蔣薇

關(guān)鍵詞：小兒麻醉;拔管;氣道并發(fā)癥;窒息;護(hù)理配合

【中圖分類號(hào)】 ?R614【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）16--01

目前小兒麻醉多采取全身麻醉，主要是是由小兒自制力差、智能發(fā)育欠佳，采取其他麻醉方式難以保證術(shù)中良好的配合。全身麻醉主要是經(jīng)靜脈注射麻醉藥物與經(jīng)呼吸道吸入麻醉麻醉藥物的方式，發(fā)揮阻斷痛覺傳導(dǎo)作用，促使小兒意識(shí)消失，保持無痛和良好的肌肉狀態(tài)，利于手術(shù)操作[1]。手術(shù)過程中需要依據(jù)手術(shù)操作、小兒動(dòng)態(tài)變化及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)不斷追加麻醉藥物，控制麻醉深度，以保證麻醉效果及安全性。小兒由于年齡小，身體生長(zhǎng)快速，呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)等逐漸發(fā)育完善，但抵抗力弱，代償能力差，繼而提高麻醉難度和危險(xiǎn)性[2]。雖然隨著醫(yī)療技術(shù)及麻醉水平的提高，小兒麻醉安全性越來越高，術(shù)中通過氣管插管保證呼吸道通暢，但術(shù)后小兒拔管后將面臨喉痙攣、嘔吐、誤吸等諸多風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致窒息，因此小兒麻醉術(shù)后拔管后窒息的預(yù)防護(hù)理及拔管后窒息復(fù)蘇中護(hù)理配合備受臨床重視。

一、小兒麻醉術(shù)后拔管后窒息的風(fēng)險(xiǎn)因素及護(hù)理

窒息作為臨床常見的危險(xiǎn)病理狀態(tài)，是導(dǎo)致人們腦損傷及死亡的主要原因，是指因各種因素導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留，患者表現(xiàn)出組織細(xì)胞代謝障礙、功能紊亂及形態(tài)結(jié)構(gòu)損傷。麻醉不良事件中窒息較為常見，且危險(xiǎn)性高，因此小兒麻醉可能出現(xiàn)呼吸過程受阻，引起呼吸不暢，若未能及時(shí)處理，損害小兒腦細(xì)胞，誘發(fā)心跳驟停及行動(dòng)過緩，威脅小兒生命安全。小兒麻醉術(shù)后拔管后氣道并發(fā)癥較為多見，而氣道并發(fā)癥又是導(dǎo)致窒息的主要原因，因此需注重對(duì)各種氣道并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理[3]。

小兒麻醉術(shù)后拔管后容易出現(xiàn)各種危險(xiǎn)事件，其中舌根后墜較為多見，尤其會(huì)因?yàn)轶w位變化出現(xiàn)，舌根后墜阻塞呼吸通道，患兒胸骨切跡下陷，需及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，變化體位，托起下頜，將頭偏向一側(cè)。麻醉術(shù)后拔管后需及時(shí)做好應(yīng)對(duì)措施，其中分泌物滯留是導(dǎo)致窒息及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，需及時(shí)定時(shí)清理。術(shù)后患兒多表現(xiàn)出反復(fù)咳嗽咳痰，可引起小兒喉痙攣，麻醉藥物刺激也可引起小兒喉痙攣，導(dǎo)致呼吸異常，血壓升高及心率加快，增加窒息的危險(xiǎn)性，需給予正壓通氣及藥物松弛聲帶，必要時(shí)需再次插管，預(yù)防缺氧。小兒因氣道狹窄，插管拔管易損傷氣道，易導(dǎo)致喉水腫，應(yīng)協(xié)助患者取垂直水平臥位，給予腎上腺素吸入治療，盡快緩解缺氧癥狀，必要時(shí)應(yīng)選擇更小的導(dǎo)管再次插管，改善通氣[4]。術(shù)后惡心嘔吐較為多見，為避免因嘔吐物導(dǎo)致誤吸，需從術(shù)前飲食管理、術(shù)后減輕咽喉部刺激預(yù)防惡心嘔吐，而鎮(zhèn)痛藥物、肌肉藥物可導(dǎo)致小兒吞咽反射消失，而滯留的分泌物、血液等，很容易誤吸，需及時(shí)進(jìn)行清理，否則可能出現(xiàn)呼吸困難、呼吸音消失、紫紺，如定時(shí)利用吸引器清理分泌物，保持俯臥位或側(cè)臥位，霧化吸入治療、吸氧治療等，若無法改善需再次插管。發(fā)生窒息的患兒需應(yīng)及時(shí)面罩給氧，預(yù)防性使用甘露醇，放置腦水腫，合理使用堿性藥物預(yù)防酸中毒[5]。

