陳敏
菏澤市定陶區(qū)人民醫(yī)院婦科,山東菏澤 274100
多囊卵巢綜合征屬于臨床上多發(fā)的內分泌紊亂性疾病。 疾病發(fā)作時,呈現無排卵以及胰島素抵抗、雌激素過多情況,以肥胖、月經稀薄及多毛、不孕為主要發(fā)病特征。相關研究調查顯示,多囊卵巢綜合征的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,約占育齡婦女5%~10%,而伴隨不孕者的發(fā)病率則占總病例的30%~60%[1]。多囊卵巢綜合征不孕對患者的身心健康有極大的影響,會導致夫妻關系不和諧,導致患者出現不同程度的心理負擔,甚至發(fā)展成為心理問題。 目前,臨床對多囊卵巢綜合征不孕給予極高的重視, 正在積極研究可靠的治療方案。達英-35(即炔雌醇環(huán)丙孕酮片)是臨床常用的治療婦女雄激素依賴性疾病的有效藥物,而多囊卵巢綜合征發(fā)病以高雄激素癥狀為主,因而采用達英-35 治療能夠獲得一定的疾病癥狀改善效果。但該藥物長期用藥可能引發(fā)惡心、嘔吐等不良反應,還會引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)等不良后果,因此,臨床一般采用聯合治療方式,加強治療效果同時,確保治療的安全性。 促排卵法方案通過用藥將卵巢刺激控制在一定的范圍內,誘發(fā)多個卵泡發(fā)育、成熟,為患者受孕提供前提條件,做好排卵準備[2]。 該研究經過深入分析, 將達英-35 聯合促排卵方案應用在該院2020年7 月—2021 年7 月收治的35 例多囊卵巢綜合征不孕患者的治療中,分析應用效果。 現報道如下。
將70 例多囊卵巢綜合征不孕患者納入研究,以治療方式不同分組為觀察組和對照組, 每組35 例。觀察組年齡 21~40 歲,平均(28.8±6.3)歲;病程 1~10年,平均(6.0±2.0)年。 對照組年齡 22~37 歲,平均(29.5±5.2)歲;病程 1.5~8 年,平均(5.4±1.6)年。 兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。 研究經醫(yī)院倫理委員會批準。 納入標準:均符合鹿特丹診斷對多囊卵巢綜合征不孕的診斷標準;出現不同程度的功能性失調子宮出血、肥胖、月經稀薄、多毛及閉經等癥狀;經超聲檢查發(fā)現多囊卵巢;高雄激素血癥或生化指標變化; 無排卵或者出現稀發(fā)排卵情況;患者夫妻雙方性生活正常,男方生育能力正常,精子質量穩(wěn)定;夫妻同房1 年未自然受孕;初次確診;患者及家屬簽訂知情同意書。 排除標準:其他原因導致不孕者; 先天性腎上腺素皮質增生及引發(fā)高雄激素分泌的腫瘤疾病、 庫欣綜合征以及雙側輸卵管或單側出現閉塞及梗阻者;輸卵管炎患者;合并肝腎功能異常者;合并其他免疫性疾病、血液性疾病者。
對照組患者入院完成詳細的檢查后, 確診為多囊卵巢綜合征不孕后,單獨應用達英-35(國藥準字J20140114,規(guī)格:2 mg+0.035 mg,批號:KT093J7)治療,于月經周期結束后的第5 天開始進行治療,1 次/d,1 片/次。治療 3 周為 1 個療程,經過 1 個療程治療后停藥。在患者撤退性出血第5 天后再重復服用,共堅持3 個療程。
觀察組在對照組基礎上聯合促排卵法治療,患者月經開始第5 天開始指導患者口服克羅米芬 (國藥準字 H31021107,規(guī)格:50 mg)治療,連續(xù)用藥 5 d。于月經第10 天開始觀察,卵泡直徑達到18 mm 后,注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000~10 000 U 誘發(fā)排卵, 叮囑患者夫妻雙方在注射HCG 后36 h 內性交。 在治療后發(fā)現只有1 個卵泡直徑在1~10 mm的則取消該周期。 用藥20 d 后無卵泡的放棄這一周期,再進入下一個周期。 連續(xù)用藥3 個周期。
治療期間, 對患者進行排卵情況及自然受孕情況進行觀察, 并注意監(jiān)護用藥不良反應及月經量、記錄月經來潮時間。 采取生殖激素檢測,觀察性激素分泌情況。 自月經開始后10 d 進行動態(tài)評估,以基礎體溫、卵泡數量及大小為評估指標,在月經第11 天后,若體溫升高0.3~0.5℃,則表示開始排卵。
