王逸樂 陳先進(jìn) 錢利海

[摘要] 目的 探討超聲及MRI在中老年肩袖部分撕裂診斷中的優(yōu)劣，結(jié)合臨床結(jié)果對比其診斷價(jià)值。方法? 選取2020年1月至2021年6月安徽省蕪湖市中醫(yī)院住院治療的中老年部分肩袖撕裂患者33例納入研究。以肩關(guān)節(jié)鏡的診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。所有患者術(shù)前行肩部超聲和肩部MRI檢查。比較超聲與MRI對肩袖部分撕裂的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。結(jié)果? 金標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)陽性患者26例，陰性患者7例。超聲發(fā)現(xiàn)陽性患者24例，其中有21例為真陽性患者。超聲診斷陰性患者9例。超聲對部分肩袖損傷的敏感度為80.8%（21/26），特異度為57.1%（4/7），準(zhǔn)確度為75.8%（25/33）。MRI發(fā)現(xiàn)陽性患者26例，其中真陽性患者24例;發(fā)現(xiàn)陰性患者7例。MRI對部分肩袖損傷的敏感度為92.3%（24/26），特異度為71.3%（5/7），準(zhǔn)確度為87.9%（29/33）。結(jié)論? 超聲與磁共振對于中老年部分肩袖損傷的診斷效能（準(zhǔn)確度、特異度、敏感度）并無絕對優(yōu)劣。應(yīng)根據(jù)患者情況（經(jīng)濟(jì)情況、體內(nèi)有無內(nèi)固定物、是否需要雙側(cè)對比、是否需要?jiǎng)討B(tài)檢查）合理選擇MRI和超聲檢查。

[關(guān)鍵詞] 肩袖部分撕裂;超聲;磁共振;關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

[中圖分類號] R445;R658.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）11-0135-05

[Abstract] Objective To investigate the advantages and disadvantages of ultrasound and magnetic resonance imaging （MRI） in the diagnosis of partial rotator cuff injury in middle-aged and elderly patients， and to compare their diagnostic values based on clinical results. Methods A total of 33 middle-aged and elderly patients with partial rotator cuff injury who were hospitalized in Wuhu Hospital of Traditional Chinese Medicine in Anhui Province from January 2020 to June 2021 were selected and included in this study. The diagnostic results of shoulder arthroscopy were used as the gold standard. All patients underwent shoulder ultrasound and shoulder MRI before surgery. The sensitivity， specificity and accuracy of ultrasound and MRI for partial rotator cuff injury were compared. Results There were 26 patients diagnosed positive and 7 patients diagnosed negative by shoulder arthroscopy （the gold standard）. 24 patients were diagnosed positive by ultrasound， of which 21 patients were true positives， and 9 patients were diagnosed negative by ultrasound. The sensitivity， specificity and accuracy of ultrasound for partial rotator cuff injury were 80.8% （21/26）， 57.1% （4/7） and 75.8% （25/33）， respectively. 26 patients were diagnosed positive by MRI， of which 24 patients were true positives， and 7 patients were diagnosed negative by MRI. The sensitivity， specificity and accuracy of MRI for partial rotator cuff injury were 92.3% （24/26）， 71.3% （5/7） and 87.9% （29/33）， respectively. Conclusion For middle-aged and elderly patients with partial rotator cuff tears， ultrasound and magnetic resonance imaging have no absolute advantages or disadvantages in the diagnosis of intermediate and elderly partial rotator cuff injuries （accuracy， specificity， sensitivity）. MRI and ultrasonography should be reasonably selected based on the patient′s condition （economic situation， internal fixations in the body， need for bilateral contrast， whether dynamic examination is required）.

[Key words] Partial rotator cuff injury; Ultrasound; Magnetic resonance imaging; Arthroscopic surgery

