許艷紅

【摘要】? 目的? 分析自制水囊聯(lián)合米非司酮對瘢痕子宮中期妊娠的引產(chǎn)效果及安全性。方法? 選取2017年3月- 2021年9月于醫(yī)院就診的78例瘢痕子宮中期妊娠患者為研究對象，根據(jù)組間年齡、孕周等基本資料均衡可比的原則分為對照組與觀察組，每組39例。對照組給予口服米非司酮片聯(lián)合乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引產(chǎn)，觀察組采用口服米非司酮片聯(lián)合自制水囊引產(chǎn)，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果? 觀察組完全引產(chǎn)率為43.59%，高于對照組的5.13%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的產(chǎn)后出血量、用藥后至胎兒完全排出時間、引產(chǎn)后刮宮次數(shù)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的引產(chǎn)成功率及不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但兩組的子宮損毀程度不同。結(jié)論? 自制水囊聯(lián)合米非司酮對瘢痕子宮中期妊娠的引產(chǎn)效果較好，患者產(chǎn)后出血少，用藥至完全引產(chǎn)時間短，引產(chǎn)后刮宮次數(shù)少，且不良反應(yīng)中子宮損毀程度低。

【關(guān)鍵詞】? 自制水囊;乳酸依沙吖啶;瘢痕子宮;中期妊娠;引產(chǎn)

中圖分類號? R719.3? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）23--03

瘢痕子宮指既往子宮有創(chuàng)手術(shù)后在子宮的切口處留下的瘢痕，包括子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、子宮體剖宮產(chǎn)術(shù)及子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。本研究所選瘢痕子宮患者均為既往行1次或2次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)患者。近年來隨著人們理念的變化，剖宮產(chǎn)患者數(shù)量不斷增加，瘢痕子宮再次妊娠率增加，同樣因各種原因需行中期妊娠引產(chǎn)的瘢痕子宮患者亦增加。瘢痕子宮中期引產(chǎn)增加子宮破裂概率，是孕中晚期子宮破裂最常見的原因之一。子宮破裂是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，可導(dǎo)致產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血、失血性休克、感染等，嚴(yán)重者甚至危及患者生命安全，造成患者死亡[1-3]。據(jù)統(tǒng)計，中期妊娠引產(chǎn)所導(dǎo)致的子宮破裂，占所有妊娠期引產(chǎn)總數(shù)的20%[4-5]。孕中期孕婦的子宮頸未成熟，且既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史，子宮下段肌纖維存在薄弱處，引產(chǎn)前需積極促宮頸成熟，提高引產(chǎn)成功率，減少子宮破裂風(fēng)險。通過羊膜腔內(nèi)注射給藥，乳酸依沙吖啶注射液（利凡諾）能引起子宮蛻膜組織壞死，從而分泌內(nèi)源性前列腺素，引起子宮收縮。其次，對于子宮肌肉，利凡諾也有直接的興奮作用。米非司酮有強烈的抗孕酮活性，主要作用于子宮內(nèi)膜，使蛻膜組織發(fā)生變性壞死、絨毛繼發(fā)受損、剝離;同時還可以促使內(nèi)源性前列腺素釋放，進(jìn)一步促進(jìn)子宮收縮;還可以作用于子宮頸，使子宮頸軟化、擴張。自制水囊引產(chǎn)是將自制水囊通過子宮頸口放置于宮壁和胎膜之間，增加宮腔內(nèi)壓的同時，機械性刺激宮頸管，誘發(fā)、引起子宮收縮，促使胎兒排出。目前國內(nèi)中期引產(chǎn)方式各異，促宮頸成熟方式繁多，本研究觀察自制水囊酮聯(lián)合米非司酮對瘢痕子宮中期妊娠的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2017年3月- 2021年9月于醫(yī)院就診的78例瘢痕子宮中期妊娠患者為研究對象，根據(jù)組間年齡、孕周等基本資料均衡可比的原則分為對照組與觀察組，每組39例。孕中期瘢痕子宮引產(chǎn)指征：①胎死宮內(nèi);②孕中期產(chǎn)前篩查存在胎兒畸形、胎兒染色體異常等不易繼續(xù)妊娠的患者;③孕早期有藥物及放射線、化學(xué)藥品等接觸史，患者及家屬要求終止妊娠者;④計劃外妊娠，堅決要求終止妊娠的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周14～28周，單胎妊娠;②既往有1次或2次子宮下段剖宮產(chǎn)史;③患者自愿要求終止妊娠，且有完整的引產(chǎn)資料;④因胎兒或母體因素需要引產(chǎn)終止妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎盤低置;②生殖道急性炎癥及畸形;③凝血功能及中度以上貧血;④重度精神障礙， 不能配合治療患者;⑤心功能異?；颊?⑥利凡諾爾及米非司酮過敏及其他終止妊娠禁忌證的患者。觀察組年齡22～39歲，平均年齡30.59±4.02歲;孕周17～28周，平均23.51±3.43周。對照組年齡20～38歲，平均年齡29.69±4.77歲;孕周17～28周，平均22.38±4.57周。兩組患者的年齡、孕周等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本項研究中，患者及家屬均簽署知情同意書，且通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2? 治療方法

