苗春曉 時繼浩 李冰潔 姜從玉

摘 要 肩袖損傷是非常常見的一種肩關節(jié)疾病，社區(qū)康復可使患者能夠就近訓練，訓練時間持久，服務覆蓋廣，效果好。本文概要介紹肩袖損傷的社區(qū)康復治療方法。

關鍵詞 肩袖損傷；社區(qū)康復；康復治療

中圖分類號：R49 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）08-0003-04

引用本文 苗春曉， 時繼浩， 李冰潔， 等. 肩袖損傷的社區(qū)康復治療[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（8）： 3-6， 50.

Community rehabilitation therapy for rotator cuff injury

MIAO Chunxiao1， SHI Jihao2， LI Bingjie1， JIANG Congyu3（1.Rehabilitation Department of Jiangninglu Community Health Service Center of Jinan District， Shanghai 200040， China； 2. Rehabilitation Department of Tongren Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200050， China； 3. Rehabilitation Department of Huash an Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Rotator cuff injury is a very common shoulder disease， the community rehabilitation can enable patients to train nearby， training time can last， service coverage is wide， and the effect is good. This paper briefly introduces the community rehabilitation treatment of rotator cuff injury.

KEY WORDS rotator cuff injury； community rehabilitation； rehabilitation therapy

肩袖損傷是由于肩袖自身發(fā)生退行性病變或因外傷導致的肩關節(jié)周圍肌腱損傷。肩袖損傷是臨床上常見的肩關節(jié)疾病，損傷表現以肩部疼痛、活動度受限為主要特征，部分患者會伴肌力減退。該病的病因和發(fā)病機制極其復雜，至今尚未完全明確，主要原因與退行性病變、血供、撞擊等因素有關。在所有肩痛患者中，被確診為肩袖損傷的病例占17%～41%，其中90%的肩袖損傷為慢性損傷，多因肩關節(jié)肌肉力量薄弱引起，肩袖損傷中有85%是岡上肌損傷[1]。肩袖損傷的患病率隨年齡增加而增高，隨著社會人口老齡化進展，患病人數將隨之增加[2]。

1 社區(qū)康復醫(yī)療現狀

中共中央、國務院2016年10月25日頒布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[3]強調，要強化基層醫(yī)療衛(wèi)生保健服務并培養(yǎng)相關人才?！渡虾Ｊ锌祻歪t(yī)療服務體系發(fā)展規(guī)劃（2016—2020）》[4]中提出“恢復期康復醫(yī)療機構以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為主，提供以門診、上門服務和居家為主的社區(qū)康復訓練與指導，開展健康教育與宣傳，銜接康復、護理與養(yǎng)老?！?/p>

王常穎等[5]對上海市247家社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行的調查顯示，截至2017年底上海市社區(qū)共有康復醫(yī)師152人，康復治療師597人。而上海市247家社區(qū)衛(wèi)生服務中心共有醫(yī)師12 960人，其中康復醫(yī)師占比僅為1.17%；每千戶籍人口康復醫(yī)師、康復治療師分別為0.01人和0.04人。與部分經濟合作與發(fā)展組織（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）國家每千人口康復治療師相比，上海市及我國每千人口康復治療師數遠遠偏低。由此可見，雖然政府大力支持社區(qū)康復醫(yī)療發(fā)展，衛(wèi)生主管部門通常將預防及醫(yī)療服務放在更優(yōu)先的位置上[6]，而社區(qū)康復通常缺乏強有力的領導和規(guī)劃[7]，對社區(qū)康復在人群健康中所起的作用認識不足，導致康復常缺乏足夠的籌資，社區(qū)康復醫(yī)療技術人才及設備缺失，患者的知曉率低、就診率低，社區(qū)康復醫(yī)療發(fā)展受到一定的限制。實際上，社區(qū)康復醫(yī)療具有可及性高、受益面廣以及便利、經濟等特點，是接受初級衛(wèi)生保健和利用社區(qū)資源的主要途徑。肩袖損傷是社區(qū)中老年患者的常見病之一，康復治療至關重要，如何開展肩袖損傷的社區(qū)康復，顯得非常重要。本文概要介紹肩袖損傷在社區(qū)可及的康復治療方法。

