康法寶　李飛澤

[摘要] 目的 觀察舒郁定悸湯治療氣滯血瘀證持續(xù)性心房顫動(dòng)伴抑郁狀態(tài)的療效。 方法 依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2018年1月至2020年9月舟山市中醫(yī)院心血管內(nèi)科住院及門診治療的持續(xù)性心房顫動(dòng)伴抑郁狀態(tài)患者62例分為治療組與對(duì)照組，每組各31例。兩組均采用常規(guī)西藥治療，對(duì)照組在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用黛力新片治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)方案上加用舒郁定悸湯口服治療，觀察周期均8周。評(píng)估兩組治療前后的中醫(yī)癥候積分、24 h動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率及漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分變化情況。 結(jié)果 治療前后比較，兩組患者的平均心室率和HAMD評(píng)分均有所下降，治療組的平均心室率和HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組的中醫(yī)癥侯療效總有效率持續(xù)性心房顫動(dòng)及抑郁療效總有效率均高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 舒郁定悸湯治療氣滯血瘀證持續(xù)性心房顫動(dòng)伴抑郁狀態(tài)臨床療效確切，能緩解臨床癥狀，控制心室率，減輕抑郁情緒，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 持續(xù)性心房顫動(dòng);抑郁狀態(tài);舒郁定悸湯;中西醫(yī)結(jié)合治療

[中圖分類號(hào)] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）14-0105-04

31 cases of Shuyu Dingji Decoction in treating persistent atrial fibrillation with depressive state of Qi stagnation and blood stasis syndrome

KANG Fabao? ?LI Feize

Department of Cardiology，Zhoushan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province，Zhoushan 316000，China

[Abstract] Objective To observe the curative effect of Shuyu Dingji Decoction in treating persistent atrial fibrillation with depression of Qi stagnation and blood stasis syndrome. Methods According to the random number table， 62 patients with persistent atrial fibrillation and depression from the inpatient and outpatient clinic of the Department of Cardiology in Zhoushan Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2018 to September 2020 were divided into treatment group and control group， with 31 cases in each group. Both groups were treated with conventional western medicine. The control group was treated with Dailixin tablets on the basis of conventional western medicine treatment，and the treatment group was treated with Shuyu Dingji Decoction on the basis of the treatment of the control group. The observation period lasted for 8 weeks. The scores of traditional Chinese medicine syndrome，24-hour Holter average ventricular rate and hamilton depression scale （HAMD） score were assessed before and after treatment in the two groups. Results After treatment， average ventricular rate and HAMD score of the two groups of patients decreased.The effect of the treatment group was significantly lower than that of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total effective rate of TCM symptonios， persistert artrial fibrilllation and efficacy of depession were all higher than the control group（P<0.05）. Conclusion Shuyu Dingji Decoction has a definite clinical effect in treating persistent atrial fibrillation with depression of Qi stagnation and blood stasis syndrome. It can relieve clinical symptoms， control ventricular rate， and reduce depression.It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Persistent atrial fibrillation; Depressive state; Shuyu Dingji Decoction; Integrated traditional Chinese and Western medicine therapy

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF），簡(jiǎn)稱房顫，是最常見的影響患者健康甚至威脅患者生命的心律失常之一。心房顫動(dòng)的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)心房顫動(dòng)患病率為0.61%，全國(guó)心房顫動(dòng)患者多達(dá)800萬[1]。心房顫動(dòng)不但可引起心悸、頭暈、胸悶等不適癥狀，還會(huì)導(dǎo)致卒中、心肌梗死、肺栓塞及急性左心衰，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量及社會(huì)功能，甚至威脅患者的生命安危，讓患者承受巨大的心理壓力，加重精神負(fù)擔(dān)，易產(chǎn)生負(fù)面情緒，進(jìn)而誘發(fā)抑郁焦慮狀態(tài)。反之，焦慮和抑郁等負(fù)面情緒可激活患者的丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)，進(jìn)一步使交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，患者的兒茶酚胺分泌增多甚至過量，進(jìn)而病態(tài)增加其心肌細(xì)胞自律性[2-3]，可誘發(fā)各種惡性心律失常。Garimella等[4]研究表明，抑郁癥狀的嚴(yán)重程度與心房顫動(dòng)癥狀惡化有關(guān)。本文觀察舒郁定悸湯治療氣滯血瘀證持續(xù)性心房顫動(dòng)伴抑郁狀態(tài)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年9月舟山市中醫(yī)院心血管內(nèi)科住院及門診治療的持續(xù)性心房顫動(dòng)伴抑郁狀態(tài)患者62例，利用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組及對(duì)照組，每組各31例。治療組男18例，女13例;年齡49～73歲，平均（62.31±5.2）歲;其中伴糖尿病5例，高血壓15例，腦梗死4例，冠心病7例;病程1～7年。對(duì)照組男17例，女14例;年齡39～70歲，平均（59.82±7.6）歲;其中伴糖尿病3例，高血壓13例，腦梗死3例，冠心病12例;病程2～5年。兩組患者的年齡、性別和病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[（2019）倫審第（6）號(hào)]，所納入患者均簽署知情同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)辨證分型：氣滯血瘀證：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[5]。②持續(xù)性心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《ESC2016年歐洲房顫管理指南》[6]中定義。心室率在（100～180）次/min，排除風(fēng)心病、瓣膜修補(bǔ)或瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)的非瓣膜性心房顫動(dòng)。③抑郁狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)判定[7]，漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）24項(xiàng)版本評(píng)分>8分（并排除>35分的重度抑郁患者）。漢密爾頓抑郁量表（HAMD）24項(xiàng)版本評(píng)分方法[8]：由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生采用交談和觀察的方式對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。項(xiàng)目包括抑郁情緒、負(fù)罪感、自卑感等共計(jì)24項(xiàng)，評(píng)分因項(xiàng)目不同而分別采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法和0～2分的3級(jí)評(píng)分法，病情越嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)就越高，本研究選取分值在8～35分的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-7];年齡18～75歲;患者神志清晰，有基本的溝通和表達(dá)能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙患者;合并心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病者;伴有各類精神疾病患者;過敏體質(zhì)者或?qū)υ撍幊煞诌^敏者;參與其他臨床性試驗(yàn)的患者。

