王怡

北京萬柳美中宜和婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100089

前置胎盤是婦產(chǎn)科一種嚴重的并發(fā)癥， 在臨床中比較常見，其是指在妊娠28 周及以后胎盤仍舊附著在子宮下端，下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，常引起孕晚期無痛性反復性引陰道出血， 若得不到及時有效控制，將導致孕婦貧血、感染甚至休克，同時還會影響胎兒正常分娩，增加早產(chǎn)、胎位異常、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等風險，對母嬰健康造成嚴重威脅[1]。 我國前置胎盤發(fā)生率在0.24%~1.57%，近些年隨著剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)、輔助生殖技術等在臨床中廣泛應用，其發(fā)生率呈現(xiàn)出顯著升高趨勢， 已成為導致產(chǎn)后出血的一個主要原因，處理不當還可能危及母嬰生命安全，因此應予以高度重視[2-3]。 剖宮產(chǎn)是前置胎盤患者終止妊娠的常用方法， 但術中往往會發(fā)現(xiàn)胎盤剝離處活躍出血，有時縫合困難，手術時間長，為了改善該問題，臨床不斷深入研究，推出改良式剖宮產(chǎn)術，經(jīng)過臨床實踐發(fā)展，技術已逐漸趨于成熟，大大提升手術安全性，分娩效果為人們所廣泛認可[4]。 同時能顯著減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率， 基于此， 該研究將以2016 年 10 月—2021 年 10 月該院 78 例行剖宮產(chǎn)治療前置胎盤患者為研究對象， 深入分析改良式剖宮產(chǎn)術應用優(yōu)勢。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院婦產(chǎn)科78 例行剖宮產(chǎn)治療前置胎盤患者作為該次研究對象， 依照電腦隨機分組法將其分為甲組、乙組，每組39 例。甲組患者中，年齡22~39 歲，平均（30.11±3.29）歲；孕周 37~42 周，平均（39.17±1.67）周，其中初孕婦 23 例，經(jīng)孕婦 16 例。 乙組患者中，年齡 22~40 歲，平均（30.27±3.08）歲；孕周 37~41周，平均（39.05±1.42）周，其中初孕婦 25 例，經(jīng)孕婦14 例。 研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，對比兩組基本資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準： ①病例均為低置胎盤或者術中發(fā)現(xiàn)的低置胎盤和前置胎盤；②均為單胎妊娠；③年齡22~40周歲；④病例自身及家屬對研究知情，同意參與。 排除標準：①伴有凝血功能障礙者；②伴有精神、認知障礙性疾病者或治療依從性差者；③合并心、肝、腎等嚴重器質(zhì)性病變者；④臨床資料不完整者。

1.2 方法

在開展剖宮產(chǎn)治療前對患者進行健康宣教，耐心解答患者和家屬困惑， 配合視頻資料講解手術方法，增加患者對手術了解度，減輕對手術的排斥感。安撫情緒不佳患者，來提高治療依從性，同時醫(yī)護人員密切觀察患者生命體征變化，做好相關記錄。

甲組采用傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術： 術前引導患者進行B超檢查，確定胎盤位置，對患者實施常規(guī)麻醉，鋪巾消毒后在患者下腹正中位置處行縱向手術切口，逐層分離皮膚、 皮下組織及筋膜腹膜直至腹腔充分暴露，探查子宮情況，剪開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，避開胎盤位置取子宮橫行切口，刺穿羊膜將羊水吸出，將胎兒分娩出來，剝離胎盤后，附著面活躍出血予以局部8 字縫合止血， 之后運用可吸收線常規(guī)縫合手術切口。

乙組采用改良式剖宮產(chǎn)術：常規(guī)鋪巾、消毒、麻醉后，在患者雙側(cè)髂前上棘連線約3 cm 左右的部位行長度約為12 cm 橫向切口， 切開正中部皮下脂肪約3 cm，暴露腹直肌前鞘。 局部出血處用紗布壓迫止血，下推膀胱4 cm 左右，充分顯露子宮下段，橫向切開子宮下段與宮體交界部位下2 cm 位置，之后橫向切開子宮漿膜肌層3 cm，用食指將其向兩側(cè)撕扯約10 cm，對下緣進行剝離將其推開，之后刺破羊膜吸引羊水，胎兒分娩出來后將胎盤予以徒手剝離，同時止血帶穿透子宮切口下方4 cm 處宮旁闊韌帶無血管區(qū)環(huán)扎止血，胎盤附著處活躍出血處，予以子宮下段前后壁方塊縫合止血，然后撤除止血帶，依次縫合子宮肌層及漿膜層，逐層關腹。在手術過程中撕扯等動作應盡量輕柔，醫(yī)護人員應密切配合，以預防相關并發(fā)癥的發(fā)生，保障手術順利進行。

