.6 尿管管理:有研究表明利多卡因乳膏可有效緩解患者全麻術(shù)后尿路相關(guān)膀胱刺激癥[6]。術(shù)前做好操作宣教并取得患者同意,采用利多卡因乳膏潤滑尿管后再留置導(dǎo)尿。在輸尿管吻合前,向膀胱內(nèi)注入無菌生理鹽水約100mL,使膀胱有余液,注意無菌操作,防止逆行感染;在輸尿管支架置入后放膀胱余液,將引流管置入有刻度的量杯中觀察記錄尿量。

      1.2.3.7 保障電刀性能完好,當(dāng)進(jìn)行腎周止血時(shí)應(yīng)確保電凝功率降至26W。

      1.2.4 洗手護(hù)士配合要點(diǎn)

      1.2.4.1 洗手護(hù)士應(yīng)熟悉相關(guān)解剖、配合要點(diǎn)及手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣等,做到熟練配合。

      1.2.4.2 按??茦?biāo)準(zhǔn)化流程擺放整理器械臺,與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、縫針等物品。

      1.2.4.3 嚴(yán)格管理縫針,術(shù)中使用血管縫針較多,操作應(yīng)謹(jǐn)慎規(guī)范,避免發(fā)生針刺傷或縫針遺失。夾持血管縫針時(shí)針稍斜,盡量平鉗口夾持,方便吻合血管,及時(shí)回收并妥善保管使用后的縫針,禁止與其它物品混放。

      1.2.4.4 血管吻合時(shí),用肝素鹽水沖洗吻合口可以預(yù)防吻合口血栓形成和保持吻合口視野清晰。開放腎血管循環(huán)、胰腺血管循環(huán)時(shí),備好電刀、血管縫線,以便醫(yī)生對腎周創(chuàng)面、胰腺周創(chuàng)面進(jìn)行電凝或縫扎止血。

      1.2.4.5 保護(hù)移植物,維持供腎和供胰的低溫?zé)o菌狀態(tài),必要時(shí)往移植物上加冰沙。

      1.2.4.6 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)隔離技術(shù),建立明確隔離區(qū)域,被污染的器械、敷料放在隔離區(qū)域,禁止再使用于正常組織。

      2 結(jié)果

      118例患者均順利完成胰腎聯(lián)合移植術(shù),未出現(xiàn)低體溫、非計(jì)劃拔管、壓瘡等不良事件,手術(shù)時(shí)間為(6.4±0.9)h,術(shù)中出血量(153.3±85.3)mL,術(shù)后3d內(nèi)完成術(shù)后訪視及滿意度調(diào)查,患者滿意度為93.2%(110/118),術(shù)者滿意度為91.5%(108/118)。

      3 討論

      感染是器官移植手術(shù)最常見、最致命的并發(fā)癥,有研究表明胰腎聯(lián)合移植術(shù)后感染發(fā)病率高達(dá)26%[7],術(shù)后感染與手術(shù)室的管理和護(hù)理操作有著密切的聯(lián)系[12]。手術(shù)室建立科主任-護(hù)士長-感控護(hù)士的醫(yī)院感染管理體系,每日質(zhì)控手術(shù)間清潔消毒質(zhì)量,每月對手術(shù)室工作人員開展感控相關(guān)知識培訓(xùn)與考核,每季度對空氣、鹽水冰等進(jìn)行生物監(jiān)測。由工程師負(fù)責(zé)每日晨間檢查層流系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)并實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)控新風(fēng)量、換氣次數(shù)等,確保層流系統(tǒng)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。洗手護(hù)士術(shù)中配合熟練、積極主動,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和手術(shù)隔離技術(shù)。巡回護(hù)士嚴(yán)格控制手術(shù)間人數(shù),手術(shù)全程保持手術(shù)間門處于關(guān)閉狀態(tài)。

      胰腎聯(lián)合移植手術(shù)復(fù)雜、難度大、手術(shù)時(shí)間長、風(fēng)險(xiǎn)高,需要供胰供腎修整及受體移植組密切配合,對于專業(yè)性、團(tuán)隊(duì)合作性要求更高。亞??苹菍I(yè)技術(shù)走向縱深發(fā)展的策略和方向,可使手術(shù)配合更專業(yè),本院手術(shù)室自2019年構(gòu)建了護(hù)士長-組長-組員的??乒芾砟J?,將精細(xì)化管理理念運(yùn)用于手術(shù)管理中,以患者為中心,優(yōu)化手術(shù)配合流程,細(xì)化工作步驟。

      由于器官移植的特殊性和復(fù)雜性,移植病人需要經(jīng)歷一段等待期,期間主要依靠血液凈化療法清除代謝廢物,延長生命,但無法從根本上改善患者的疾病情況,由于飲食受限、社會活動銳減、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素,許多患者會出現(xiàn)疼痛、失眠等生理不適,同時(shí)也會產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[8]。因此,巡回護(hù)士圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理,給予適當(dāng)?shù)尼槍π缘淖o(hù)理干預(yù),可降低負(fù)性情緒對手術(shù)及預(yù)后的不利影響。

      綜上所述,專業(yè)的手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)、嚴(yán)格的手術(shù)室醫(yī)院感染控制管理和精細(xì)化的手術(shù)配合、有效的心理護(hù)理干預(yù)是保障胰腎聯(lián)合移植術(shù)順利和患者安全的重要因素。

      參考文獻(xiàn)

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