對比兩組治療后生殖激素指標變化; 采取放射免疫法檢測,對患者促卵泡刺激素(FSH)、促黃體激素(LH)、睪酮(T)指標進行分析;對比兩組治療后陰道超聲檢查結果,包括子宮體積、子宮內膜厚度、卵巢體積、卵泡個數;對比兩組排卵情況,以排卵周期及周期排卵率為評估標準, 排卵的評估標準為月經周期第14 天實施宮頸黏液檢查,見橢圓小體及羊齒狀晶體,可評估為有排卵;統(tǒng)計兩組臨床妊娠率,臨床妊娠的評估標準為采用B 超檢測見宮內出現妊娠囊及胎心波動。將妊娠20 周內妊娠自行終止的評估為自然流產[3]。
以SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數據, 符合正態(tài)分布的計量資料用()表示,比較采用 t 檢驗;計數資料采用頻數或率(%)表示,比較采用χ2檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
組間治療前生殖激素檢查結果對比, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組治療后 FSH、LH 及 T 指標均降低,且與對照組相比更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表 1。
表1 兩組患者生殖激素指標對比 ()
組別觀察組(n=35)對照組(n=35)t 值P 值FSH(IU/L)治療前 治療后LH(IU/L)治療前 治療后6.2±1.2 6.1±1.5 0.308 0.759 5.0±0.2 5.6±0.3 9.845<0.001 16.9±6.1 16.2±5.7 0.496 0.622 6.1±2.3 13.5±3.2 11.109<0.001 T(mmol/L)治療前 治療后2.7±1.1 2.6±1.3 0.347 0.729 1.2±0.6 1.8±1.0 3.044 0.003
組間治療前陰道超聲檢查結果對比, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組治療后的子宮內膜厚度低于對照組,卵巢體積低于對照組,卵泡個數較對照組少,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表 2。
表2 兩組患者陰道超聲檢查結果對比()
組別觀察組(n=35)對照組(n=35)t 值P 值子宮體積(cm3)治療前 治療后36.6±10.0 36.3±10.4 0.123 0.903 37.3±9.8 37.0±10.2 0.125 0.901子宮內膜厚度(cm)治療前 治療后卵巢體積(cm3)治療前 治療后0.9±0.3 0.9±0.2 0.000 1.000 0.6±0.2 0.8±0.3 3.282 0.002 12.3±6.5 12.1±6.0 0.134 0.894 5.9±1.3 6.5±1.0 2.164 0.034卵泡個數(個)治療前 治療后22.6±10.2 22.8±9.9 0.083 0.934 16.3±3.2 17.8±2.2 2.285 0.025
觀察組排卵周期較對照組短, 周期排卵率較對照組高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表 3。
表3 兩組患者排卵情況對比()
組別 排卵周期(d) 周期排卵率(%)觀察組(n=35)對照組(n=35)t 值P 值25.2±5.0 51.3±7.2 17.615<0.001 31.0±2.0 24.0±3.0 11.486<0.001
觀察組臨床妊娠率相比對照組更高, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組流產率相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 見表 4。
多囊卵巢綜合征是由于多因素導致的內分泌失調性疾病, 發(fā)病后表現為雄性激素水平過高及持續(xù)無排卵,出現多態(tài)性、多因性變化。在臨床治療中,尚未明確發(fā)病原因[4]。 但可以肯定的是,疾病的發(fā)病機制在于長期高激素血癥及無排卵癥狀可導致不孕。對于多囊卵巢綜合征發(fā)生的原因進行分析, 發(fā)現與LH 合成及脈沖頻率、 幅度明顯增加有關, 導致LH分泌量增加, 但卵泡刺激性激素分泌處于正?;蛘咻^低水平。 而在LH 偏高情況下,則會出現雄激素水平升高,或者導致卵泡、卵巢間質增加情況[5]。對于患者來說,雄激素水平過高,會導致內源及外源性激素敏感度提升,導致卵泡募集情況增加,在FSH 刺激下產生卵泡。