肩袖損傷系肩關(guān)節(jié)的常見病，多見于老年群體[1]。臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、局部壓痛、活動(dòng)受限等，臨床發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。肩袖損傷的診斷可以分類為全層肩袖撕裂與部分肩袖撕裂。部分撕裂更常見，且與完全撕裂相比更隱蔽[2]，如延誤部分撕裂的治療同樣會(huì)對關(guān)節(jié)功能造成影響。完全肩袖撕裂的診斷并不困難，對于病史明確及體格檢查陽性的患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)磁共振或超聲即可明確診斷[3]。磁共振與超聲是目前常用于診斷完全性肩袖損傷的檢查方法。超聲檢查是目前檢查肩袖肌腱的最經(jīng)濟(jì)有效的方法[4]。其優(yōu)點(diǎn)在于方便、快捷，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)進(jìn)行雙側(cè)對比觀察，超聲根據(jù)肩袖厚度、內(nèi)部回聲改變等特征評估肩袖，對肩袖全層損傷有著較高的準(zhǔn)確性[5]。而磁共振檢查的優(yōu)點(diǎn)為軟組織分辨率高、多維度、多序列等。在完全性肩袖撕裂中，直接法MRA和MRI均有較高的敏感度和特異度（98% vs. 81%、98% vs. 95%）[6]。但是臨床上對于部分肩袖損傷（PRCT）的診斷則相對困難。超聲對肩袖部分撕裂的診斷敏感度為83.8%，特異度為63.6%，準(zhǔn)確率為81.2%。MRI對肩袖部分撕裂的診斷敏感度為85.1%，特異度為72.7%，準(zhǔn)確度為83.5%[7]。MRI亦是診斷肩關(guān)節(jié)肩袖岡上肌肌腱撕裂的有效方法[8]。因此，明確超聲與磁共振檢查在中老年患者部分肩袖損傷的診斷中的優(yōu)劣有較大臨床意義。本研究選取2020年1月至2021年6月安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院住院治療的中老年部分肩袖撕裂患者33例，比較超聲與MRI對肩袖部分撕裂的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院因肩袖損傷而住院接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并最終確診為部分肩袖撕裂的中老年患者，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共納入33例。其中男19例，女14例;年齡45～72歲，平均（58.5±13.5）歲;病程1～40周，平均（20.5±19.5）周;疑似左肩袖損傷20例，疑似右肩袖損傷13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確肩袖損傷的患者;②患者年齡段系中老年（聯(lián)合國世衛(wèi)組織年齡分段，年齡>45歲）;③無其他合并傷者;④同意接受本研究方案者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，排除完全撕裂者;②身體基礎(chǔ)情況不能耐受肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)者;③類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)炎累及肩關(guān)節(jié)者;④拒絕接受本研究的患者。本研究經(jīng)安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署相關(guān)同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法? （1）MRI：對患者僅進(jìn)行患側(cè)肩部的術(shù)前的MRI檢查。設(shè)備為1.5T西門子原裝進(jìn)口超導(dǎo)核磁共振成像儀。在掃描層面上，以橫軸位、斜冠狀位、斜矢狀位3個(gè)層面檢查以顯示肩袖肌腱[8]。①具體方式：檢查前去除患者身上的金屬異物。使用磁共振掃描儀進(jìn)行檢查，通過肩關(guān)節(jié)線圈指導(dǎo)患者采用仰臥位。頭先進(jìn)，患側(cè)中立位或外旋位（即掌心向上），盡量避免內(nèi)旋位（掌心向下），身體與床體保持一致。對側(cè)可適當(dāng)抬高使被檢側(cè)緊貼床面，患側(cè)肩關(guān)節(jié)盡量靠近主磁場中心，患側(cè)肱骨不要與胸腔接觸，線圈中心置于肱骨頭。②定位中心：肱骨頭。囑咐患者放松肩膀，使患者的肩關(guān)節(jié)接近掃描床中線，將線圈中心對準(zhǔn)肱骨頭位置和掃描中心實(shí)施掃描，具體掃描部位為橫軸位、斜冠狀位、斜矢狀位。③當(dāng)肌腱撕裂時(shí)，肌腱連續(xù)性消失，斷端回縮而發(fā)生形態(tài)改變，PDFS序列、T2WI抑脂序列可觀察到撕裂部位組織呈現(xiàn)高信號。（2）超聲：檢查設(shè)備為Philips EPIQ 7C 3，檢查均由一名高年資的超聲醫(yī)師操作，并按照歐洲肌骨超聲專業(yè)委員會(huì)推薦方法[9]。患者坐于可旋轉(zhuǎn)的凳子上，肘部屈曲呈直角，手臂輕度內(nèi)旋，掌心朝上。首先，于大小結(jié)節(jié)之間找到肱二頭肌長頭腱。采用短軸和長軸切面檢查二頭肌長頭腱。分別向上移動(dòng)探頭和向下移動(dòng)探頭以檢查二頭肌的走行和肌-腱連接部。其次檢查肩胛下肌，上臂貼近軀干部，上肢外旋以方便顯示肩胛下肌肌腱。手臂被動(dòng)外旋和內(nèi)旋時(shí)沿其橫切面和矢狀面掃查。掃查肩胛下肌表面。在探查岡上肌時(shí)，囑咐患者肘關(guān)節(jié)微屈曲，上臂后伸，手掌置于骶部。在這一體位下觀測岡上肌肌腱。如需觀察岡下肌，則應(yīng)沿大結(jié)節(jié)外側(cè)對肩峰下三角肌掃查。掃查時(shí)需要注意動(dòng)態(tài)分析，如果有必要，則可以雙側(cè)對比。在檢查中需要注意觀察肩袖結(jié)構(gòu)的是否完整、各肌腱厚度、形態(tài)、腱體回聲改變有無積液，在觀察軟組織的同時(shí)也因留意肱骨表面有無骨質(zhì)改變。

