徐鋼

【摘要】目的：探討 G 臂下InterTan內(nèi)固定手術(shù)方案對(duì)股骨粗隆間骨折患者的治療效果。方法：選取2019年12月至2020年12月本院收治的股骨粗隆間骨折患者66例，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組33例。對(duì)照組實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)，觀察組采用 G 臂下InterTan內(nèi)固定手術(shù)方案，對(duì)比兩組治療效果。結(jié)果：經(jīng)治療，觀察組髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評(píng)分較高，大粗隆定位針、尾釘時(shí)間較長(zhǎng)，股骨頸定位針、螺旋刀片或結(jié)合加壓釘較短，并發(fā)癥發(fā)生率較低，生活質(zhì)量評(píng)分較高，認(rèn)知功能改善顯著，患者住院時(shí)間較短，住院費(fèi)用較低（P<0.05）。結(jié)論：治療股骨粗隆間骨折時(shí)行 G 臂下InterTan內(nèi)固定手術(shù)方案，可改善患者髖關(guān)節(jié)功能和內(nèi)固定物手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，能夠提高患者生活質(zhì)量，改善認(rèn)知功能，有助于患者的盡早康復(fù)，且能夠節(jié)約一定的治療費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】G 臂;InterTan;內(nèi)固定手術(shù)方案;股骨粗隆間骨折

【中圖分類號(hào)】R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）13-0032-04

股骨粗隆間承載的剪切應(yīng)力較大，且伴有骨質(zhì)疏松的老年患者位置容易產(chǎn)生骨折，非手術(shù)療法需長(zhǎng)時(shí)間臥床，容易產(chǎn)生諸多并發(fā)癥，骨折愈合容易發(fā)生畸形，影響髖關(guān)節(jié)功能。當(dāng)前認(rèn)為股骨粗隆間骨折需選內(nèi)固定手術(shù)，這樣骨折能夠取得復(fù)位與較強(qiáng)內(nèi)固定，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥[1]。若治療不及時(shí)，容易引起不良后果，甚至?xí)劳?。?dāng)前，手術(shù)療法樣式眾多，多為鋼板內(nèi)固定，眾多文獻(xiàn)也注重治療優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)初學(xué)人員來(lái)講，選擇一類髓內(nèi)固定，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，避免手術(shù)切口較大，所獲取的固定效果優(yōu)良。為有效治療疾病，本研究對(duì)選擇的部分患者應(yīng)用 G 臂下InterTan內(nèi)固定手術(shù)方案，并展開(kāi)觀察。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年12月至2020年12月本院收治的66例股骨粗隆間骨折患者，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組33例。對(duì)照組中男19例、女14例，年齡64～96（79.2±6.6）歲，身高（161.2±6.1） cm，體重（60.5±4.5）kg;觀察組中男19例、女14例，年齡65～96（79.1±7.3）歲，身高（161.3±5.9） cm，體重（60.5±4.2）kg。兩組患者一般資料比較無(wú)差異（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均知曉且自愿加入，并簽署同意書(shū);獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有高血壓、心腦疾病后遺癥及病理性骨折患者;凝血功能異常者;無(wú)法忍受手術(shù)者;有認(rèn)知障礙、精神系統(tǒng)疾病患者。

1.2 方法

腰硬聯(lián)合麻醉。對(duì)照組采用人工股骨頭置換術(shù)，選側(cè)臥位，用改良 Moore 入路，漸漸顯露，盡量保留股骨大、小粗隆位置附著的肌肉止點(diǎn)，術(shù)中做好標(biāo)記。股骨大、小粗隆產(chǎn)生骨折，肽絲環(huán)扎固定，在股骨小粗隆上大約1 cm 位置截骨。脫骨折對(duì)股骨距造成干擾，術(shù)中用克氏針對(duì)肽絲進(jìn)行固定和捆綁。常規(guī)對(duì)髓腔進(jìn)行處理，選骨水泥型假體，結(jié)合骨折狀況決定是否應(yīng)用長(zhǎng)柄。術(shù)中對(duì)其血壓進(jìn)行測(cè)定，注意骨水泥毒性反應(yīng)、骨水泥凝固后對(duì)髖關(guān)節(jié)、骨折穩(wěn)定性進(jìn)行檢查，沖洗后重新創(chuàng)建肌肉止點(diǎn)，放置引流管，按層次縫合。