所有患者入院后均行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、尿常規(guī)及心電圖等常規(guī)檢驗、檢查，行產(chǎn)科超聲等檢查，確定子宮瘢痕處的肌層厚度均>2mm、肌層及漿膜層連續(xù)、無子宮瘢痕憩室;胎盤位置正常，無低置胎盤及胎盤植入。兩組均完善各項檢查，排除引產(chǎn)禁忌證后于入院當(dāng)天19∶00口服米非司酮片（廠家：北京紫竹藥業(yè)有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010633）50mg，次日7∶00及19∶00分別再次口服米非司酮片50mg，共150mg。

1.2.1? 對照組? 于次日9∶00彩色超聲引導(dǎo)下行利凡諾爾羊膜腔穿刺引產(chǎn)術(shù)，具體方法：患者取仰臥位于檢查床上，B超定位穿刺點，常規(guī)消毒，于定位點處穿刺進(jìn)入羊膜腔，5ml注射器抽出羊水，證明穿刺準(zhǔn)確進(jìn)入羊膜腔后，羊膜腔內(nèi)注入注射乳酸依沙吖啶注射液（廠家：廣西河豐藥業(yè)有限責(zé)任公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H5020606）100mg。

1.2.2? 觀察組? 于次日9∶00放置自制水囊，具體方法：

（1）水囊制作方法：用雙層避孕套套住紅橡膠導(dǎo)尿管開口端，螺旋狀從頂端逐步擠凈其內(nèi)空氣，用7號絲線于避孕套末端結(jié)扎，另于導(dǎo)尿管末端固定一根7號絲線。水囊提前制作好后行高壓滅菌。

（2）放置方法：患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，放置窺陰器，充分暴露宮頸。聚維酮碘消毒陰道及宮頸2次。用宮頸鉗鉗夾子宮頸前唇，輕輕向下牽引。卵圓鉗夾持自制水囊，沿子宮頸將水囊?guī)П茉刑撞糠志従彿湃雽m腔內(nèi)。放置過程中避開胎盤位置，并確保將整個自制水囊全部放進(jìn)子宮內(nèi)（放到絲線接扎處）。從導(dǎo)管端注入無菌生理鹽水，根據(jù)個體情況注水300～500ml，最多不超過500ml。結(jié)扎導(dǎo)管端，再次消毒陰道，用無菌紗布包裹導(dǎo)管末端并將其置于陰道內(nèi)。孕婦放置水囊后不需要專人看護，可自行活動。水囊放置后若宮縮開始，且宮口開大，水囊多可自然脫落，孕婦進(jìn)入產(chǎn)程。若放置水囊24h后仍臨產(chǎn)，消毒后取出水囊，然后使用2.5U縮宮素+500ml生理鹽水靜滴引產(chǎn)。8滴/min開始，每30min調(diào)速1次，直到出現(xiàn)有效宮縮（每次持續(xù)40s以上，間隔4～5min且宮縮壓達(dá)到100mmHg左右）。密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，適時行人工破膜。使用藥物48h內(nèi)未發(fā)動宮縮則為引產(chǎn)失敗，需要換用米索前列醇片引產(chǎn)。米索前列醇片25μg（廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20084598）放置于陰道后穹窿處，根據(jù)宮縮調(diào)整用藥，無宮縮則每6h追加1次，直至分娩發(fā)動。

1.3? 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

分別比較觀察組與觀察組的引產(chǎn)結(jié)局（部分引產(chǎn)、完全引產(chǎn)、引產(chǎn)失?。?、引產(chǎn)成功率、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后胎盤胎膜殘留行刮宮術(shù)次數(shù)，使用藥物至完全排出胎兒時間、發(fā)生的引產(chǎn)不良反應(yīng)。完全引產(chǎn)：經(jīng)羊膜腔注入利凡諾或放置水囊72h內(nèi)，胎兒及胎盤均全部娩出。部分引產(chǎn)：經(jīng)羊膜腔注入利凡諾或放置水囊72h內(nèi)，胎兒排出，但胎盤、胎膜部分殘留，需行產(chǎn)后刮宮術(shù);引產(chǎn)失?。航?jīng)羊膜腔注入利凡諾或放置水囊72h后，胎兒及其附屬物均未排出，行其他方式終止妊娠術(shù)且清宮處理[6]。引產(chǎn)成功率=（完全引產(chǎn)例數(shù)+部分引產(chǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%[7]。引產(chǎn)后不良反應(yīng)包括：軟產(chǎn)道裂傷;先兆子宮破裂、子宮破裂及其他原因中轉(zhuǎn)剖腹探查等的發(fā)生情況。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料率比較采用χ2檢驗，計量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者引產(chǎn)結(jié)果比較