二、小兒麻醉拔管前的預(yù)防護(hù)理

由于小兒麻醉的危險(xiǎn)性較高，需從術(shù)前便開始落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防性護(hù)理工作，依據(jù)小兒年齡、身體狀況、手術(shù)類型等全面評(píng)估，如若上呼吸道感染手術(shù)麻醉易發(fā)生喉痙攣或支氣管痙攣[6]。發(fā)熱患兒多伴隨其他癥狀，如鼻炎、咽炎等，非急診手術(shù)應(yīng)暫緩手術(shù)，尤其發(fā)熱38℃以上，需采取物理降溫和靜脈輸注冷液體降溫。

術(shù)后拔管前需做好充分的準(zhǔn)備工作，重視患兒呼吸道的管理，確保氣管插管妥善固定，一般采取雙膠帶交叉固定方法可保證固定效果和舒適性，需定時(shí)觀察防止脫管[7]。采用呼吸機(jī)給氧和濕化治療，對(duì)濕化液加溫，維持在30℃-35℃，控制適宜的溫度，預(yù)防低體溫或氣道灼傷?；純簹夤懿骞苤腥菀壮霈F(xiàn)痰液堵塞，需定時(shí)吸痰處理，一般2h/次-3h/次，吸痰壓力<100mmHg，依據(jù)小兒年齡及生長(zhǎng)發(fā)育情況，選擇適宜直徑大小的吸痰管，操作過程中嚴(yán)格無菌操作規(guī)范，從氣管導(dǎo)管開始，保持動(dòng)作輕柔，控制吸痰時(shí)間，避免因?yàn)樨?fù)壓過高或停留時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致黏膜損傷出血，而且需注意若氣管及口腔內(nèi)分泌物不多，可減少吸痰頻次[8]。拔管前4h-6h停用鎮(zhèn)靜劑，確保拔管前患兒保持清醒的神志，做好患兒的安撫，依據(jù)年齡、智能等采取適宜的安撫方式，如撫觸、音樂、講故事等，幫助患兒穩(wěn)定情緒[9]。

三、術(shù)后拔管后窒息復(fù)蘇中護(hù)理配合及監(jiān)護(hù)

小兒尚處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，呼吸功能欠佳，很容易因?yàn)槁樽沓霈F(xiàn)缺氧癥狀，而且小兒對(duì)各種應(yīng)激反應(yīng)較差，組織氧耗率高，術(shù)后可能出現(xiàn)通氣不足，即多種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致小兒麻醉術(shù)后拔管后窒息情況的發(fā)生，需重視復(fù)蘇護(hù)理及監(jiān)護(hù)[10]。

3.1 準(zhǔn)備護(hù)理

護(hù)理人員嚴(yán)格遵從相關(guān)規(guī)范進(jìn)行復(fù)蘇設(shè)備的核對(duì)和準(zhǔn)備，包含聽診器、吸引器、面罩、不同型號(hào)的呼吸囊、小兒口咽通氣管、氧氣管、三通管、胃管、輸液器等，將啟動(dòng)的機(jī)器處于待機(jī)狀態(tài)，如呼吸機(jī)[11]。