觀察組采用G臂下InterTan內(nèi)固定手術(shù)方案。平臥位固定患者，于患側(cè)臀部下端墊上軟枕，高度5 cm。G臂透視保障骨折復(fù)位優(yōu)良。在患側(cè)股骨大粗隆近端平髂前上棘開(kāi)長(zhǎng)度為4 cm縱向切口，將肌層分離，觸摸到股骨大粗隆起點(diǎn)。定位針定位大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)，正側(cè)位透視部位滿意，即正位片經(jīng)大粗隆頂點(diǎn)，側(cè)位經(jīng)股骨髓腔中間。開(kāi)口并將導(dǎo)針引入，產(chǎn)生摩擦感時(shí)完成透視，保障導(dǎo)針于股骨髓腔，接著擴(kuò)大髓腔。安裝后，調(diào)整主釘部位，向股骨頭位置放置導(dǎo)針，InterTan固定者透視確認(rèn)導(dǎo)針位置，觀察其是否處在股骨頭中間。PFNA-Ⅱ固定好后透視把握導(dǎo)針于正位于股骨頭中間，側(cè)位上位在股骨頭中間。敲打進(jìn)去的螺旋刀片結(jié)合加壓釘，維持良好的頂尖距。術(shù)后，做好對(duì)應(yīng)處理，能夠?qū)ΠY治療，適當(dāng)鍛煉患肢。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后3個(gè)月運(yùn)用 Harris 評(píng)分對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，分值與髖關(guān)節(jié)功能成反比，從疼痛、功能、畸形、運(yùn)動(dòng)范圍幾個(gè)方面評(píng)價(jià)療效，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)為90～100分;良為80～89分;可為70～79分;差為<70分。

（2）觀察比較兩組內(nèi)固定物手術(shù)時(shí)間。

（3）對(duì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。

（4）觀察兩組手術(shù)指標(biāo)。

（5）術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月用簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表（F-36）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，共有8個(gè)維度，各維度均100分，分值高低與生活質(zhì)量是正比關(guān)系。

（6）術(shù)前、術(shù)后用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)估兩組患者認(rèn)知功能，總分30分，分?jǐn)?shù)與患者認(rèn)知功能是正比關(guān)系， MMSE 評(píng)分<27分即會(huì)產(chǎn)認(rèn)知功能障礙。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)通過(guò) SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（ x（—）± s ）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[ n （%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng) P<0.05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者比較，觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組內(nèi)固定物手術(shù)時(shí)間比較

兩組髓內(nèi)釘主釘、髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定釘、總時(shí)間差異不顯著（P>0.05）;觀察組大粗隆定位針、尾釘時(shí)間較長(zhǎng)，股骨頸定位針、螺旋刀片或結(jié)合加壓釘較對(duì)照組短（ P <0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均較優(yōu)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比

術(shù)前，兩組患者生活質(zhì)量并無(wú)顯著差異（P>0.05）;術(shù)后，觀察組生活質(zhì)量明顯好于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表5。

2.6 兩組患者認(rèn)知功能狀況對(duì)比

術(shù)前，兩組患者認(rèn)知功能差異不顯著（P>0.05）;術(shù)后，觀察組患者認(rèn)知功能改善明顯較好（P<0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