目前, 對多囊卵巢綜合征不孕發(fā)病機制的研究主要集中在兩個方面, 分別是LH 生成及脈沖分泌頻率、 幅度增加所導致的LH 分泌量增多導致卵巢間質及卵泡膜細胞增生速度加快, 刺激過多雄激素分泌機制。研究認為雄激素不斷增加,會導致促性腺激素敏感度增加,聯同FSH 共同刺激卵泡形成[6]。 而在垂體分泌過多的LH 而分泌的FSH 不足的情況下,就不能滿足卵泡募集到選擇的閾值,無法形成優(yōu)質卵泡。而優(yōu)質卵泡能夠形成轉移生長因子,卵巢分泌的雌激素可抑制卵泡凋亡,因此,優(yōu)質的卵泡生成非常重要[7]。
目前, 達英-35 是臨床治療多囊卵巢綜合征不孕的常用藥物。該藥物是第3 代口服避孕藥,其中含有的炔雌醇、 醋酸環(huán)丙孕酮成分, 前者可對人體P450c17-20 產生抑制作用, 可以降低游離T 水平,抑制性激素與球蛋白水平, 可提升靶器官雄性激素競爭能力,抑制雄激素外周作用[8]。 藥物在應用過程中,還能夠發(fā)揮垂體及下丘腦分泌LH 的抑制作用,從而降低卵泡細胞高雄激素的生成量, 因而對下丘腦垂體及卵巢軸正常功能的恢復有刺激作用。達英-35 的治療作用,是通過抑制促性腺激素分泌,抗雄激素,尤其是抑制LH 的分泌而發(fā)揮作用[9]。 通過增加肝臟合成的性激素結合蛋白, 還可降低游離的雄激素含量,從而提升促排卵反應的敏感性[10],尤其是多囊卵巢綜合征不孕患者一般多存在多個生理及病理環(huán)節(jié)異常情況,導致卵巢排卵得到抑制。部分因素還會影響孕卵著床,導致宮頸黏液稠度增加,影響精子穿透能力[11-12]。 通過采用達英-35 治療,患者外周組織脂肪堆積情況得到糾正,體質量指數下降,也可減少外周激素惡性循環(huán)對排卵的影響, 因而提升受孕效果[13]。 在采用達英-35 治療過程中,發(fā)現可引發(fā)不良反應,長期用藥的風險進一步增加。 因此。 臨床主要采取聯合治療方式對多囊卵巢綜合征患者進行干預。 通過在使用達英-35 治療過程中以克羅米芬治療,可發(fā)揮較好的抗雌激素作用,可順利阻斷垂體雌酮,達到降低LH 分泌量的目的,通過抑制雄激素合成及釋放,提升受孕的效果。克羅米芬作為抗雄激素藥物,可通過阻斷垂體中的雌酮正反饋作用,降低LH 分泌量。 通過發(fā)揮阻斷雌激素負反饋的作用,達到刺激FSH 分泌, 平衡卵巢分泌FSH 水平高于LH的能力,從而為卵泡發(fā)育提供前提條件[14]。 研究顯示, 正常的卵巢可以正常排卵, 這是女性受孕的前提。 而排卵不正常,發(fā)生排卵障礙,女性排卵稀少或者不排卵,不但對其身體健康不利,還會導致不孕情況發(fā)生。在20 世紀50 年代,克羅米芬開始應用在促排卵方案中,由于該藥物可作用于下丘腦,可通過發(fā)揮與雌激素競爭性作用,與雌激素受體相結合,阻斷雌激素產生的負反饋作用, 可刺激內源性FSH 分泌,達到促進內分泌紊亂情況得到改善,最終保證卵泡正常發(fā)育的效果[15]。
從該研究結果可以看到, 組間治療前生殖激素檢查結果相近(P>0.05);觀察組治療后 FSH、LH 及T 指標均降低,且與對照組相比更低(P<0.05)。 組間治療前陰道超聲檢查結果相近(P>0.05);觀察組治療后子宮內膜厚度降低,低于對照組,卵巢體積低于對照組,卵泡個數較對照組少(P<0.05)。 觀察組排卵周期較對照組短,周期排卵率較對照組高(P<0.05)。觀察組臨床妊娠率相比對照組更高(P<0.05);兩組流產率相近(P>0.05)。 鄒顏初[16]研究中,采用達英-35 聯合二甲雙胍治療POS 后,患者的LH 以及T 水平顯著降低。 且妊娠率為52.17%,這與該研究結果中妊娠率45.7%有較高的一致性。 從以上研究結果可以看到, 采用達英-35 聯合克羅米芬促排卵方案進行多囊卵巢綜合征不孕的治療, 能夠保證生殖激素水平得到改善,從而為卵泡發(fā)育提供充足的條件。通過提升排卵能力及優(yōu)質排卵的結果, 達到提升臨床妊娠率的作用。不僅如此,優(yōu)質的卵泡受孕后還能夠進一步降低流產率,獲得較好的妊娠結局[17]。 通過聯合治療方案的治療情況可以看到, 在通過調節(jié)雄激素過高水平的同時, 切斷雌激素的負反饋作用及雄激素的正反饋作用,可降低LH 分泌,刺激FSH 分泌,達到改善內分泌紊亂效果的目的[18]。 通過刺激內源性GnRH 釋放,還能夠有效誘發(fā)排卵,刺激卵泡對促性腺激素的敏感性。
綜上所述, 采用達英-35 聯合促排卵方案進行多囊卵巢綜合征的治療,能夠改善疾病癥狀,達到抑制雄激素水平過高,改善LH 及FSH 水平,提升卵泡發(fā)育質量的效果。 可提升受孕率,獲得較好的妊娠結局。