岳春華

【關鍵詞】產(chǎn)前診斷;臍帶真結;超聲檢查

臍帶真結節(jié)是臍帶異常情況臍帶打結中的一種，其中臍帶打結分為臍帶假結和臍帶真結兩種。臍帶真結節(jié)影響較差可能會因為阻礙胎兒的血液循環(huán)從而導致胎兒死于宮腔中。原因是臍帶太長使臍帶在空腔內(nèi)形成環(huán)狀套，胎兒在活動時穿過這些環(huán)形套引發(fā)窒息從而胎兒死于宮腔中。臨床上發(fā)生較為少見，其發(fā)生率為0.5%～3%。臍帶真結節(jié)形成后如果有拉緊的情況胎兒的發(fā)育不全這種隋況是可以通過羊水檢查發(fā)現(xiàn)胎兒面部、四肢、脊柱發(fā)育的情況。但是臍帶真結節(jié)也有可能會有尚未拉緊的情況，這種情況羊水檢查難以發(fā)現(xiàn)，因此，可以采用3 D彩色多普勒超聲診斷幫助觀察臍帶在宮腔內(nèi)的走向和胎兒的關系，對判定是否為臍帶真結節(jié)提供很高的準確診斷率。基于此，本文就產(chǎn)前3D彩色多普勒超聲診斷臍帶真結節(jié)的應用價值進行分析，報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2020年1月至2021年12月北京市朝陽區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科疑似臍帶真結節(jié)孕婦25例，行3 D彩色多普勒超聲檢查中發(fā)現(xiàn)臍帶真結節(jié)病例3例，均在產(chǎn)后得到確認。其中孕產(chǎn)婦的年齡為29～36（20.21±3.11）歲，彩色多普勒超聲初次發(fā)現(xiàn)臍帶異常的孕齡分別為15周、23周、37周。

納入標準：（1）均在3D彩色多普勒超聲檢查出現(xiàn)胎兒真結節(jié)的情況;（2）均為自愿參與本次研究;（3）所有孕婦或家屬簽署知情同意書。

排除標準：（1）有認知障礙和精神疾病;（2）心肺肝腎功能不全;（3）器官衰竭;（4）無并發(fā)妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等疾病;（5）全身感染;（6）合并其他惡性疾病。

1.2方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀（南京貝登醫(yī)療有限公司，型號為DC-N3 S），腹部二維超聲探頭型號為AB2-5，三維超聲探頭型號為RM6 C。孕婦采取仰臥位，若孕婦采取仰臥位時感到不適則可以稍微向左側移動呈臥位，檢查時遇到向右旋轉的子宮時可以往左側移動，消除對下腔靜脈的壓制，可以幫助胎盤的血液循環(huán)。3D彩色多普勒超聲檢查探頭頻率為3.5～5.0 MHz。慣例觀察胎兒及其附屬物，包括胎盤、胎膜、臍帶、羊水等，著重觀察臍帶走行情況，檢測胎盤內(nèi)動脈血流信號，有非正?；芈晻r需要觀察非正常回聲區(qū)和胎盤內(nèi)血管、周圍方位的血液流動環(huán)境、觀察胎兒臍動脈血液流動環(huán)境，當檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒臍帶狀況不清楚者，可行多次的3D彩色多普勒超聲檢查。

2結果

2.1一般資料

25例疑似真結節(jié)胎兒中，3例經(jīng)過3 D彩色多普勒超聲檢查確診，并與產(chǎn)后臨床診斷一致。此3例均為單絨毛膜單羊膜囊單胎，均在孕期密切監(jiān)測隨訪，3例孕婦中有1例孕期進行胎心監(jiān)護檢查時出現(xiàn)異常情況，其他2例除去胎動頻繁之外無異常情況。2例為初產(chǎn)婦，均為剖宮產(chǎn)結束妊娠，2例胎兒為孕婦足月后進行的剖宮產(chǎn)術分娩，胎心異常的1例在17周時就已出現(xiàn)臍帶互相打結，并且打結的形狀較為復雜，為了胎兒安全，在31周時進行了早產(chǎn)剖宮產(chǎn)分娩，胎兒預后良好。1例經(jīng)產(chǎn)婦在產(chǎn)科醫(yī)護人員的密切監(jiān)測下自然分娩，羊水表現(xiàn)為Ⅲ度污染，但胎兒Apgar評分好、無窒息等情況，見表1。

2.2分析彩色多普勒超聲影像學表現(xiàn)：

3例臍帶真結節(jié)胎兒中，胎兒的臍帶真結節(jié)表現(xiàn)為互相盤繞在一起形成單個“8”的形狀，十分像中國結中復雜的樣式，同時還伴有臍帶局部增粗、水腫和臍帶囊腫，其中胎心監(jiān)測異常的胎兒合并臍帶靜脈血栓，臍帶真結節(jié)見圖1。

