高穎

【摘要】目的：探討前列腺增生伴包莖術(shù)后感染并發(fā)糖尿病高滲性昏迷的護(hù)理要點(diǎn)。方法：通過(guò)全方面的評(píng)估患者，觀察患者的病情變化，以及結(jié)合患者的檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果：經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理措施后可達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，提高患者的生活質(zhì)量。結(jié)論：做好患者關(guān)于糖尿病日常生活指導(dǎo)，有效控制血糖變化，及包莖相關(guān)衛(wèi)生知識(shí)的宣教，從而降低感染及糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】前列腺增生；包莖；感染；高血糖高滲性昏迷

Nursing care of a case of prostatic hyperplasia with phimosis postoperative infection complicated with hyperglycemia and hyperosmolar coma

GAO Ying

The First Affiliated Hospital of Medical College of Zhejiang University， Hangzhou， Zhejiang 310006， China

【Abstract】Objective： To explore the nursing points of benign prostatic hyperplasia complicated with diabetic hyperosmolar coma after phimosis. Methods： through all-round evaluation of patients， observe the changes of patients condition， and implement corresponding nursing measures in combination with the test results of patients. Results： after systematic nursing measures， the expected goal can be achieved and the quality of life of patients can be improved. Conclusion： we should do a good job in guiding the daily life of diabetes patients， effectively control the change of blood sugar and the propaganda of health knowledge related to phimosis， so as to reduce the incidence of infection and diabetes related complications.

【Key Words】Benign prostatic hyperplasia； Phimosis； Infected； Hyperglycemic hyperosmolar coma

良性前列腺增生（BPH）是老年男性最常見(jiàn)的疾病之一，該疾病會(huì)引起尿路梗阻、腎功能損害等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量[1]。男性疾病中包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖是一種常見(jiàn)病癥[2]，包莖泛指包皮不能上翻至冠狀溝以上，使陰莖頭無(wú)法完全顯露的一種狀態(tài)[3]，若包莖嚴(yán)重，可引起排尿困難甚至尿潴留。若包皮垢積累，未及時(shí)清潔，長(zhǎng)期慢性刺激，可誘發(fā)感染[4]。念珠菌性包皮龜頭炎主要的發(fā)病因素為局部不衛(wèi)生、不透氣和包皮垢刺激，此外糖尿病也可引起[5]。糖尿病高滲性昏迷是糖尿病急性代謝紊亂的一種少見(jiàn)的、嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，又稱(chēng)糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，常見(jiàn)于老年2型糖尿病患者。以高血糖、高血鈉、嚴(yán)重失水、高血漿滲透壓，無(wú)酮癥或輕微酮癥，并伴有不同程度的神經(jīng)精神癥狀為特征[6]。我科于2020年8月7日收治1例前列腺增生病人，行經(jīng)尿道前列腺汽化電切+膀胱部分切除+包皮擴(kuò)張分離+包皮切除術(shù)，術(shù)后血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)提示熱帶念珠菌感染，伴高熱、高血糖高滲性昏迷等情況，轉(zhuǎn)歸良好。現(xiàn)將具體護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，57歲。因“排尿困難10年余，加重1年”，為行進(jìn)一步手術(shù)治療，門(mén)診擬“前列腺增生”收治入院，入院時(shí)患者否認(rèn)糖尿病病史。入院后予保列治5mgQD口服，2020年8月10日患者主訴排尿困難，留置導(dǎo)尿未成功，后自行排尿。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后于2020年8月11日在全麻下行經(jīng)尿道前列腺汽化電切+膀胱部分切除+包皮擴(kuò)張分離+包皮切除術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱伴嗜睡狀態(tài)，最高體溫39.8℃，物理及非甾體類(lèi)抗炎藥降溫?zé)o效。2020年8月17月經(jīng)血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)結(jié)果提示熱帶念珠菌感染，考慮真菌性敗血癥，感染源考慮包皮炎，經(jīng)卡泊芬凈及利奈唑胺、舒普深抗炎治療，及局麻下包皮切除術(shù)去除感染源后，患者體溫好轉(zhuǎn)?；颊吆蟪霈F(xiàn)高血糖高滲狀態(tài)，指尖血糖大于33.3mmol/L，血清鈉持續(xù)高于正常范圍，經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診后，予以胰島素泵調(diào)整血糖。Q6H監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)變化。2020年8月28日患者血鈉正常，血酮體轉(zhuǎn)陰，內(nèi)分泌科會(huì)診意見(jiàn)予以門(mén)冬胰島素三餐前皮下注射，睡前地特胰島素皮下注射控制血糖。2020年9月6日患者病情穩(wěn)定，感染治愈，糖尿病血糖仍有波動(dòng)，予以出院。出院后繼續(xù)門(mén)冬胰島素、特胰島素控制血糖，并于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨診控制血糖。