股骨粗隆間骨折于臨床比較常見(jiàn)，發(fā)病率較高，容易致殘且并發(fā)癥發(fā)生率較高。有文獻(xiàn)記錄手術(shù)療法老年患者股骨粗隆間骨折內(nèi)固定材料有鎖定鋼板等[2]。當(dāng)下，髓內(nèi)固定術(shù)中出血較少，手術(shù)切口小，且內(nèi)固定穩(wěn)定性良好，是治療骨折金標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)初學(xué)人員來(lái)說(shuō)，選擇的髓內(nèi)固定材料類型與臥位，是否牽引床以及 G 臂或 C 臂透視等均是需要考慮的問(wèn)題。本研究即從這些角度出發(fā)，探索不同體位與透視工具下，兩組患者的治療效果，為初學(xué)者供應(yīng)合適的手術(shù)方案[3]。

人工股骨頭置換術(shù)后容易引起骨頭脫位并發(fā)癥，其主要原因是因患者髖關(guān)節(jié)附近軟組織自身特點(diǎn)，如：軟組織松弛。另外是因?yàn)榛颊咝g(shù)后容易產(chǎn)生意識(shí)障礙，協(xié)調(diào)能力不足，術(shù)后很難遵循防范脫位規(guī)則[4]。后外側(cè)入路需將關(guān)節(jié)囊切斷，脫位率較高，經(jīng)修復(fù)將關(guān)節(jié)囊縫合，會(huì)降低脫位率[5]。因纖維組織構(gòu)成的髖關(guān)節(jié)囊能夠維持頭臼對(duì)位，能夠使髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心運(yùn)動(dòng)力線更為穩(wěn)定，在韌帶的影響下會(huì)限制股骨頭運(yùn)動(dòng)過(guò)度造成的非生理位移。

G 臂下InterTan系統(tǒng)是由 Smith Nephew 研發(fā)第四代股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)，這樣可避免傳統(tǒng)重建釘所誘發(fā)的 Z-效應(yīng)，還可發(fā)揮手術(shù)所需加壓效果，總體而言此系統(tǒng)治療具備以下優(yōu)勢(shì)：（1）4°外翻較可為股骨大粗隆頂端微創(chuàng)入路供應(yīng)便利條件。（2）近端獨(dú)創(chuàng)的雙釘聯(lián)合置入模式可強(qiáng)化穩(wěn)定性、力學(xué)優(yōu)勢(shì)[6]。（3）最近部位對(duì)正常骨質(zhì)和附近軟組織損傷過(guò)小。（4）設(shè)計(jì)遠(yuǎn)端獨(dú)特的發(fā)夾樣，將應(yīng)力的集中效應(yīng)全面降低，遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率相對(duì)低下，術(shù)后產(chǎn)生的疼痛過(guò)小[7]。正是因?yàn)樾柚萌腚p釘，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中失血量較多。

G 臂下InterTan系統(tǒng)治療后會(huì)產(chǎn)生與之相應(yīng)的骨折風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中、術(shù)后3個(gè)月均可能產(chǎn)生。目前研究尚未產(chǎn)生這類患者，主要與樣本量小相關(guān)。內(nèi)固定術(shù)經(jīng)打入螺旋刀片，可減少骨量丟失[8]。由于其緊致的松質(zhì)骨能夠使股骨頸和螺旋刀片把持力過(guò)大，螺旋刀片應(yīng)用的接觸面積過(guò)大，可發(fā)揮良好的抗旋轉(zhuǎn)和防切除作用。手術(shù)遠(yuǎn)端主要主釘主要用長(zhǎng)型凹槽、鎖定上移，可減少遠(yuǎn)端鎖定受到的應(yīng)力，股骨干骨折產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)低下。且螺旋刀片的使用比較簡(jiǎn)單，術(shù)中相鄰組織損傷過(guò)小[9]。

InterTan主釘遠(yuǎn)端經(jīng)分叉設(shè)計(jì)，這樣不僅能夠降低內(nèi)固定物附近骨折和斷釘?shù)漠a(chǎn)生，對(duì)疼痛也有良好的緩解作用[10]。其所存在的不足之處是對(duì)體位擺放方面的要求過(guò)高，良好的體位擺放是手術(shù)成功與時(shí)間影響的重要原因。就是髓內(nèi)固定系統(tǒng)花費(fèi)的費(fèi)用過(guò)高，且對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)方面的要求也較高，需相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)。