3討論

臍帶是婦女懷孕的時候重要的一部分，母體會通過臍帶將營養(yǎng)物質輸送給胎兒保證胎兒的正常發(fā)育。臍帶其中是有兩條動脈和一條臍靜脈組成的，臍帶真結節(jié)是臍帶異常情況臍帶打結中的一種，其中臍帶打結分為臍帶假結和臍帶真結兩種。臍帶假結是因為臍帶血管壁臍帶長，血管會卷曲起來形狀像結節(jié)，或者因為臍帶的靜脈比期待的動脈長也會卷曲起來形似結節(jié)狀。在臨床上一般沒有癥狀，很少會出現(xiàn)血管破裂導致出血的情況，一般不影響胎兒的生長發(fā)育。臍帶真結節(jié)影響較差可能會因為阻礙胎兒的血液循環(huán)從而導致胎兒死于宮腔中。原因是臍帶太長使臍帶在空腔內(nèi)形成環(huán)狀套，輕者會影響母體向胎兒輸送營養(yǎng)，重型則是胎兒在活動時穿過這些環(huán)形套引發(fā)窒息從而胎兒死于宮腔中。臨床上發(fā)生較為少見，其發(fā)生率為0.5%～3%。沒有打結很嚴重的真結是不影響胎兒的血液流通。在醫(yī)學研究中對胎兒死于宮腔中的原因探討得出，因為臍帶因素而死亡胎兒占50%，主要是臍帶的扭轉、打結。羊水胎糞污染的情況存在于一半臍帶真結節(jié)病例中，故臍帶真結節(jié)使胎兒死于宮腔內(nèi)的死亡率是正常胎兒的5～10倍。本次研究的病例中有2例孕婦在臍帶真結節(jié)的情況下伴隨著羊水的污染。臍帶真結節(jié)會引發(fā)臍帶的梗阻性的損傷和使胎兒患上血管病變的疾病，還有長期臍帶真結節(jié)會使胎兒窒息從而嚴重的損害胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)。本次研究的病例中有1例胎兒臍帶真結節(jié)同時伴有臍帶囊腫的癥狀，因為胎兒生長發(fā)育均未受到損害，所以目前還不清楚此種狀況下臍帶真結節(jié)是出現(xiàn)在生產(chǎn)前哪個時間。有醫(yī)學人員通過實驗數(shù)據(jù)猜想臍帶真結節(jié)是在孕后3～4個月發(fā)生，此時間段也是大多數(shù)臍帶真結節(jié)較高發(fā)時期。雙胎比單胎發(fā)生臍帶真結節(jié)的情況較高，孕婦患有慢性高血壓或妊娠期高血壓比正常孕婦發(fā)生臍帶真結節(jié)的狀況高很多，還有孕婦如有羊水過多的情況也會比羊水正常的孕婦臍帶真結節(jié)的發(fā)生率高很多，或者在懷孕過程中做過遺傳性疾病篩查的羊膜腔穿刺術的孕婦發(fā)生臍帶真結節(jié)的概率交高。男胎兒和臍帶異常（臍帶脫垂和臍帶繞頸）比正常孕婦發(fā)生臍帶真結節(jié)情況較多。并且在本次研究證明了，臍帶真結節(jié)較多的產(chǎn)生在母體和胎兒項鏈的臍帶比正常臍帶較長、在宮腔內(nèi)胎兒的活動率較高。因為臍帶真結節(jié)是很少見的，目前仍然很缺少臍帶真結節(jié)的診斷手段。2D彩色超聲多普勒對臍帶異常情況準確率較高，但是對臍帶打結的情況診斷結果還是不準確。在研究文獻中提出臍帶會有“四葉草”和“環(huán)形”特征。在本次實驗中通過對25例病例進行研究2D彩色多普勒超聲中的影像學報告顯示，臍帶真結節(jié)部位形狀是不規(guī)則的卷曲呈一團，即使推動孕婦的腹部或者讓孕婦適量的多次運動臍帶還是會呈一團。3D彩色多普勒則可以準確的判斷出宮腔內(nèi)臍帶與胎兒的位置，對判斷臍帶打結有很強的正確率，而且可以分辨出是臍帶真結節(jié)還是臍帶假結節(jié)。但是目前臨床上還未較高的普及3D彩色多普勒超神檢查，很多臍帶真結節(jié)的孕婦在產(chǎn)前缺少超聲影像結果，而且臍帶真結節(jié)的臨床癥狀不明顯，所以很多孕婦都是在分娩過程中后分娩后才能診斷出臍帶真結節(jié)。本次實驗中發(fā)現(xiàn)孕婦中有臍帶真結節(jié)情況時，臍帶多數(shù)下都會是立體并不規(guī)則的卷曲在一起，外觀很像單個或雙個的阿拉伯數(shù)字“8”，或者中國結樣。