1.2.2 手術(shù)方法? ①患者取側(cè)臥位，予以全身麻醉、氣管插管。鋪單完成后，用記號筆標(biāo)記體表骨性截屏標(biāo)志，包括鎖骨、肩峰的邊界，肩胛骨、肩鎖關(guān)節(jié)和喙突。以自制牽引工具將患肢外展30°左右并前屈20°。接下來標(biāo)記入路位置，對于基本的診斷性關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，入路包括后側(cè)入路、前側(cè)入路，如有必要可行外側(cè)入路。后側(cè)入路：位于肩峰后外側(cè)下方2～3 cm、內(nèi)側(cè)1 cm處，此處通常位于肩袖?。▽录『托A?。┖蟛磕軌驋屑暗摹败淈c(diǎn)”。前側(cè)入路：前側(cè)入路位于喙突頂部的外側(cè)及肩峰前外側(cè)邊緣下方。必須確保所有的前側(cè)入路位于喙突外側(cè)，以免損傷位于喙突內(nèi)側(cè)的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。外側(cè)入路外側(cè)入路距肩峰外側(cè)緣3～5 cm，可根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)解剖調(diào)整外側(cè)入路的位置。首先建立后側(cè)入路，以11號刀片作一5 mm皮膚切口。關(guān)節(jié)鏡護(hù)套及鈍頭內(nèi)芯插入肱盂關(guān)節(jié)。打開灌洗引流系統(tǒng)，識別肱骨頭、關(guān)節(jié)盂及肱二頭肌肌腱。進(jìn)行簡單的肱盂關(guān)節(jié)檢查，決定是否需要建立一個(gè)改良入口。接下來建立前側(cè)入路，根據(jù)肩關(guān)節(jié)內(nèi)病變。②診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查：鏡頭置于后方，肩關(guān)節(jié)診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)，從后側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡，從前側(cè)入路插入深針。③評估軟骨并記錄任何軟骨損傷，探查肩胛下肌肌腱和肩袖肌間隙，評估肩胛下肌肌腱上緣及其于小結(jié)節(jié)的附著點(diǎn)的完整性，記錄肩袖間隙組織質(zhì)量和松弛度（岡上肌前緣和肩胛下肌上緣之間的關(guān)節(jié)囊組織），評估走行于肩胛下肌和肱二頭肌肌腱之間的盂肱上韌帶和走行于肩胛下肌肌腱深面的盂肱中韌帶。觀察是否存在變異，變異包括Buford復(fù)合體（索狀盂肱中韌帶）或韌帶缺失。探查上盂唇和肱二頭肌肌腱，探查肱二頭肌肌腱的兩端進(jìn)行評估，用探勾將其溝部拉回至腔內(nèi)以評估是否有隱匿滑膜炎或磨損。④觀察肩袖：將鏡頭朝向上方觀察評估肩袖肌腱，肩袖在肱骨頭的附著部應(yīng)光滑，沒有任何磨損。將關(guān)節(jié)鏡沿著肱骨頭向后下移動(dòng)時(shí)，肱骨頭部正常“裸區(qū)”很容易辨認(rèn)，此處缺乏關(guān)節(jié)軟骨，存在滋養(yǎng)孔。⑤隨后檢查下方關(guān)節(jié)囊和隱窩，檢查關(guān)節(jié)囊下部皺褶及關(guān)節(jié)囊在肱骨頭的附著點(diǎn)。鏡頭置于前方，從后方入口拔出關(guān)節(jié)鏡，但不拔出套管，將關(guān)節(jié)鏡插入前方入路套管，檢查關(guān)節(jié)后方，從另一個(gè)角度觀察關(guān)節(jié)的其他部分。后方盂唇應(yīng)平整光滑，緊緊附著于關(guān)節(jié)盂。關(guān)節(jié)鏡角度向上檢查附著于肱骨頭的關(guān)節(jié)囊后部，如果分離則表示反向盂肱韌帶撕脫。評估肩胛下肌和肱二頭肌肌腱，評估隱窩及肩胛下肌在肱骨頭的附著點(diǎn)。觀察肩胛下肌隱窩有無游離體。評估肱二頭肌的完整性和穩(wěn)定性，并評估二頭肌腱滑膜。

