醫(yī)療保險端項目日常自查審核中的問題及對策

童志雯

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險;自查審核;問題;對策

【中圖分類號】F840.684 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）03--01

醫(yī)療保險為普通勞動者提供了基本的醫(yī)療保障，近年來參保范圍在不斷擴大，參保人員的數(shù)量也在持續(xù)增加，醫(yī)?？绲貐^(qū)結(jié)算不斷擴大，醫(yī)療項目不斷新增。為醫(yī)療收費錄入者工作帶來了一定難度，尤其是一些以“日”為計算單位或已包括在內(nèi)函的項目又單獨收費等。易產(chǎn)生錯收、漏收或多收的情況，為了找到問題的根本原因，本文結(jié)合了2018年度醫(yī)保大型核查和自查收費情況，對各病區(qū)普遍存在的一些問題進行分析，促進收費錄入準確性進一步提升。

1.醫(yī)療保險醫(yī)院端日常自查審核中的收費問題分析

1.1重復(fù)收費：常見于收取氣管切開護理的同時又收取吸痰護理費;收取動靜脈置管護理的同時又收取了換藥的費用;收取了重癥監(jiān)護（>12h）的情況下又收取了按日計價的護理費;收取了特殊疾病護理的同時又收取了級別護理;轉(zhuǎn)科病人在不同的科室同時收取了氣管插管術(shù);按日收取的項目同一天內(nèi)有2日的收費（小搶救、靜脈留置針護理、注食注藥十二指腸灌注等）。

1.2超限定頻次：收費總數(shù)超過住院總天數(shù)：常見集中在級別護理、留置針護理、使用防褥瘡氣墊（床）、使用醫(yī)用空氣隔離裝置加收、住院診查費、氣管切開護理等收費項目。

1.3少收或漏收費情況：常見于出院時多退級別護理或轉(zhuǎn)科時轉(zhuǎn)入科室漏收首次;由于手術(shù)方式選擇不當，造成了多個手術(shù)同時收費的情況。

1.4其他違規(guī)收費：傷口換藥沒有按創(chuàng)面范圍來收費;收取靜脈留置針護理的同時又收取了沖、封管用的生理鹽水和注射器費用。2018年度的醫(yī)保大型核查和自查的詳情見表1。

2.醫(yī)療保險醫(yī)院端日常自查審核對策分析

2.1做好培訓和宣傳工作

監(jiān)管物價收費部門應(yīng)加強監(jiān)督和宣傳工作，確保相關(guān)政策及診療項目的有效落實，讓政策的功能得到發(fā)揮，新的診療項目順利開展，有利于解決臨床科室遇到的問題，也為患者提供更好的服務(wù)。同時監(jiān)管物價收費部門在有新增醫(yī)療項目時，除了在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示外，還應(yīng)電話通知各臨床科室負責人，以便他們及時學習相關(guān)信息，確保新政策及新增醫(yī)療項目及時準確地開展或執(zhí)行。必要時舉辦各種培訓活動，提升醫(yī)務(wù)人員對新增醫(yī)療項目的認知程度，能夠熟練掌握醫(yī)保政策的各種規(guī)定及收費準則。

2.2加強醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)保工作的順利進行需要全院科室之間的相互配合，無論是臨床科室還是輔助科室，主治醫(yī)生還是護理人員都要嚴格遵守醫(yī)保政策制度，在此前提下開展醫(yī)保工作，將醫(yī)保政策落到實處，將責任具體到個人，嚴格把關(guān)。根據(jù)張亞濤[1]對醫(yī)保審核工作在醫(yī)療保險管理工作中的作用分析表明，只有加強醫(yī)療管理工作，才能確保平時的醫(yī)療決策不會與醫(yī)保政策相背離，從而使患者出院結(jié)算過程中出現(xiàn)問題的概率降低，提高結(jié)算工作效率質(zhì)量。提高滿意度。

2.3定期匯報工作

當前，我國醫(yī)療服務(wù)市場化在不斷發(fā)展，醫(yī)保改革工作也在不斷深入，監(jiān)管物價收費部門應(yīng)對在日常審核抽查中容易出現(xiàn)錯收、漏收、多收的項目進行收集，并及時匯報給上級主管領(lǐng)導(dǎo)，在領(lǐng)導(dǎo)的支持和指導(dǎo)下，確保臨床科室存在的不足和遇到的困難可以得到解決，盡量平衡患者、醫(yī)護人員和醫(yī)保中心三方的利益。

2.4加強對易用出現(xiàn)錯誤收費項目的管理

針對易產(chǎn)生錯收、漏收、多收的項目，指導(dǎo)臨床科室如級別護理、留置針護理、使用防褥瘡氣墊（床）、氣管切開護理等首次均錄入“1”，以“日”為計量單位收費的項目等，病人辦理出院當天或轉(zhuǎn)科實行退費，達成一個共識。同時我們在電腦界面設(shè)置病人辦理出院時彈出一個信息提示：辦理出院或轉(zhuǎn)科時，請務(wù)必查對好費用，按日收取的各種護理費（級別護理氣管插管護理氣管切開護理靜脈留置針護理使用防褥瘡氣墊床等）出院或轉(zhuǎn)出當日不計算收費，提醒操作者確認上述收費是否正確，下一步才能把病人置于出院狀態(tài)，把好醫(yī)療收費最后一關(guān)，讓四個滿意得到落實。

2.5制定并落實激勵機制

制定相應(yīng)的激勵機制，并進行有效落實。定期抽查各科室收費錄入情況，及時發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，以結(jié)算審核工作中存在的問題數(shù)量及涉及的金額列表分析并及時反饋相關(guān)科室，及時收集有問題科室的反饋。根據(jù)各科室的原因分析，不斷總結(jié)出錯原因，制定相關(guān)措施，減少出錯機率。同時將其與績效考核掛鉤進行獎懲。

2.6加強對外溝通和交流

應(yīng)加強醫(yī)院和醫(yī)保辦等經(jīng)辦機構(gòu)的交流和溝通，積極發(fā)現(xiàn)在結(jié)算工作中存在的問題和不足，在各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督下展開工作，不斷提高自身的工作質(zhì)量[2]。同時也要注意與各醫(yī)院物價收費監(jiān)管部門加強交流，及時了解相關(guān)資信。在與外界的交流和溝通中，對醫(yī)保管理政策和信息進行了解和掌握，保證醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)院和患者三方都能得到利益。

3.結(jié)果

通過以上的措施，有效的提高錄入收費的準確性。詳情見表2。

綜上所述，通過對醫(yī)療保險醫(yī)院端日常自查審核工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療收費錄入工作中存在著許多不足及收費項目的誤讀。醫(yī)療保險是一項惠民政策，可以減輕患者的經(jīng)濟負擔，醫(yī)院應(yīng)針對當前醫(yī)療收費項目錄入工作中存在的不足進行改進，降低結(jié)算過程中出現(xiàn)差錯的概率，提升結(jié)算工作的效率。保證四個滿意落實到位。

參考文獻：

[1]張亞濤.淺談醫(yī)療保險管理工作中醫(yī)保審核的作用[J].知識經(jīng)濟，2020，527（7）：45+49.

[2]邱旭.醫(yī)院醫(yī)保信息化管理的現(xiàn)狀分析及對策研究[J].科技創(chuàng)新導(dǎo)報，2020，17（5）：167-168.