2 肩袖損傷的診斷

肩袖損傷診斷標準可參照美國骨科醫(yī)師學會（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）制定的《肩袖損傷臨床實踐指南（2019年版）》[8]。在臨床體征檢查方面，傳統(tǒng)經典的試驗如空杯、滿杯試驗，外展外旋位內旋抗阻試驗等對于肩袖損傷的診斷和排除均有重要意義。在影像學檢查方面，核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）和超聲檢查（ultrasonography，US）對不同類型肩袖損傷（全層撕裂、部分撕裂）診斷的特異性和敏感性均較高，可作為臨床中有效診斷肩袖撕裂的輔助手段。在社區(qū)的接診中，肩袖損傷的診斷主要依靠臨床表現和體征檢查，同時應結合輔助檢查以作綜合分析和判斷。上海地區(qū)構建了具有上海特色的“3+2+1”醫(yī)療模式，即以一家三級醫(yī)院為龍頭，縱向整合若干家二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，組建成一個緊密型區(qū)域內醫(yī)療聯(lián)合體，同時建立雙向轉診制度，充分發(fā)揮區(qū)域內醫(yī)療聯(lián)合體的資源優(yōu)勢，并配套建立轉診支持系統(tǒng)、轉診規(guī)范和流程以及定期隨訪、協(xié)診和轉診綠色通道等制度[9]。目前，上海多家三級醫(yī)院為家庭醫(yī)生開辟了雙向轉診綠色通道，為社區(qū)轉診上來的居民優(yōu)先安排大型設備檢查，縮短了社區(qū)居民的排隊時間，更加方便快捷的進行了檢查，為疾病的確診與治愈更添一層保障。F1DA99F8-B7A8-4620-B878-1B8824161CAE

3 肩袖損傷的康復治療方法

《肩袖損傷臨床實踐指南（2019年版）》[8]中明確了對于中小型尺寸的全層肩袖撕裂，尤其是針對無癥狀患者，非手術治療可以作為優(yōu)先選擇；對于癥狀性患者，可以綜合評估患者手術預后和功能需求以及治療意愿后，先行非手術治療，在后續(xù)隨訪中根據患者病情變化調整治療方案。針對診斷明確的部分肩袖損傷，應首先采取保守治療，當保守治療3～6個月無效或失敗，可以行肩關節(jié)鏡手術治療。Kang等[10]推薦急性創(chuàng)傷性肩袖損傷應采取早期手術干預，來代替保守治療。

對于損傷程度和癥狀較輕的患者，康復治療的目的是減輕疼痛，維持肩關節(jié)的活動范圍，預防關節(jié)功能障礙。對于肩袖損傷手術修復術后的患者，康復的目的是減輕炎癥、緩解疼痛，改善關節(jié)活動度，增強周圍肌肉力量，預防肩袖損傷復發(fā)。

對于肩袖損傷患者在社區(qū)康復通常采用的治療方案有健康教育、運動療法和物理因子治療、肌內效貼扎、懸吊訓練技術以及藥物治療、心理支持等。

3.1 健康教育

肩袖損傷后肩關節(jié)疼痛較重，尤其是夜間疼痛，加重影響睡眠，肩關節(jié)功能障礙影響了中老年人的正常生活和身心健康。社區(qū)健康教育可通過科普健康講座、面對面交談等方式傳播肩袖損傷康復治療相關知識，規(guī)范中老年人的飲食與運動，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心情舒暢，積極配合康復治療。