1.3 觀察指標

以手術相關指標、康復相關指標、并發(fā)癥發(fā)生率及手術滿意度等觀察指標， 評價兩種剖宮產(chǎn)方法在患者中應用價值。

①手術相關指標：統(tǒng)計甲、乙組患者手術時間、術中出血量、手術-胎兒娩出時間，評價新生兒身體狀況，記錄新生兒Apgar 評分。

②康復相關指標： 調(diào)查兩組術后首次下床活動時間、首次肛門排氣時間、住院時間、惡露持續(xù)時間以及月經(jīng)復潮時間，運用VAS 量表評定患者疼痛程度，分值區(qū)間為0~10 分，分值越高則患者疼痛越難以忍受。

③術后并發(fā)癥發(fā)生率： 調(diào)查兩組患者在術后是否出現(xiàn)切口感染、出血、胃腸脹氣等并發(fā)癥，計算總發(fā)生率。

④手術滿意度： 通過調(diào)查問卷了解患者對手術治療滿意度， 量表為百分制， 將劃定為不滿意（＞80分）、基本滿意（60~80 分）、滿意（＜60 分）3 個不同標準，滿意度=1-不滿意率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件對該次研究數(shù)據(jù)進行分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術相關指標對比

乙組手術時間、術中出血量及手術-胎兒娩出時間均優(yōu)于甲組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組新生兒 Apgar 評分對比差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（）

表1 兩組患者手術相關指標比較（）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）手術-胎兒娩出時間（min）新生兒Apgar評分（分）甲組(n=39)乙組(n=39)t 值P 值41.78±8.93 23.69±8.35 9.241＜0.001 257.12±26.38 216.59±25.43 6.908＜0.001 16.83±2.74 8.75±1.64 15.802＜0.001 9.31±1.45 9.29±1.23 0.066>0.05

2.2 兩組康復相關指標對比

乙組首次下床活動時間、首次肛門排氣時間、住院時間、 惡露持續(xù)時間及月經(jīng)復潮時間均明顯短于甲組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且乙組術后VAS評分明顯低于甲組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者康復相關指標比較（）

表2 兩組患者康復相關指標比較（）

組別甲組(n=39)乙組(n=39)t 值P 值首次下床活動時間（h）25.09±2.16 17.38±2.62 14.180＜0.001首次肛門排氣時間（h）術后VAS 評分（分） 住院時間（d）23.06±3.25 19.88±3.12 4.408＜0.001 5.09±1.18 3.78±1.06 5.158＜0.001 8.87±1.04 6.29±1.02 11.061＜0.001惡露持續(xù)時間（d） 月經(jīng)復潮時間（d）16.49±2.18 13.75±2.09 5.666＜0.001 62.18±7.87 50.82±7.24 6.634＜0.001

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比

甲組共出現(xiàn)8 例并發(fā)癥患者， 占比20.51%，乙組共出現(xiàn)2 例并發(fā)癥患者，占比5.13%，乙組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于甲組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.129，P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.4 兩組手術滿意度對比

乙組患者對手術滿意度（94.87%）明顯高于甲組（79.49%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者對手術滿意度比較[n（%）]

3 討論

目前對于前置胎盤的具體病因尚未明確， 相關研究認為其主要同子宮內(nèi)膜損傷、 受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩、胎盤大小和形態(tài)異常、受精卵體外培養(yǎng)等因素有關，存在多胎妊娠、高齡妊娠、多次流產(chǎn)、多次孕產(chǎn)、不良生活習慣（長期吸煙飲酒、吸毒等）、存在宮腔操作史、 產(chǎn)褥期感染史等情況孕婦發(fā)生前置胎盤風險要遠高于正常孕婦，為了更好預防前置胎盤發(fā)生，保障母嬰健康，應加強性教育宣傳工作，嚴格規(guī)范剖宮產(chǎn)指征，來規(guī)避上述風險因素，提高分娩質(zhì)量[5-7]。