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)西藥治療，控制節(jié)律、控制心室率，抗凝：CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的患者予抗凝，不符合者必要時(shí)予抗血小板聚集藥物。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予黛力新（丹麥H.Lundbeck A/S，批準(zhǔn)文號(hào)H20171104，規(guī)格：0.5 mg氟哌噻噸、10 mg美利曲辛/片）1# bid po，療程8周治療組在對(duì)照組治療方案療程8周基礎(chǔ)上給予舒郁定悸湯口服治療。組方：醋柴胡15 g，炒白芍10 g，炒枳實(shí)10 g，郁金10 g，醋香附10 g，酒當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，丹參20 g，甘松10 g，桂枝10 g，炒遠(yuǎn)志10 g，麥冬10 g，酸棗仁10 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎400 ml，分早晚2次溫服。治療期間除高血壓、糖尿病、冠心病患者維持治療用藥，停服其他所有藥物。療程8周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前后中醫(yī)證候積分、24 h動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分改變情況。

中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]進(jìn)行擬定。證候療效=（治療前的總積分-治療后的總積分）÷治療前的總積分×100%，顯效：治療后的證候療效≥70%;有效：治療后的證候療效≥30%;無效：治療后的證候療效<30%。

持續(xù)性心房顫動(dòng)療效評(píng)定，根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[9]進(jìn)行擬定。顯效：用藥之后患者平均心室率下降至100次/min以下;有效：用藥之后患者平均心室率明顯下降，但仍大于100次/min;無效：用藥之后患者平均心室率變化不明顯，無明顯下降。

抑郁療效評(píng)定：依據(jù)《中國(guó)抑郁障礙防治指南（第2版）》[10]設(shè)定。①顯效：抑郁量表減分率≥50%;②有效：抑郁量表減分率≥30%，且<50%;③無效：抑郁量表減分率<30%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。減分率=（治療前量表評(píng)分-治療后量表評(píng)分）/治療前量表評(píng)分×100%;

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率[n（%）]表示，組間采用χ檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者經(jīng)治療后的中醫(yī)證候療效比較

治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療后持續(xù)性心房顫動(dòng)療效比較

治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療后抑郁療效比較

治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療前后平均心室率比較

兩組均有所降低，但組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表4。

2.5 兩組患者治療前后的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分比較

兩組經(jīng)治療后均降低，但組間比較，治療組降低幅度更大，優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6 安全性評(píng)價(jià)