在本次研究中，3例臍帶真結節(jié)胎兒中，胎兒的臍帶真結節(jié)表現(xiàn)為互相盤繞在一起形成單個“8”的形狀，十分相像于中國結中復雜的樣式，同時還伴有臍帶局部增粗、水腫和臍帶囊腫，其中胎心監(jiān)測異常的胎兒合并臍帶靜脈血栓。3D彩色多普勒超聲檢查會存在漏診的情況，其的原因可能是臍帶真結節(jié)是臍帶太長、胎兒活動較多、臍帶的血流情況異常、胎兒的生長發(fā)育受到了限制等，此類孕婦要產(chǎn)前多次的進行3D彩色多普勒超聲檢查。還有原因可能是超聲檢查儀器成像的結果受到了影響使最終判斷產(chǎn)生了差別。最重要的一點是判斷臍帶真結節(jié)是需要醫(yī)生具有專業(yè)性和豐富的臨床經(jīng)驗還有尖銳的觀察。目前，因為3D彩色多普勒超聲的檢查技術的快速普及和圖像資料的豐富起來，在2D彩色多普勒超聲掃描中如有發(fā)現(xiàn)疑似臍帶真結節(jié)的孕婦，應該使用3D彩色多普勒超聲再次檢查。其中還有用3D高分辨仿真血流檢查，此檢查可以讓宮腔內(nèi)的臍帶血流的方向顯現(xiàn)出來，能更好的確定臍帶真結節(jié)的內(nèi)部結構和與血管的關系，還能更好的幫助判斷出單羊膜囊雙胎中臍帶真結節(jié)的情況。臍帶中兩條臍動脈和一條臍靜脈的走形是立體的，這種立體的形狀可以清楚地看出臍帶的開始和不規(guī)則卷曲成一團的位置。其中可以包括所有臍帶異常的情況。并且3D彩色多普勒超聲在操作過程中是簡單、安全性能較高、檢測出的成像很清楚。除了了解孕婦宮腔內(nèi)臍帶的情況，還可以正確的了解孕婦宮腔內(nèi)胎兒、胎盤、胎心率和整個宮腔內(nèi)的情況。能準確的讓醫(yī)生迅速了解孕婦的子宮漿膜層、膀胱、周圍組織的血管的走向、胎盤的數(shù)量、胎盤所處的位置、胎盤的形狀。在本次研究中使用的3D彩色多普勒超聲檢查診斷出3例臍帶真結節(jié)情況，都在產(chǎn)后得到了相應的證實。3D彩色多普勒超聲可以正確的顯示出臍帶的形狀結構和臍帶中血流的情況，可以有效的分辨出是臍帶真結節(jié)還是臍帶假結節(jié)。是孕婦孕中期和孕晚期最為準確的一次檢查，其中可能是因為在孕中期和孕晚期中胎兒在母體宮腔內(nèi)活躍度較高，這時羊水量是剛好的，會使子宮內(nèi)部情況不會受到胎兒頭部等原因受到影響，會降低診斷的不準確率，從而可以較好的了解胎盤部位、胎盤的數(shù)量、胎盤的形狀。目前，隨著國家二胎、三胎政策實施，產(chǎn)科醫(yī)生更關注孕產(chǎn)婦整體狀況，著力于保護女性的生育力。作為產(chǎn)科醫(yī)生，一旦彩色多普勒超聲檢查提示胎兒臍帶真結后，產(chǎn)科醫(yī)生應該陪同孕婦到超聲科進一步會診，結合胎兒孕周及母胎有無合并癥等情況，綜合評估分娩方式及時機。有陰道分娩條件者，產(chǎn)科醫(yī)生全程守護，時時關注胎心監(jiān)護及產(chǎn)程進展，與手術室、麻醉科、新生兒科等組成醫(yī)療分娩團隊，做好急診剖宮產(chǎn)準備。如果除了臍帶真結還合并其他并發(fā)癥，有剖宮產(chǎn)手術指征，應適時行剖宮產(chǎn)術終止妊娠。這樣，能有效降低不良妊娠的發(fā)生率，提升新生兒的存活率與生產(chǎn)過程中的安全性，具有極高的應用價值。

綜上所述，本次研究中臍帶真結節(jié)胎兒生產(chǎn)后情況均良好，沒有并發(fā)癥的發(fā)生。因此采用3D彩色多普勒超聲在產(chǎn)前診斷臍帶真結節(jié)，可有效提高新生兒存活率，值得臨床推廣應用。