2 護(hù)理

2.1 高熱的護(hù)理

本病例中，患者術(shù)后持續(xù)性高熱數(shù)天，術(shù)后需監(jiān)測(cè)體溫變化，高熱時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，予以物理及藥物降溫，根據(jù)患者血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)結(jié)果，該例患者血尿培養(yǎng)中均發(fā)現(xiàn)白色念珠菌，應(yīng)減少患者家屬探視。醫(yī)囑予使用卡泊芬凈及利奈唑胺、舒普深治療，同時(shí)增加補(bǔ)液量，以防患者脫水。做好會(huì)陰護(hù)理，保持引流袋低于膀胱平面，以防逆行感染。鼓勵(lì)患者多咳嗽咳痰，宣教有效咳嗽的方法，同時(shí)予以霧化吸入，防治肺部感染的發(fā)生。

2.2 病情觀察

2.2.1 出入量及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)與對(duì)癥護(hù)理：準(zhǔn)確記錄患者24h出入量（如表1所示）。觀察其有無(wú)口干、出汗明顯、少尿、眼窩凹陷等脫水癥狀的發(fā)生，補(bǔ)充足夠的液體。同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)變化，對(duì)于此患者治療中，予Q6H監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)。該例患者曾出現(xiàn)高鈉狀態(tài)（患者血鈉變化如圖1所示），滲透壓升高，也可導(dǎo)致意識(shí)不清的出現(xiàn)。補(bǔ)液溶媒應(yīng)根據(jù)患者情況而定，對(duì)于血鈉增高，有明顯的高滲狀態(tài)時(shí)，應(yīng)首選0.45%氯化鈉溶液，但需警惕因血漿滲透壓降低迅速，從而導(dǎo)致低血容量及休克、腦水腫的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，喂飲白開(kāi)水對(duì)血鈉、高滲性下降有顯著效果，可以避免因低滲透壓溶液誘發(fā)的腦水腫、肺水腫[7]。根據(jù)患者出入量及電解質(zhì)情況進(jìn)行補(bǔ)液，建立兩條靜脈通路，一條用于靜脈補(bǔ)液，一條用于胰島素輸注。該患者靜脈補(bǔ)液溶液以復(fù)方氯化鈉、羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉、5%葡萄糖+胰島素為主。以滅菌注射用水與生理鹽水1：1混合配置，代替0.45%氯化鈉溶液[8]。患者高血鈉糾正后，予以等滲鹽水平衡輸入。

2.2.2 意識(shí)的監(jiān)測(cè)與護(hù)理：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在高血糖高滲綜合征的患者中最為常見(jiàn)。半數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)模糊，10%的患者會(huì)發(fā)生昏迷[9]?；颊咭蚋邿峒案哐歉邼B性昏迷狀態(tài)，需根據(jù)GCS評(píng)估量表[10]，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)及昏迷程度?；颊咴鵁┰?、意識(shí)模糊，GCS評(píng)分<10分，CT頭顱平掃提示左側(cè)額葉大腦鐮旁可疑低密度灶?；坠?jié)區(qū)鈣化。腦動(dòng)脈硬化。 5d后意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，GCS評(píng)分>13分，對(duì)答切題，定向力正常?；颊咭庾R(shí)模糊時(shí)需加強(qiáng)巡視，臥床時(shí)予床欄保護(hù)。防止非計(jì)劃性拔管，導(dǎo)尿管需妥善固定，向患者及家屬宣教導(dǎo)管的重要性及導(dǎo)管滑脫時(shí)的應(yīng)急措施。