1.2.3 評價(jià)方法? 所有患者均以最終肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中探查的結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，運(yùn)用臨床流行病學(xué)的評價(jià)方法評價(jià)MRI及超聲對中老年部分肩袖損傷的診斷效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究共統(tǒng)計(jì)患者33例。金標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)陽性患者26例，陰性患者7例。超聲發(fā)現(xiàn)陽性患者24例，其中有21例為真陽性。超聲診斷陰性患者9例。超聲對部分肩袖損傷的敏感度為80.8%（21/26），特異度為57.1%（4/7），準(zhǔn)確度為75.8%（25/33）。MRI發(fā)現(xiàn)陽性患者26例，其中真陽性患者24例;發(fā)現(xiàn)陰性患者7例。MRI對部分肩袖損傷的敏感度為92.3%（24/26），其特異度為71.3%（5/7），其準(zhǔn)確度為87.9%（29/33）。兩種檢查方法對中老年肩袖部分撕裂診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。研究中典型病例超聲與磁共振見圖1。

3 討論

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，肩袖損傷可以被歸類為“肩痛”“痹證”的范疇。肩袖損傷通常由外傷、用力不當(dāng)?shù)纫蛩貙?dǎo)致。由于“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)”（語自《正體類要》），肢體跌撲損傷或扭挫傷等導(dǎo)致氣血瘀滯、不通則痛，故癥狀表現(xiàn)為活動(dòng)不利及疼痛?！皻庹?，血之帥也，氣行則血行”（語自《壽世保元》）。因此，對于肩袖損傷的中醫(yī)治療可以從行氣活血、散瘀止痛的角度出發(fā)。中老年患者年過四旬，肝腎漸衰、氣血虧虛、筋肉失于濡養(yǎng)以致局部組織退變，如此時(shí)再遭受肩部外傷勞損，則相比青年人更易發(fā)生肩部筋肉的損傷。對于中老年病人來說，外傷系肩袖損傷的外因，氣血虛弱、血肉不榮為其內(nèi)因。

肩關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)與靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是肩關(guān)節(jié)維持穩(wěn)定的關(guān)鍵。靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括盂肱韌帶和關(guān)節(jié)囊，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要為肩袖。肩袖由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌四個(gè)部分組成，其中岡上肌腱、岡下肌腱和小圓肌腱附著于大結(jié)節(jié)，肩胛下肌腱附著于小結(jié)節(jié)。肩部周圍共有3個(gè)滑膜間隙：分別是盂肱關(guān)節(jié)腔、肩鎖關(guān)節(jié)腔肩峰下-三角肌下滑囊。

肩關(guān)節(jié)損傷可繼發(fā)于外傷、微創(chuàng)傷以及過度使用，其與活動(dòng)或年齡有關(guān)。引起肩袖損傷的主要因素包括撞擊、創(chuàng)傷、血供不足，肩袖損傷在肩關(guān)節(jié)疾病中占17%～41%。大多數(shù)40歲的患者一般以過度使用或不穩(wěn)定的癥狀為主，40歲以上的患者則往往以肩袖損傷、炎癥、撞擊征、退行性疾病的癥狀為主。