3.2 運動治療

肩袖損傷的運動治療包括醫(yī)療體操鍛煉、肌力訓練和關節(jié)功能訓練等。運動治療是非常適合社區(qū)康復開展的一項肩袖損傷康復技術。

3.2.1 醫(yī)療體操

醫(yī)療體操是一種運動功能鍛煉，通過肩臂的整體運動，可以改善血液、淋巴循環(huán)，牽伸痙攣組織，松解粘連，擴大肩部活動范圍，改善萎縮肌肉[11]。經過試驗對比證實了醫(yī)療體操作為一項康復治療手段，可有效促進各類患者運動功能的恢復[12]。陳穎璞等[13]對62例肩周炎患者進行的研究顯示，醫(yī)療體操聯(lián)合肩部肌肉牽伸技術能明顯改善肩周炎患者疼痛、肩關節(jié)活動度與肩關節(jié)功能。

3.2.2 關節(jié)活動范圍訓練

關節(jié)活動范圍訓練是指利用各種方法以維持和恢復因組織粘連或肌痙攣等多種因素引起的各種關節(jié)功能障礙的運動療法技術。常用方法有：①關節(jié)被動活動：可采用器械或以手法進行被動活動。②關節(jié)助力運動和主動運動：在不引起關節(jié)疼痛的范圍內進行主動或輔助的關節(jié)活動。小范圍的關節(jié)松動在急性肩袖損傷早期修復中，能夠顯著促進損傷部位的愈合，減少患者疼痛，改善患者日常生活能力[14]。謝凌鋒等[15]的研究顯示，動態(tài)關節(jié)松動術結合牽伸療法能更好地改善肩周炎患者的肩關節(jié)活動受限，同時也能更有效地減輕肩關節(jié)的疼痛程度及提高其功能狀況。

3.2.3 肌肉力量訓練

有研究表明，慢性肩袖損傷患者，恰當使用牽伸和松動手法，能夠恢復肩袖肌群的柔韌性。對肩袖肌群進行相應的肌肉控制訓練，包括神經肌肉協(xié)調訓練和特定肌肉（中下斜方肌和前鋸?。┠土图×τ柧?，能夠進一步提高肩關節(jié)康復治療效果[16-17]。吳秋霞[18]對48例肩袖損傷肩關節(jié)功能障礙者的隨機對照試驗結果表明，肩胛肌肉放松及強化訓練對改善肩袖損傷患者肩關節(jié)活動范圍，提高肩關節(jié)運動功能的臨床療效顯著。

3.3 物理因子治療

物理因子療法是指應用電、光、聲、磁和熱動力等物理因素以及現代科學技術方法治療疾病的方法。常用的鎮(zhèn)痛消炎的物理因子治療設備如激光、超聲波、紅外線、低和中頻電療法、高頻電療法、磁療等均可在社區(qū)開展，收效快，無創(chuàng)無痛，不良反應少，安全性好，有利于肩袖損傷患者的康復。

3.3.1 電治療

電治療可分為①低頻電療：頻率<1 000 Hz，包括低頻脈沖電治療、直流電治療、經皮神經肌肉電刺激治療等。②中頻電療：頻率1～100 kHz，包括干擾電治療和調制中頻電治療等。③高頻電療：頻率>100 kHz、波長1 mm～3 000 m，包括微波治療、超短波治療、短波治療、中波治療和長波治療等。

經皮神經電刺激治療能放松肌肉、緩解疼痛[19-20]，中頻電治療能促進局部血循環(huán)，有鎮(zhèn)痛效果[21]，中小劑量微波能降低感覺神經興奮性，放松肌肉，改善血循環(huán)，加速鎮(zhèn)痛物質釋放，從而產生鎮(zhèn)痛效果[22]。Mahure等[23]研究肩袖手術患者術后1周接受每天4次、每次45 min的經皮神經電刺激（TENS）治療，結果顯示1周止痛藥消耗及視覺模擬評分法（VAS）評分低于安慰劑組。

3.3.2 光治療

光治療包括紅外線治療和激光治療。紅外線治療具有改善局部血液循環(huán)、促進腫脹消退、降低肌張力、止痛、促進上皮生長等作用；激光治療具有消炎止痛、促進神經再生、增強免疫功能以及加快潰瘍、傷口和骨折的愈合等作用[24]。有研究表明氦氖激光治療無手術適應證肩袖損傷可明顯緩解疼痛[25]。