核對(duì)復(fù)蘇藥物的準(zhǔn)備無誤，確保儀器、設(shè)備無損壞。護(hù)理人員嚴(yán)格遵從醫(yī)囑及相關(guān)規(guī)章制度，按照護(hù)理環(huán)節(jié)展開護(hù)理操作，快速完成完整的復(fù)蘇，能夠及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)對(duì)指令，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確判斷、快速處理，能夠在窒息可逆時(shí)間內(nèi)快速?gòu)?fù)蘇，減輕因窒息造成的損害，預(yù)防或減輕后遺癥[12]。

3.2 復(fù)蘇護(hù)理

拔管后密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征及神色狀態(tài)，評(píng)估并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，若出現(xiàn)窒息需第一時(shí)間進(jìn)行正確復(fù)蘇處理，如保持呼吸道暢通，快速建立有效的循環(huán)，保持有效的呼吸[13]。將患者取平臥位，將肩背墊高保持頭后仰體位，利于氣道暢通，促進(jìn)呼吸，借助吸引器進(jìn)行分泌物的清理，分析導(dǎo)致窒息的原因，如是否發(fā)生舌后墜、喉痙攣、喉水腫等，及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)氣管插管，盡可能縮短窒息時(shí)間，預(yù)防對(duì)腦細(xì)胞造成不可逆的損害[14]。若為輕度窒息，患兒有自主呼吸，可采用面罩吸氧改善，但若改善不明顯，仍存在呼吸暫停，缺氧癥狀無緩解，伴紫紺，則可通過正壓給氧輔助呼吸，維持在5L/min-10L/min，若癥狀無變化，若有呼吸但心率<60次/min，需快速進(jìn)行氣管插管。評(píng)估患兒是否建立有效循環(huán)，測(cè)定心率變化，若仍未改善，給予阿托品0.01mg/kg-0.02mg/kg靜注，用藥后心率無變化，或出現(xiàn)進(jìn)行性下降，需給予0.1%腎上腺素0.1ml/kg靜注[15]。經(jīng)各種處理措施后，心率仍無明顯改善，以正確的手法進(jìn)行胸外心臟按壓，單手掌法對(duì)患兒胸骨中1/3位置進(jìn)行按壓，控制力度為患兒胸壁下陷1cm-2cm，頻次為100次/min-120次/min，呼吸25次/min-35次/min，及時(shí)判斷及處理，嚴(yán)格把控有效循環(huán)的指標(biāo)。復(fù)蘇成功后患兒會(huì)因?yàn)橹舷?dǎo)致重要器官出現(xiàn)缺氧性損傷，發(fā)生復(fù)雜的病理生理變化，容易出現(xiàn)腦缺血、心律紊亂、電解質(zhì)紊亂等情況，針對(duì)已經(jīng)發(fā)生的問題專業(yè)處理，但仍有較多潛在問題，需加強(qiáng)各方面的監(jiān)測(cè)及評(píng)估，做好針對(duì)性預(yù)防[16]。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，小兒麻醉后拔管后窒息作為發(fā)生率較高，而且嚴(yán)重威脅患兒生命安全的并發(fā)癥，需從手術(shù)前便進(jìn)行各個(gè)方面的評(píng)估和預(yù)防，制定及時(shí)準(zhǔn)確的應(yīng)對(duì)措施，準(zhǔn)確有效、爭(zhēng)分奪秒完成對(duì)小兒窒息的復(fù)蘇恢復(fù)，保證小兒生命安全。護(hù)理中需落實(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，充分認(rèn)識(shí)到小兒與成人的差異，重視對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，護(hù)理小組成員的分工明確，熟練完成各項(xiàng)操作，準(zhǔn)確配合醫(yī)師的操作，而且通過評(píng)估小兒的窒息風(fēng)險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)程度，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理和科學(xué)的氣道管理。確保急救設(shè)備及藥品準(zhǔn)確完善，盡可能縮短小兒窒息后的各項(xiàng)措施的處理時(shí)間，減輕窒息對(duì)各臟器系統(tǒng)的損害，提高急救效率和護(hù)理質(zhì)量，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋茜. 探討人文關(guān)懷護(hù)理在小兒術(shù)后麻醉復(fù)蘇護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2020，29（10）：157.