肩袖損傷的發(fā)生機(jī)制：①肌腱缺血：距離岡上肌腱肱骨止點(diǎn)約1 cm處血管分布較少，該區(qū)因易缺血而容易出現(xiàn)退行性變導(dǎo)致肩袖損傷。負(fù)荷運(yùn)動(dòng)、吸煙等因素可致使其發(fā)病;②肩袖撞擊：當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展外旋時(shí)，肩峰下間隙體積減小，岡上肌腱的滑囊面與喙肩弓的底面發(fā)生反復(fù)的擠壓、撞擊和摩擦，使得肩袖肌腱發(fā)生充血水腫、變性乃至斷裂。因此，肩袖損傷多開始于岡上肌腱[12]，而單獨(dú)的岡下肌腱、肩胛下肌腱及小圓肌腱的撕裂損傷非常少見;最初撕裂程度輕，岡上肌腱部分撕裂，逐漸加重為累及多個(gè)肩袖肌腱的大面積撕裂。

肩袖部分撕裂的患者往往僅憑體征和病史難以做出明確診斷。盡管針對肩袖損傷的查體有上百種。包括JOBA試驗(yàn)、墜肩試驗(yàn)、0°外展抗阻試驗(yàn)等，這些檢查需要患者的配合，而中老年患者往往由于理解力較差等因素難以很好地配合查體，因此難以準(zhǔn)確完成，同時(shí)這些檢查特異度較差，很難明確定位具體的損傷部位[13]。

關(guān)節(jié)鏡檢查從20世紀(jì)70年代開始應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡利用光纖設(shè)備成像和檢查關(guān)節(jié)，是對肩袖損傷最直觀的檢查，因此被稱為肩袖損傷診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是肩關(guān)節(jié)探查作為一種有創(chuàng)手術(shù)并不適合對每一名疑似病例進(jìn)行普查。臨床上很少會(huì)單純以診斷為目的進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下探查。大量臨床實(shí)踐證明肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對老年肩袖損傷患者治療效果良好[14-15]。因此在關(guān)節(jié)鏡術(shù)前進(jìn)行超聲或MRI檢查，明確患者有無存在肩袖損傷以及具體的撕裂范圍、大小是十分重要的[16]。

從結(jié)果上看，在中老年部分肩袖撕裂的診斷中，無論是在準(zhǔn)確度、特異度、敏感度上MRI相比超聲確實(shí)有著更高的價(jià)值。但是其缺點(diǎn)也較為明顯。MRI不適合體內(nèi)存在假體的患者，同時(shí)等待結(jié)果回報(bào)的時(shí)間較長。在肩袖撕裂修補(bǔ)手術(shù)中常用到錨釘?shù)炔牧?，而對于使用了鉚釘?shù)幕颊邅碚fMRI并不適合。高頻超聲則不受此影響，同時(shí)高頻超聲可以動(dòng)態(tài)隨訪復(fù)查。結(jié)合相應(yīng)病史高頻超聲可鑒別復(fù)發(fā)性撕裂[17]。

而超聲檢查的局限性也是明顯的，首先超聲對于操作者的要求更高，較為依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)。操作者因素對肩袖損傷的診斷檢查結(jié)果有一定影響[18]，有較多工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師的診斷敏感度、準(zhǔn)確度明顯較高。其次超聲診斷肩袖疾病時(shí)圖像整體觀不佳，對肩袖部分撕裂的診斷效能不如MRI。

本次研究存在著較大的局限性。首先，研究時(shí)間不長，收集的臨床樣本數(shù)量較少。在后續(xù)的研究中可以增加臨床觀察樣本。其次，本次研究僅局限于MRI與超聲的對比，而臨床上對于肩袖部分損傷（PRCT）的診斷手段不止于此，MRA及岡上肌出口位等手段亦為診斷肩袖損傷的重要方法，日后可以在研究中加入這些檢查方法。其次本研究僅僅粗略地對比兩種檢查對廣義的肩袖損傷的診斷效能。肩袖由四部分（岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌）構(gòu)成，其中以岡上肌的損傷最為多見。日后的研究中，可以分別研究各種檢查對四條肌腱的診斷效能。

綜上所述，臨床上超聲與磁共振對于中老年部分肩袖損傷的診斷效能（準(zhǔn)確度、特異度、敏感度）并無絕對優(yōu)劣。作為臨床醫(yī)生，應(yīng)根據(jù)患者情況（經(jīng)濟(jì)情況、體內(nèi)有無內(nèi)固定物、是否需要雙側(cè)對比、是否需要?jiǎng)討B(tài)檢查）合理選擇MRI和超聲檢查。

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（收稿日期：2021-08-17）