2.2.3 血糖的監(jiān)測(cè)與護(hù)理：每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的變化。醫(yī)囑予NS50mL+中性胰島素50單位微泵注射，起始速度為5U/h，根據(jù)患者的血糖進(jìn)行調(diào)節(jié)，使血糖平穩(wěn)下降。予以動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀濡?羥基丁酸測(cè)定。當(dāng)患者血鈉高于145 mmol/L，即使血糖尚未下降至13.9 mmol/L以下，也可將補(bǔ)液種類(lèi)改為5%葡萄糖水加胰島素（按1～1.5 g葡萄糖加入1 U胰島素），當(dāng)血糖下降至30 mmol/L時(shí)，胰島素比例即可減?。ò?～4 g葡萄糖加入1 U胰島素）以防止胰島素蓄積效應(yīng)導(dǎo)致低血糖[11]。根據(jù)相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)節(jié)胰島素用量，該例患者存在高滲性昏迷，需密切監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖維持在11.1mmol/L安全范圍[7]，根據(jù)醫(yī)囑停用胰島素微泵注射。此后仍繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者空腹、三餐后及睡前血糖，根據(jù)內(nèi)分泌科會(huì)診意見(jiàn)，予以胰島素注射。

2.3 前列腺電切術(shù)后常規(guī)護(hù)理及切口的護(hù)理

該例患者切口位于龜頭處，且有滲出，因此需觀察龜頭處有無(wú)水腫、血供是否正常，尿道口有無(wú)溢血溢尿，保持傷口敷料干燥，污染時(shí)及時(shí)更換。觀察尿道口有無(wú)疼痛、發(fā)紅或膿性分泌物出現(xiàn)。因前列腺電切術(shù)后患者常規(guī)需膀胱持續(xù)沖洗，該例患者合并有嗜睡狀態(tài)，因此需加強(qiáng)巡視，確保導(dǎo)尿管妥善固定、膀胱持續(xù)沖洗的引流通暢，觀察并記錄24h尿量，尿液的顏色及性狀，患者有無(wú)腹部脹痛、膀胱收縮痛等不適主訴。

2.4 安全護(hù)理

2.4.1 皮膚護(hù)理：因患者臥床時(shí)間久且意識(shí)模糊，可使用氣墊床及減壓泡沫敷貼，每班檢查患者皮膚情況，有無(wú)發(fā)紅、破潰，勤翻身，保持床位及病服的平整。

2.4.2 靜脈血栓栓塞的預(yù)防與護(hù)理：高血糖高滲綜合征患者因脫水，血容量會(huì)有明顯降低下降，并且高鈉血癥和抗利尿激素濃度升高均可加速血栓的形成[9]。 患者臥床期間可指導(dǎo)家屬穿戴抗血栓壓力帶的方法，每班測(cè)量患者腿圍，病情允許時(shí)早期活動(dòng)。鼓勵(lì)患者多飲水，同時(shí)靜脈補(bǔ)液，已補(bǔ)充足夠的液體。血栓形成后需告知患者及家屬禁忌下肢按摩，床上活動(dòng)時(shí)避免幅度過(guò)大。監(jiān)測(cè)患者D-二聚體變化、雙下肢肌力及B超檢查，患者有血栓形成后予以使用依諾肝素鈉等藥物進(jìn)行治療。

3 討論

前列腺增生以尿頻、尿急、排尿困難為主要癥狀，如不及時(shí)治療，會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。包莖患者常有大量包皮垢堆積，由于包皮過(guò)長(zhǎng)，為念珠菌生長(zhǎng)繁殖提供了有利條件，本病例中，患者由于前列腺增生所引起的尿頻尿急癥狀，反復(fù)刺激包皮，包皮炎癥反復(fù)發(fā)熱，為包皮下念珠菌生長(zhǎng)提供便利，一旦引發(fā)相關(guān)血流感染，常危及生命。對(duì)包莖正確的認(rèn)識(shí)和及時(shí)的處理治療，同時(shí)保持清潔的衛(wèi)生習(xí)慣，能有效避免類(lèi)似不必要的危險(xiǎn)發(fā)生。本病例中，患者術(shù)后合并有高血糖高滲性昏迷，患者日常生活中并未及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病，因此患者日常生活指導(dǎo)也尤為重要。需向患者宣教糖尿病相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血糖，教會(huì)患者胰島素注射的方法，定期隨訪，以防高血糖、低血糖的發(fā)生。

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