張碩 羅展雄

關(guān)鍵詞： 眼眶;粘膜相關(guān)淋巴瘤;治療

【中圖分類號】 ?R777.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）16--01

MALT淋巴瘤發(fā)生于淋巴結(jié)外，占B細(xì)胞淋巴瘤的7% ～8%，一般發(fā)生于胃較多見，而原發(fā)于眼附屬器的粘膜相關(guān)淋巴瘤則較少見[1]。其發(fā)病原因常與感染，慢性炎癥及自身免疫病等相關(guān)，眼附屬器粘膜相關(guān)淋巴瘤常發(fā)生于眼眶、結(jié)膜和淚腺等。發(fā)病年齡分布較廣，以老年人最常見，女性稍多于男性[2]。眼附屬器黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（OAML）治療方法的選擇取決于腫瘤擴散的程度。一般在局限期的眼附屬器粘膜相關(guān)淋巴瘤，放射治療通常作為一線治療，因為大多數(shù)OAML處于疾病局限階段[3]。但是仍有部分患者為非局限期起病，而針對該病的治療方法目前沒有統(tǒng)一方式，最初的包括化療和晚期治療在內(nèi)的治療方式也尚未完全成熟。且原發(fā)于眼附屬器的MALT發(fā)病率低，本文就柳州市人民醫(yī)院近5年發(fā)現(xiàn)此病4例進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集 2015 年 1 月 - 2021 年 6 月柳州市人民醫(yī)院住院治療的 4 例眼眶淋巴瘤患者，其中男性1例（25%），女性3例（75%），平均年齡為60.5歲（46歲-72歲）。4例患者主訴均以眼球突出及眼球異物感為主，且均發(fā)生于右眼眼眶。

1.2 診斷

治療前眼眶肌錐內(nèi)外團片狀陰影，呈T1W1及T2W1等低，DW1稍高信號改變，ADC呈較低信號改變?nèi)鐖D1。治療后影像學(xué)表現(xiàn)如圖2。切除或穿刺的瘤體送病理，檢查組織學(xué)改變及免疫表型。病理：淋巴組織增生性病變，免疫組化：CD21（示不規(guī)則FDC網(wǎng)）;cd20+，CD79A+，BCL2+，BCL6-，CD10-，MUM1+，BOB1+，CD3-，CD5-，CD43（部分+），CD30-，K（散在少數(shù)+）λ（散在少數(shù)+），CK-，KI67（10%），原位雜交EBER-。診斷符合粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤

1.3 治療及隨訪

初診時疾病為I期共3例，III期1例，初始以單純放療（放療劑量主要為2gy/f，總劑量為30gy）為主要治療手段的1例，化療后再放療2例，單純化療1例，1例分期較晚，較早出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，因不配合腰穿，無法明確是否為淋巴瘤腦侵犯，經(jīng)4個月化療后死亡，1例I期患者經(jīng)RCHOP方案化療3周期+放療（DT40Gy/20F）+RCHOP方案化療3周期方案治療后，疾病可達(dá)完全緩解，無病生存期可達(dá)4年，4年后因視物模糊再次就診，完善檢查后為原部位復(fù)發(fā)，再次行RCHOP方案化療5周期后，因疾病控制不理想及經(jīng)濟原因放棄治療，回家后2個月死亡，其余兩人病情穩(wěn)定。均為I期，1例初始治療即為局部放射治療，1例先行RCHOP方案化療3周期后再行局部放射治療后未行繼續(xù)化療，隨訪至2021年8月，此兩例患者病情仍處于穩(wěn)定狀態(tài)，但接受放療的病人出現(xiàn)眼干，視物不清癥狀。

2 討論

OAML患者疾病發(fā)生在淋巴結(jié)外，占非霍奇金淋巴瘤的1-2。眼附屬器淋巴瘤常發(fā)生于眼眶、結(jié)膜和淚腺等。本文4例患者均發(fā)生于眼眶。發(fā)病年齡分布較廣，以老年人最常見，女性稍多于男性，單眼多發(fā)，發(fā)病一般較緩慢，初期癥狀主要以眼部異物感及眼球突出，眼球腫脹為主，生存期較長，但是如早期侵犯神經(jīng)系統(tǒng)則預(yù)后較差，生存期短。MRI上常呈“鑄造樣”表現(xiàn)，不引起骨質(zhì)破壞，病程較長者可出現(xiàn)骨質(zhì)吸收變薄。