3.3.3 超聲波治療

超聲波治療，小劑量時具有減輕疼痛、促進上皮再生、促進骨痂生成、降低肌張力等作用，大劑量時則具有軟化瘢痕等作用[24]。陳煥等[26]對70例急性肩袖損傷患者進行隨機對照試驗發(fā)現，超聲波聯(lián)合康復訓練治療急性肩袖損傷作用顯著，可改善患者上肢功能，提升治療效果。

3.3.4 沖擊波治療

體外沖擊波具有止痛、促進組織再生和鈣化破壞的生物學作用[27-29]。王國偉等[30]的研究發(fā)現，放散狀沖擊波治療慢性肩袖損傷具有顯著療效，可顯著改善慢性肩袖損傷患者的肩關節(jié)功能，緩解疼痛，提高關節(jié)活動度。

3.4 肌內效貼扎

肌內效貼扎是一種新型貼扎技術，肌內效貼的材料有良好的彈性，對貼扎部位的運動沒有很大的限制性，而且能夠改善皮下間隙[31]。貼扎時不同的方向和拉力可以改變血液和淋巴循環(huán)速度，能夠加速損傷部位的恢復。通過與軟組織的交互作用，選擇不同的貼扎方法，可以起到支持或放松軟組織的作用，從而減輕水腫，減少局部炎癥反應，緩解疼痛[32]。在常規(guī)治療結束后選擇合適的方式、方法和部位為肩袖損傷患者進行貼扎，作為輔助治療可獲得良好的疊加效應和提高療效。F1DA99F8-B7A8-4620-B878-1B8824161CAE

3.5 懸吊訓練技術

懸吊訓練是近年來流行的一種運動康復技術，通過將人體的某一部分懸掛起來，提供一個不穩(wěn)定的運動環(huán)境，訓練肌肉收縮，達到持久改善肌肉力量、提高神經肌肉控制能力的目的，從而提高關節(jié)的穩(wěn)定性[33]。梁成盼等[34]的研究顯示，應用懸吊訓練技術比常規(guī)訓練技術能更好的減輕患者疼痛、增加肩關節(jié)活動度、改善肌力和提高上肢運動功能。

3.6 藥物治療

肩袖損傷的藥物治療常以口服非甾體類或局部外用消炎鎮(zhèn)痛藥物治療，以促進消炎退腫、緩解疼痛。對肩峰下間隙注射糖皮質激素能在短期內有效緩解疼痛和增加肩關節(jié)活動度[35]。社區(qū)醫(yī)院目前執(zhí)行的是基本藥物制度，配備了能滿足社區(qū)慢性病、常見病的治療需要藥物，對于一些特殊藥物，也可以通過配給鏈供給。已經在社區(qū)醫(yī)院完成與家庭醫(yī)生“1+1+1”組合簽約的患者，家庭醫(yī)生可以根據上級醫(yī)療機構用藥醫(yī)囑（藥品名稱、劑量和服藥方式等）開具相同的藥品，由醫(yī)藥公司直接將上級醫(yī)療機構的藥品配送到社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥房或者簽約居民家中，避免了患者來回奔波到上級醫(yī)療機構[36]。

3.7 心理支持治療

對于一些過于焦慮的肩袖損傷患者，可以對患者進行心理疏導，加強和患者之間的溝通，指導患者學習肩袖損傷疾病及疼痛相關的科普健康知識，減輕患者對疼痛的焦慮和緊張感。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病，恢復肩部功能的治療信心，使其能夠積極配合治療，獲得更佳的治療效果。

4 結語

無論使用保守/康復治療還是手術干預，肩袖肌腱肌肉和肩胛帶的康復，尤其是肩袖損傷的術后康復，在改善肩部功能、疼痛和整體生活質量方面都起著至關重要的作用[37]。綜上所述，肩袖損傷的社區(qū)康復治療方法包括健康教育、運動治療、物理因子治療、藥物治療、心理支持治療等?；颊咴谏鐓^(qū)接受康復治療，方便、快捷、經濟，可減輕疼痛、改善肩關節(jié)功能障礙、提高生活質量。

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