較之人工股骨頭置換術(shù)，G 臂下InterTan內(nèi)固定手術(shù)方案對(duì)股骨粗隆間骨折進(jìn)行治療，切口微創(chuàng)，不會(huì)剝離過(guò)多的軟組織，血運(yùn)損壞小，手術(shù)時(shí)間較短，一定程度能夠預(yù)防術(shù)后感染的產(chǎn)生[11-12]。內(nèi)固定后能夠給為骨折的愈合供應(yīng)足夠的穩(wěn)定性，可預(yù)防手術(shù)引起的并發(fā)癥，如：髖關(guān)節(jié)脫位。另外，人工股骨頭置換術(shù)多數(shù)用骨水泥型假體，骨水泥容易產(chǎn)生較大的毒性反應(yīng)，患者術(shù)中容易產(chǎn)生低血壓，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命[13]。股骨粗隆間骨折若合并多種內(nèi)科疾病時(shí)，用骨水泥假體毒性反應(yīng)會(huì)更加明顯，治療安全性較高。

從安裝固定物時(shí)間來(lái)看，本研究觀察組大粗隆定位針、尾釘時(shí)間較長(zhǎng)，股骨頸定位針、螺旋刀片或結(jié)合加壓釘較短。這是因?yàn)楦髯云餍翟O(shè)計(jì)導(dǎo)致，觀察組有加壓針，需更多時(shí)間完成安裝，連接桿和尾針是經(jīng)螺紋固定，放置尾釘時(shí)不易脫落，尾針的安裝若未調(diào)節(jié)好容易脫落，需多次進(jìn)行安裝，會(huì)浪費(fèi)大量時(shí)間。

兩組術(shù)中出血量、術(shù)中切口大小差異不顯著，觀察組 Harris 評(píng)分，生活質(zhì)量評(píng)分較高，認(rèn)知功能改善顯著，住院時(shí)間較短，治療費(fèi)用較低（P<0.05）。本研究認(rèn)為這是切口大小和患者體重指數(shù)存在關(guān)系，與手術(shù)者熟練程度相關(guān)，出血量多少和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、凝血機(jī)制是否正常也相關(guān)。InterTan能夠與拉力釘聯(lián)合，具有較強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)作用，能夠在早期負(fù)重的情況下使骨折與內(nèi)固定橋接更為穩(wěn)定[14]。因?yàn)楣晒谴致￠g骨折的主要目標(biāo)為牢固固定患者的骨折部位使患者的骨折得到良好恢復(fù)，實(shí)際治療期間幫助患者盡快恢復(fù)機(jī)體功能，將其并發(fā)癥發(fā)生率降低[15]。InterTan是一類全新的治療方式，主釘近端可選梯形橫截面，可按4°外翻角供應(yīng)大轉(zhuǎn)子頂端點(diǎn)微創(chuàng)入路，從遠(yuǎn)端取比較獨(dú)特的發(fā)夾分叉槽進(jìn)行設(shè)計(jì)，分散遠(yuǎn)端應(yīng)力，發(fā)揮優(yōu)良效果。InterTan所具備的優(yōu)勢(shì)為有效加壓骨折端線性加壓，加速其愈合。其對(duì)旋轉(zhuǎn)和 Z 字效應(yīng)也能夠起到預(yù)防作用，可避免股骨頭的切割，比較適合骨質(zhì)條件優(yōu)良的患者，若患者骨質(zhì)條件差則不能使用InterTan治療。

綜上所述，初學(xué)者選平臥位沒(méi)有牽引床，G 臂透視下可行InterTan對(duì)老年股骨粗隆間骨折進(jìn)行治療，術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中切口等增加不顯著，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)良，并發(fā)癥較少。

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（收稿日期：2021-10-18）