經(jīng)右頸內(nèi)靜脈可調(diào)彎鞘房間隔缺損封堵術(shù)的學(xué)習(xí)曲線分析：?jiǎn)沃行慕?jīng)驗(yàn)

陸國(guó)梁 孫婷 黃杰周 馬倫超 謝少波

房間隔缺損(atrial septal defect,ASD) 是一種常見(jiàn)的先天性心臟病，既往采用正中開(kāi)胸體外循環(huán)下修補(bǔ)術(shù)治療，手術(shù)傷口大，術(shù)中需劈開(kāi)胸骨，術(shù)后恢復(fù)較慢。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床逐步開(kāi)展在腔鏡下實(shí)施修復(fù)術(shù)，但仍需體外循環(huán)下支持。近年來(lái)，隨著封堵器的不斷改良，X線引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈ASD封堵術(shù)在臨床上已廣泛開(kāi)展[1-2]，但需完全依靠X線引導(dǎo)[3]，存在潛在的放射性損傷，且術(shù)中無(wú)法顯示心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)。該技術(shù)難度較大，對(duì)初學(xué)者要求較高。本研究回顧性分析我科同一手術(shù)組完成的40例經(jīng)右頸內(nèi)靜脈封堵治療ASD的病例資料，采用累積求和分析法(cumulative summation，CUSUM)量化學(xué)習(xí)過(guò)程，分析其學(xué)習(xí)曲線。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2015年1月～2018年6月連續(xù)完成的經(jīng)右頸內(nèi)靜脈可調(diào)彎鞘ASD封堵術(shù)病人40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)孔型ASD；缺損邊緣距上、下腔靜脈、右肺靜脈、冠狀靜脈竇及二尖瓣的距離≥5 mm；術(shù)前經(jīng)臨床、X線及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查確診并符合封堵手術(shù)適應(yīng)證[4]；房間隔伸展徑大于或等于所選封堵器左盤傘的直徑；排除合并其他需要體外循環(huán)下矯治的心內(nèi)畸形。所有病人術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

二、方法

1.手術(shù)方法：常規(guī)氣管插管全麻，放置經(jīng)食管超聲(transesophageal echocardiography,TEE,Philips IE elite)探頭，再次評(píng)估缺損大小及房間隔伸展徑，以ASD最大徑+2～4 mm為標(biāo)準(zhǔn)選定封堵器的型號(hào)，注意觀察殘端的回聲、質(zhì)地，排除肺靜脈異位引流及其他心內(nèi)畸形。病人平臥，頭低腳高位，肩下墊高，頭部偏向左側(cè)并盡量后仰，在胸鎖乳突肌內(nèi)緣觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，在搏動(dòng)點(diǎn)外緣0.5 cm處進(jìn)針，針尖與皮膚呈30°角，針尖指向同側(cè)乳頭。穿刺成功后導(dǎo)入導(dǎo)絲，經(jīng)TEE確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入右心房。肝素化1 mg/kg，沿導(dǎo)絲送入可調(diào)彎鞘，送入深度為穿刺點(diǎn)到右側(cè)乳頭的距離，拔出導(dǎo)絲及鞘管內(nèi)芯。在TEE監(jiān)測(cè)下調(diào)節(jié)鞘管頭端角度至約90°，旋轉(zhuǎn)鞘管，使頭端對(duì)準(zhǔn)ASD，將鞘管頭端穿過(guò)ASD約1 cm，調(diào)節(jié)鞘管頭端角度、深度，使其與房間隔平面垂直并居于ASD正中。對(duì)接封堵，常規(guī)釋放左盤傘，帶一定張力回拉推送桿，使封堵器緊貼房間隔后釋放右盤傘，并進(jìn)行推拉試驗(yàn)。TEE即刻評(píng)價(jià)封堵效果，觀察有無(wú)殘余分流，對(duì)房室瓣及冠狀靜脈竇等周圍結(jié)構(gòu)有無(wú)影響，確認(rèn)無(wú)誤后，旋轉(zhuǎn)推送桿釋放封堵器，拔除鞘管，魚(yú)精蛋白1∶1中和，穿刺點(diǎn)壓迫10～20分鐘止血。

2.術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后病人常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物24小時(shí)，術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始口服阿司匹林3～4 mg/kg，持續(xù)6個(gè)月。40例病人均復(fù)查TTE及心電圖，隨訪周期為術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，以后每年隨訪1次。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、穿刺時(shí)間、心內(nèi)操作時(shí)間、術(shù)中出血量。手術(shù)時(shí)間指穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈至鞘管拔除時(shí)間，穿刺時(shí)間指穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈至置入鞘管時(shí)間，心內(nèi)操作時(shí)間指鞘管進(jìn)入右心房?jī)?nèi)至封堵器完全釋放時(shí)間。術(shù)前測(cè)量未使用的紗塊干重量，術(shù)后再次測(cè)量使用后紗塊的重量。后者重量減前者重量，計(jì)算出血量。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

40例病人均封堵成功。手術(shù)時(shí)間、穿刺時(shí)間、心內(nèi)操作時(shí)間、術(shù)中出血量的平均值分別為(31.2±8.7)分鐘、(17.1±4.4)分鐘、(14.1±5.3)分鐘和(7.6±1.8)ml。手術(shù)各時(shí)間節(jié)點(diǎn)及術(shù)中出血量隨手術(shù)例數(shù)的增加呈先下降后穩(wěn)定趨勢(shì)(圖1、2)。本組病例隨訪率為100%，平均隨訪時(shí)間2.8年，未見(jiàn)殘余分流及封堵器移位，無(wú)新發(fā)瓣膜返流，無(wú)惡性心律失常。最佳擬合模型為三次方曲線，R2為0．99，P<0．05，擬合方程為CUSUM=0.001X3-0.123X2+3.264X-2.420(X為手術(shù)例數(shù))。擬合曲線在第18例手術(shù)時(shí)達(dá)到最高點(diǎn)，斜率由正轉(zhuǎn)負(fù)。以18例為分界點(diǎn)，將學(xué)習(xí)曲線劃分為學(xué)習(xí)探索階段和熟練穩(wěn)定階段，18例為跨越學(xué)習(xí)曲線所需要累積的最低手術(shù)例數(shù)(圖3)。