觀察組完全引產(chǎn)率為43.59%，對照組完全引產(chǎn)率為5.13%，觀察組完全引產(chǎn)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的引產(chǎn)成功率均為97.43%，兩組引產(chǎn)成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2? 兩組患者引產(chǎn)指標(biāo)比較

兩組患者的產(chǎn)后出血量、用藥至胎兒排出時間、產(chǎn)后刮宮次數(shù)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但兩組的子宮損毀程度不同，見表3。

3? 討論

瘢痕子宮指既往子宮有創(chuàng)手術(shù)后在子宮的切口處留下的瘢痕，其中以子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)最為多見。我國2015年全面放開二孩政策，致使經(jīng)產(chǎn)婦、高齡產(chǎn)婦比例明顯提高，加之我國剖宮產(chǎn)率居高不下，致使我國瘢痕子宮再次妊娠人數(shù)明顯增加。近幾年，我國孕中期產(chǎn)前篩查普及率及篩出率均明顯提升，胎兒畸形及染色體異常篩出率明顯提高，結(jié)合優(yōu)生優(yōu)育原則，瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)率也隨之升高。

引產(chǎn)成功與否取決于子宮頸成熟程度，臨床多用Bishop評分來表示宮頸成熟度。妊娠中期，子宮頸成熟度差，大多孕婦子宮頸Bishop評分<4分。孕中期孕婦體內(nèi)孕激素水平高，縮宮素受體敏感性差、子宮肌纖維對縮宮素不敏感，致使孕中期引產(chǎn)不易成功。瘢痕子宮孕婦子宮下段切口處肌纖維彈性差，引產(chǎn)時極易受宮腔壓力的影響而導(dǎo)致子宮破裂。瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)，如何選擇最佳方案促宮頸成熟，是提高引產(chǎn)成功、避免子宮破裂的關(guān)鍵。臨床促宮頸成熟通常分為藥物性和機械性兩種方法。①促宮頸成熟的藥物包括：米索前列醇、地諾前列酮、米非司酮、卡前列甲酯;孕中期引產(chǎn)最常用的為米非司酮、米索前列醇。②機械性促宮頸成熟的方法：子宮頸擴張球囊、水囊、滲透性擴張棒[8]。自制水囊通過機械性刺激作用，擴張子宮頸。子宮頸擴張的同時，可反射性引起內(nèi)源性前列腺素分泌，誘發(fā)宮縮。自制水囊引產(chǎn)無其他藥物使用，尤其適用于有肝腎功能損害、不能使用其他藥物引產(chǎn)的孕婦，引產(chǎn)效果確切。乳酸依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，臨床引產(chǎn)效果肯定，廣泛應(yīng)用于孕中期引產(chǎn)。乳酸依沙吖啶雖使用方便，但在羊膜腔內(nèi)注射方式下給藥，患者子宮收縮的強度可能會相對較大，且孕中期子宮頸不成熟，在宮頸成熟條件差情況下使用，容易導(dǎo)致宮縮乏力，引起產(chǎn)程時間延長，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險。更甚至可導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮破裂，嚴(yán)重時可危及產(chǎn)婦生命安全。相比足月妊娠引產(chǎn)，中孕引產(chǎn)因不需要顧及胎兒，產(chǎn)程觀察重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及足月妊娠，且產(chǎn)程中無胎心監(jiān)護，缺乏預(yù)測子宮破裂的手段，故中期妊娠引產(chǎn)一旦發(fā)生子宮破裂，其產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染及子宮損毀程度往往較足月妊娠更為嚴(yán)重[9]。

本研究中，觀察組完全引產(chǎn)率為43.59%，高于對照組的5.13%。觀察組的產(chǎn)后出血量、用藥至胎兒娩出時間、引產(chǎn)后刮宮次數(shù)均優(yōu)于對照組。兩組的引產(chǎn)成功率及不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組之間不良反應(yīng)雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組系因轉(zhuǎn)為橫位行剖宮產(chǎn)，未發(fā)生子宮破裂，對照組系子宮破裂行剖腹探查術(shù)，兩組患者子宮損毀程度不同，患者預(yù)后不同。故對于瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)，應(yīng)對前次手術(shù)情況做詳細(xì)的了解，注意子宮破裂風(fēng)險的評估，制定個體化的引產(chǎn)方案，同時加強引產(chǎn)過程中的監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，及時手術(shù)，降低子宮破裂及產(chǎn)后出血風(fēng)險。

綜上所述，自制水囊聯(lián)合米非司酮對瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)效果好，患者的產(chǎn)后出血量較少，用藥至胎兒娩出時間短，產(chǎn)后胎盤殘留行刮宮術(shù)次數(shù)明顯減少，子宮損毀程度低，尤其適合肝腎功能異常，需盡快終止妊娠者使用。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2021-12-17收稿]

作者單位：743100 甘肅省定西市人民醫(yī)院