針對OAML的治療方法沒有統(tǒng)一共識，手術(shù)治療可作為部分患者的選擇，目前有研究報道局部切除或全部切除與MALT淋巴瘤的復(fù)發(fā)無顯著關(guān)聯(lián)[4]。可能與病變位置特殊，部分切除后患者經(jīng)過系統(tǒng)治療生存期與全部切除相似，且如果病變累及視神經(jīng)，全部切除后相對應(yīng)的并發(fā)癥也會較重，生活質(zhì)量也會較差。

放療也是主要的治療手段，但無法避免放療相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致較低的生活質(zhì)量。原發(fā)于眼附屬器的粘膜相關(guān)淋巴瘤一般發(fā)現(xiàn)是IE期多見，一般年齡較大、狀態(tài)欠佳的患者放射治療可做為首選方案，但選擇好放射劑量及做好局部保護對于治療眼眶粘膜相關(guān)淋巴瘤至關(guān)重要，目前很多研究認(rèn)為，針對1E期原發(fā)于眼眶的黏膜相關(guān)淋巴瘤患者首選放射治療，但是針對放射治療靶區(qū)勾畫及照射劑量仍沒有統(tǒng)一方案，臨床仍在逐漸探索中， 另一方面，化療在治療OAML也顯示出了一定的優(yōu)勢，本文研究中發(fā)現(xiàn)較早出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者預(yù)后相對較差，且治療效果不敏感，單純放療并不能有效控制，所以針對高級別淋巴瘤和已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移的OAML，化療仍然是常規(guī)治療方式。另外，抗生素的應(yīng)用在治療OAML時也顯示了一定的優(yōu)勢，Han[5]報道了90例經(jīng)組織學(xué)證實的OAML伴邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤患者。每名患者接受一個或兩個周期的強力霉素（100mg bid）治療3周。中位隨訪期為40.5個月（8-85個月），5年無進(jìn)展生存率（PFS）為60.9%。31名患者（34%）表現(xiàn)為局部治療失敗，無全身擴散。多西環(huán)素治療期間未報告嚴(yán)重不良事件。考慮一線強力霉素治療是有效和安全的。對強力霉素治療無效的患者通過化療和/或放療成功挽救，而不影響長期療效。T1N0M0疾病患者可以被認(rèn)為是一線強力霉素的良好候選藥物。

OAML患者主要為女性，年齡分布廣泛，放射治療為主要治療手段治療選擇更有可能導(dǎo)致與輻射相關(guān)的并發(fā)癥，從而降低生活質(zhì)量。另一方面，一線化療的治療結(jié)果和可耐受的毒性，無長期或延遲性不良事件發(fā)生。但是局部美羅華注射的安全性仍有待提高，因此，在考慮治療效果和治療相關(guān)的生活質(zhì)量時，建議年輕患者使用化療聯(lián)合放療更為有效，放療建議應(yīng)用于老年患者和化療不合格患者。

由于眼眶粘膜相關(guān)淋巴瘤發(fā)病緩慢，部分醫(yī)生亦建議早期鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除[6]。但是由于鼻內(nèi)入路于眶尖、蝶竇，極易因手術(shù)而發(fā)生意外損傷，甚至出現(xiàn)不可逆危險。所以嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證才是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

總之眼眶粘膜相關(guān)淋巴瘤的治療目前無統(tǒng)一的方案，治療時需根據(jù)患者自身情況及醫(yī)師經(jīng)驗選擇最恰當(dāng)?shù)闹委?，減少并發(fā)癥，延長生存期，對于其治療方案仍需繼續(xù)廣大醫(yī)務(wù)工作者探索發(fā)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭曉會，郝曉璐，劉曉萃，等 . 156 例眼眶占位性病變的臨床病 理分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018，39（10）：873-876

[2]PriegoG，Majosc，CLimentF，etal Orbital lymphoma ： imaging features and differential diagnosis[J].Insi ghts lmaging.2012 3（4）：337-344

[3]王峰，孫豐源，唐東潤，等. 眼眶占位性病變165例臨床與病理分析[J]. 中國實用眼科雜志，2013，31（2）：207-210.

[4]Rodriguez Villa S， Ruiz Rodriguez MJ，Vargas Pabon M. Intralesional rituximab in primary conjunctival follicular lymphoma relapsed[J]. Arch Soc Esp Oftalmol，2017.92（7）：326-329.

[5]Han JJ，Kim TM， Jeon YK，et al. Long-term outcomes of first-line treatment with doxycycline in patients with previously untreated ocular adnexal marginal zone B cell lymphoma[J.Ann Hematol，2015，94（4）： 575-581.

[6]李源 許庚，張革化等.鼻源性視功能損害的診斷和鼻內(nèi)窺鏡 手術(shù)治療.中華耳鼻咽喉科雜志2000-35（4）：260

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