正常孕婦在28 周時胎盤將附著在子宮體部前壁、后壁或側(cè)壁，但前置胎盤患者因胎盤位置過低，將造成妊娠晚期無痛性子宮出血， 并阻礙嬰兒從母體娩出通道，2020 年《前置胎盤診斷和處理指南》將既往前置胎盤分為前置胎盤和低置胎盤，前置胎盤指既往無安全性和部分性前置胎盤；低置胎盤是指胎盤附著子宮下段，胎盤邊緣距子宮頸內(nèi)口＜2 cm，包括既往的邊緣性前置胎盤和低置胎盤， 應依據(jù)病情嚴重程度為孕婦制訂個性化治療方案[8-9]。 目前剖宮產(chǎn)手術是解決難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母嬰病死率的一種有效分娩方法，在臨床中應用廣泛，選擇擇期手術更安全且并發(fā)癥少， 傳統(tǒng)手術方法胎盤剝離面活躍滲血處局部反復8 字縫合， 容易損傷輸尿管，下段縫線過多易引起感染等，增大手術出血量，同時手術會影響上腹腔， 術后很容易出現(xiàn)切口同網(wǎng)膜、腸管等粘連的情況，從而影響患者產(chǎn)后康復，延長術后住院時間[10-13]。 相關研究表明，對前置胎盤患者采取改良剖宮產(chǎn)術治療，相較于傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術術中/術后出血量、發(fā)燒消失時間、月經(jīng)復常時間以及血性惡露消失時間均有明顯縮短， 且胎盤植入、子宮切除、 新生兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，改良式剖宮產(chǎn)術對于提高產(chǎn)婦以及胎兒的健康有重要意義[14-15]。 在該次研究中對該院前置胎盤患者分別采用傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術和改良式剖宮產(chǎn)術， 結(jié)果顯示乙組手術時間（23.69±8.35）min、術中出血量（216.59±25.43）mL 以及手術-胎兒娩出時間 （8.75±1.64）min均優(yōu)于甲組 （41.78±8.93）min、（257.12±26.38）mL、（16.83±2.74）min，其同王惠[16]學者的研究成果具有一致性， 在該學者的研究中顯示采用改良式剖宮產(chǎn)術治療的前置胎盤患者在手術時間(22.31±1.23)min、術中出血量(211.8±20.8)mL、手術-胎兒娩出時間(8.28±1.42)min 方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)治療患者 (42.38±9.72)min、(256.2±34.8)mL、(18.72±2.63)min， 證實了改良式剖宮產(chǎn)術對孕婦分娩的積極影響，改良式剖宮產(chǎn)可以規(guī)避傳統(tǒng)剖宮術的弊端，減輕患者術中出血量，讓分娩過程變得更為順利，減輕手術對患者身體損傷性，提高患者的治療體驗。新式剖宮產(chǎn)術于上世紀90 年代由西方傳入我國，經(jīng)過我國婦產(chǎn)科專家、學者不斷研究探索出“改良剖宮產(chǎn)術”，其在髂前上棘連線下3 cm 皺襞上行橫向手術切口，充分暴露患者腹直肌鞘， 之后一次性鈍性分離皮下脂肪、腹直肌前筋膜、腹直肌和腹膜，保持產(chǎn)婦的解剖學和生理學特征，減小對神經(jīng)血管破壞，良好控制出血點，避免了損傷筋膜下血管而致的筋膜下血腫，在胎兒分娩后用手剝離胎盤， 可以一定程度縮短第三產(chǎn)程所需時間，減少盆腔在空氣中暴露時間，減低術中出血量和術后感染、 腹部臟器粘連等并發(fā)癥發(fā)生率，且術后瘢痕較小，患者可以得到更快康復[14-15]。在該次研究中對于兩組患者術后康復效果以及并發(fā)癥發(fā)生情況進行調(diào)查， 結(jié)果顯示乙組首次下床活動時間、首次肛門排氣時間、住院時間、惡露持續(xù)時間以及月經(jīng)復潮時間均明顯短于甲組（P＜0.05），且乙組術后VAS 評分明顯低于甲組（P＜0.05）；乙組術后并發(fā)癥發(fā)生率 5.13%明顯低于甲組 20.51%（P ＜0.05），究其原因主要是因為改良剖宮產(chǎn)術手術操作更為便捷，可以一次性鈍性分離皮下脂肪、腹直肌和腹部筋膜，降低手術創(chuàng)傷性，有效預防腹部痙攣的發(fā)生，對胎盤剝離面活躍出血處，充分下推膀胱后，局部子宮下段前后壁分別方塊縫合，止血時間短，效果好，提高手術安全性[16-18]。 研究顯示乙組患者對手術滿意度94.87%明顯高于甲組79.49%（P＜0.05），說明改良式剖宮產(chǎn)手術相較于傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術更易為患者認可親睞，應于臨床推廣，來減輕前置胎盤患者的分娩痛苦。

綜上所述，對前置胎盤患者采取改良剖宮產(chǎn)術，可以降低手術出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術后康復進程，具有推廣價值。