圖1 40例病人手術(shù)各時(shí)間節(jié)點(diǎn)隨手術(shù)例數(shù)增加的變化趨勢(shì)

圖2 40例病人術(shù)中出血量隨手術(shù)例數(shù)增加的變化趨勢(shì)

圖3 40例病人 CUSUM 學(xué)習(xí)曲線圖

討論

繼發(fā)孔型ASD是最常見(jiàn)的先天性心臟病，目前的手術(shù)方式有體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)股靜脈導(dǎo)管封堵術(shù)及TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)[6]。我們采用的TEE引導(dǎo)下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈可調(diào)彎鞘ASD封堵術(shù)，無(wú)需劈開(kāi)胸骨，無(wú)需體外循環(huán)，無(wú)需X線引導(dǎo)，并取得了良好的手術(shù)效果和早期隨訪結(jié)果。目前，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈ASD封堵術(shù)在國(guó)內(nèi)尚未普及，對(duì)學(xué)習(xí)曲線的研究缺乏相關(guān)臨床資料。

學(xué)習(xí)曲線的長(zhǎng)短往往采用該階段所需的手術(shù)例數(shù)來(lái)權(quán)衡。對(duì)于學(xué)習(xí)曲線的研究既往大多采用將全組病例按時(shí)間順序排列然后平均分組的方法，其所需的病例數(shù)與設(shè)定的分組例數(shù)有關(guān)，存在較大的主觀性[7]。本研究中R2=0.99，曲線擬合好。在手術(shù)初期，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血量波動(dòng)較大，隨著手術(shù)技能的熟練，手術(shù)時(shí)間縮短、出血量減少，此時(shí)學(xué)習(xí)曲線上升幅度逐漸減少并趨于零，在第18例手術(shù)后曲線K值為負(fù)，表示跨越學(xué)習(xí)曲線。

我們?cè)陂_(kāi)展經(jīng)右頸內(nèi)靜脈可調(diào)彎鞘ASD封堵術(shù)前，已有經(jīng)胸ASD封堵手術(shù)50例以上經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)用常規(guī)介入裝置通過(guò)右側(cè)頸內(nèi)靜脈經(jīng)上腔靜脈進(jìn)行ASD封堵難度較大，我們應(yīng)用可調(diào)節(jié)角度鞘管可很好解決操作上的技術(shù)問(wèn)題。根據(jù)ASD的位置，通過(guò)鞘管尾端旋鈕調(diào)節(jié)鞘管頭端彎度，不僅易于通過(guò)缺損，而且可使封堵器與房間隔基本平行，減少了由于封堵器與房間隔成角造成的卡位困難。當(dāng)缺損較大，且缺損邊緣較短或組織硬度不足時(shí)，因所需的封堵器較大，在推送封堵器時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致鞘管無(wú)法與房間隔保持垂直，此時(shí)需適當(dāng)調(diào)節(jié)尾端旋鈕，加大鞘管頭端角度，但要注意避免力度過(guò)大導(dǎo)致旋鈕斷裂。當(dāng)釋放出右盤傘后，需觀察缺損上緣是否已卡位，當(dāng)封堵器卡位良好后需適當(dāng)放松尾端旋鈕，減少鞘管頭端彎度，避免推送桿及鞘管張力過(guò)大導(dǎo)致封堵器移位。另外，對(duì)于卵圓孔未閉型缺損，因其結(jié)構(gòu)呈隧道樣改變，有時(shí)很難如通過(guò)常規(guī)繼發(fā)孔型缺損那樣順利。術(shù)中需調(diào)節(jié)鞘管頭端呈類似魚(yú)鉤狀，使其與缺損頂部形成合適的角度。將鞘管頭端貼緊缺損下部并施力，有時(shí)可使其開(kāi)放更充分，可讓導(dǎo)絲更容易通過(guò)缺損。導(dǎo)絲通過(guò)缺損進(jìn)入左心房后，回撤鞘管使頭“端勾”進(jìn)缺損，當(dāng)頭端進(jìn)入左心房后調(diào)節(jié)旋鈕，使鞘管與房間隔組織垂直。

經(jīng)右頸內(nèi)靜脈可調(diào)彎鞘ASD封堵術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥包括穿刺頸內(nèi)靜脈失敗或誤入頸動(dòng)脈、封堵器移位或脫落、術(shù)后心律失常等。結(jié)合自身經(jīng)歷，我們體會(huì)以下環(huán)節(jié)可能有助于縮短學(xué)習(xí)曲線，進(jìn)一步提高手術(shù)效率及確保手術(shù)的安全性：(1)正確掌握手術(shù)適應(yīng)證；(2)在穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈階段，采用超聲引導(dǎo)下操作；(3)術(shù)前充分掌握可調(diào)彎鞘的工作原理及使用技巧；(4)術(shù)者應(yīng)具有經(jīng)胸封堵手術(shù)及體外循環(huán)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)儲(chǔ)備，熟知封堵手術(shù)操作流程，充分掌握心臟立體解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)具備相當(dāng)?shù)腡EE技術(shù)；(5)確定相對(duì)固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)；(6)及時(shí)整理手術(shù)資料、總結(jié)術(shù)中經(jīng)驗(yàn)，也可以縮短學(xué)習(xí)曲線。