[2]劉剛，楚建平，陳建麗，等. 兒童重癥監(jiān)護(hù)病房先天性心臟病患兒心肺復(fù)蘇效果及預(yù)后影響因素分析[J]. 中華兒科雜志，2022，60（3）：197-202.

[3]Soneru C N， ?Fernandez A M， ?Bradford V， et al. A Survey of the Global Impact of COVID on the Practice of Pediatric Anesthesia： A Study from the Pediatric Anesthesia COVID Collaborative Group[J]. Pediatric Anesthesia， 2021.

[4] 羅英，葛培，薛芳. 循證護(hù)理模式與預(yù)見性護(hù)理模式在全麻手術(shù)患者中的應(yīng)用效果比較[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2022，28（6）：61-64.

[5]韋啟清，覃春艷，韋珊珊，等. 側(cè)臥位復(fù)蘇在小兒喉罩全身麻醉蘇醒期中的應(yīng)用效果[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2021，43（17）：2058-2061.

[6]王曉寒. 麻醉前再評(píng)估降低聯(lián)合預(yù)見性護(hù)理降低日間手術(shù)麻醉意外及并發(fā)癥率應(yīng)用研究[J]. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2021，40（15）：2809-2814.

[7]胡元葉，萬園園，張?jiān)聨V. 基于體溫為照護(hù)導(dǎo)向的精細(xì)化管理在手術(shù)麻醉蘇醒期患兒中的應(yīng)用[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2020，26（22）：18-20.

[8]唐朝亮，張哲弢，公顏平，等. 機(jī)組管理訓(xùn)練模式在新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)中的應(yīng)用[J]. 安徽醫(yī)專學(xué)報(bào)，2022，21（1）：98-100.

[9]楊潔，劉晶，李艷梅. 基于循證理念的預(yù)警性護(hù)理在肺葉切除術(shù)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)中的應(yīng)用[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2022，28（4）：49-52.

[10]歐高文，郭履平，黃麗明，等. 興趣誘導(dǎo)對(duì)不同性格特征的學(xué)齡前患兒圍手術(shù)期情緒及行為的影響[J]. 廣州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，49（5）：117-120.

[11]涂青青，藍(lán)魏芳，賴麗梅，等. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理在新生兒窒息復(fù)蘇后護(hù)理中的應(yīng)用效果[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2018，38（z2）：244.

[12]吳立新，陳媛珍，趙宗輝，等. 濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣在全麻下小兒氣道異物硬支氣管鏡窒息插管期預(yù)充氧應(yīng)用的安全性[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2021，42（9）：1052-1055.

[13]曾薇，陳旭，潘先鳳，等. 小兒全麻復(fù)蘇期呼吸抑制的原因分析及臨床護(hù)理[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2019，16（4）：224-227.

[14] Dost B， Z Kmürcü， ?Bilgin S， et al. Investigating the Effects of Protective Face Masks on the Respiratory Parameters of Children in the Post-Anesthesia Care Unit During the COVID-19 Pandemic[J]. Journal of PeriAnesthesia Nursing， 2021.12（22）：102-109.

[15] Chandrakantan A， ?Adler A C， ?Matava C T， et al. Lung and airway ultrasound in pediatric anesthesia[J]. Pediatric Anesthesia， 2022， 32（2）：202-208.

[16]滿林林，劉葉. 循證護(hù)理在麻醉復(fù)蘇室小兒低體溫護(hù)理中的應(yīng)用及對(duì)自主呼吸時(shí)間的影響[J]. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2022，41（4）：736-738.