對(duì)照組1例患者出現(xiàn)眩暈，治療組1例患者出現(xiàn)口干，停藥后即消失，均不影響最終數(shù)據(jù)收集。

3 討論

持續(xù)性心房顫動(dòng)是臨床上常見的心律失常之一，發(fā)病率正日趨增長(zhǎng)，此疾病的發(fā)生可能和人體多方面病理變化相關(guān)，在60歲以上人群中發(fā)生率約1%，并隨年齡增加而增加，對(duì)人體的危害極大[11]。心房顫動(dòng)最常見的并發(fā)癥是血管栓塞，容易導(dǎo)致腦梗塞、肺栓塞、急性心肌梗死、心力衰竭、猝死的各種不良后果[12]。腦栓塞是心房顫動(dòng)最大的危害之一，其引起的腦栓塞后果更為嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)，非瓣膜性心房顫動(dòng)病人腦栓塞患病率是常人的5.6倍，而瓣膜性心房顫動(dòng)患者腦栓塞患病率是正常人的17.6倍[13]。加之心房顫動(dòng)引起的不同程度的不適癥狀可降低患者的生活質(zhì)量，甚至影響情緒變化，患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[14]。目前西醫(yī)治療主要包括抗凝、復(fù)律、控制心室率、抗抑郁等為主，雖有療效，但同時(shí)具有明顯的致心律失常作用和不良反應(yīng)，臨床有嚴(yán)格的使用限制[15]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)多將其歸為“心悸”“怔忡”等疾病范疇，漢代醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中首次出現(xiàn)驚悸名稱，稱為“心動(dòng)悸”“心下悸”及“驚悸”等。王清任明確指出血瘀可致心悸，謂“心跳、心悸，用歸脾安神等方不效，用此法百發(fā)百中”。抑郁狀態(tài)屬中醫(yī)“郁證”范疇，常與肝郁有關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，肝郁氣滯，則血液不能正常運(yùn)行，而發(fā)生氣滯血瘀，故郁久者兼有血瘀，瘀血內(nèi)阻，阻于心脈，心脈心神失養(yǎng)，以致心神不寧，發(fā)為心悸怔忡。

李飛澤主任結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從病證結(jié)合角度出發(fā)，認(rèn)為持續(xù)性心房顫動(dòng)伴抑郁狀態(tài)多因患者久病致全身氣機(jī)失調(diào)，與肝的發(fā)病較為密切，肝氣郁滯，久郁而化火，肝為心之母，肝病及心，易引動(dòng)心火，致使火擾心神;而肝郁氣滯，久則亦可生瘀血，瘀阻于脈內(nèi)，脈絡(luò)不暢，致使心失濡養(yǎng)，故見心悸。課題組在長(zhǎng)期臨床中發(fā)現(xiàn)患者以氣滯血瘀型多見[16]，符合中醫(yī)對(duì)雙心疾病的病機(jī)闡述，故本研究以該型患者為觀察對(duì)象，治療上以疏肝氣、活瘀血、定悸安神為大法，自擬舒郁定悸湯。組成：醋柴胡15 g，炒白芍10 g，炒枳實(shí)10 g，郁金10 g，醋香附10 g，酒當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，丹參20 g，甘松10 g，桂枝10 g，炒遠(yuǎn)志10 g，麥冬10 g，酸棗仁10 g，炙甘草6 g。本方以四逆散為基礎(chǔ)加減，四逆散源自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，為疏肝之祖方，方中以柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽(yáng)，枳實(shí)下氣，一升一降，可增強(qiáng)氣機(jī)之舒暢;白芍柔肝，炙甘草為國(guó)老，兼調(diào)和諸藥，四藥共用，可使郁解，升降復(fù)，氣機(jī)暢[17]，如葉桂所說：“不損胃，不破氣，不滋膩”。當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參皆能活血祛瘀，合郁金、香附之行氣活血解郁，桂枝溫經(jīng)通脈，酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心益肝安神，麥冬除煩安神、養(yǎng)陰清心，甘松安神定悸。因郁證一般病程較久，用藥不宜峻烈，且肝郁易化火，暗耗營(yíng)陰之液，故本方在組方上不僅做到理氣而不耗氣，活血而不破血，而且疏肝之時(shí)兼能柔肝，通脈之時(shí)易可養(yǎng)心血[18]?，F(xiàn)代藥理研究證明，四逆散通過增加心室舒張時(shí)心肌纖維收縮成分延長(zhǎng)的最大之速度及增加后負(fù)荷進(jìn)而增加心臟的泵血功能，同時(shí)能夠延長(zhǎng)P～R間期，發(fā)揮抗心律失常作用[19];醋柴胡、郁金、杭白芍有明顯的抗抑郁作用[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，治療組的中醫(yī)證候療效率達(dá)93.55%，明顯高于對(duì)照組的67.74%，治療后的心室率及HAMD評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），提示舒郁定悸湯可提高持續(xù)性心房顫動(dòng)伴抑郁的臨床療效，可改善抑郁狀態(tài)，且安全性較好，有一定的臨床意義，為治療該病提供了新的思路與方向。同時(shí)提示在臨床診斷治療實(shí)踐中，密切關(guān)注并改善患者病后的不良心理狀態(tài)，使患者正確認(rèn)識(shí)本病，能增強(qiáng)患者治愈本病的信心，將對(duì)更進(jìn)一步控制持續(xù)性心房顫動(dòng)的病情發(fā)展、改善本病預(yù)后等皆具有重要意義。

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（收稿日期：2021-01-12）