陳雪蓮

關(guān)鍵詞：毒蛇咬傷;急救處理;護理研究

【中圖分類號】 ?R595.8【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）15--02

引言

由于中國地理環(huán)境和氣候條件的多樣性，中國蛇類物種也表現(xiàn)出復雜的多樣性，目前已知蛇207種，其中毒蛇占34.3%，約占世界毒蛇的五分之一。毒蛇咬傷是急診科的一種嚴重疾病，由于蛇毒咬傷發(fā)病迅速，如果不及時治療，蛇毒會迅速擴散到體內(nèi)，影響人體多器官功能，導致代謝紊亂、多器官功能喪失和死亡，因此，毒蛇咬傷急診臨床治療的原則是盡快對傷口進行局部清創(chuàng)，以減少毒素的吸收。臨床上，毒蛇咬傷的治療主要是控制毒物的傳播，清除體內(nèi)毒物，以有效挽救患者的生命，然而，毒蛇咬傷患者在下一階段往往會出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能和重要器官損傷，故毒蛇咬傷患者不僅需要及時有效的搶救措施，而且進行有效的早期干預具有重要價值。

1.毒蛇咬傷的發(fā)病原因

毒蛇咬傷是指被毒蛇咬傷后，毒腺分泌的毒液進入人體，引起多種局部和全身癥狀。一般來說，毒蛇可分為神經(jīng)毒素、肌肉毒素以及血液毒素，各種毒物的毒性強度各不相同，一些毒物在傷人后死亡率很高，另一些毒物只引起輕微癥狀，患者主要癥狀為視力模糊、惡心嘔吐、胸悶、呼吸困難、流涎等。當毒蛇的毒液通過受損傷口進入人體后，會破壞所有主要系統(tǒng)，因為蛇毒中的磷脂酶A具有不同活性，其中蛋白水解酶能破壞肌肉組織、血管壁和細胞間基質(zhì)，導致出血、局部肌肉壞死和水腫，加速蛇毒向全身的吸收和傳播[1]。目前，中國已發(fā)現(xiàn)約50種毒蛇和10多種劇毒蛇，每年4月到8月都有毒蛇咬傷，毒蛇咬傷在中國南方和沿海地區(qū)很常見，眼鏡蛇、銀環(huán)蛇、尖吻蝮蛇和綠蛇竹葉是廣東的主要物種，近年來，出現(xiàn)了外國毒蛇的品種，例如泰國和印度尼西亞生產(chǎn)的眼鏡蛇和緬甸生產(chǎn)的蝰蛇，由于物種差異，在一定程度上對毒蛇咬傷進行急救比較困難。由于不同毒蛇的活動規(guī)律不同，毒蛇咬傷病例的時間也不同，例如，眼鏡蛇咬傷主要發(fā)生在白天，銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇和鐵頭蛇咬傷主要發(fā)生在晚上，而綠竹葉、五步蛇主要發(fā)生在早晨和日落時，多數(shù)被咬傷的患者都是工作的年輕人，由于患者缺乏醫(yī)學知識，被蛇咬后未及時就醫(yī)，導致病情延誤，錯過了自救的機會，因此，對于被毒蛇咬傷的患者，有必要進行早期解毒治療，盡快使用抗蛇毒血清，同時，在人口密集地區(qū)行走時，要加強防蛇咬意識，被毒蛇咬傷后，不要驚慌，保持冷靜，學會現(xiàn)場捆綁、清洗、排毒等急救技能，并立即到最近的醫(yī)院治療。

2.毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)

蛇毒是一種含有多種酶的有毒蛋白質(zhì)和多肽物質(zhì)，毒腺的組成部分很復雜，其毒性因季節(jié)或蛇的種類而異，根據(jù)其毒性作用，蛇毒可分為神經(jīng)毒素和血液循環(huán)毒素，其中神經(jīng)毒素可破壞神經(jīng)系統(tǒng)，使其失去正常功能活動，引起呼吸肌麻痹，導致呼吸系統(tǒng)紊亂和死亡，患者有發(fā)熱、全身腫脹等輕微癥狀，也有吞咽后肌肉出血等嚴重癥狀，患者可能在數(shù)小時后出現(xiàn)發(fā)熱等嚴重癥狀，甚至全身不適[2]。而被血液循環(huán)毒蛇咬傷后，主要作用于血液循環(huán)系統(tǒng)，破壞凝血和溶血的平衡，可導致內(nèi)臟大出血或心力衰竭死亡，例如，被蝮蛇、青蛇竹葉等咬傷后，患者傷口有劇痛、腫脹和出血，周圍皮膚通常呈紫色和壞死，當蛇毒擴散到全身時，患者體溫顯著升高，呼吸困難，心跳加快，如果在幾個小時內(nèi)沒有得到有效的治療，患者最終會因心臟功能不全而死于心力衰竭。

3.毒蛇咬傷的急救處理

3.1患肢制動

被毒蛇咬傷后，任何部位的肢體運動都會重新吸收受傷部位的淋巴，因此，為了減少蛇毒的吸收以及患者的毒性反應，在運送被毒蛇咬傷患者的過程中，應盡可能減少肢體的活動，使其處于休息狀態(tài)[3]。目前，患肢制動在搶救毒蛇咬傷患者的臨床應用中取得了良好效果，早期急救干預接到呼叫后，調(diào)度中心將立即指示呼叫者對患者進行急救干預，并在患者被蛇咬傷的心臟附近用皮帶或繩子綁住肢體，不要太緊，每15-20分鐘松開一次，每次超過30分鐘，如果患者出現(xiàn)粘連，必須及時溶解，以避免四肢壞死?；贾苿悠陂g可以讓患者保持坐姿或躺姿，固定被咬傷的肢體，不要走路或跑步，以避免毒素傳播，并立即用冷開水、泉水、肥皂水等徹底清洗傷口及周圍皮膚，當救護車到達現(xiàn)場后，立即進行清創(chuàng)、切開、解毒、吸氧等治療，并迅速轉(zhuǎn)移到?？漆t(yī)院進行進一步治療。

3.2傷口局部處理

為了延緩蛇毒的吸收或縮短毒素在體內(nèi)滯留時間，毒蛇咬傷后的局部傷口應在初期徹底清創(chuàng)，一般情況下，可使用3%過氧化氫溶液反復清洗傷口和周圍組織，然后分別用生理鹽水和碘伏溶液沖洗和消毒，一些研究認為，用手術(shù)刀切割傷口可以促進排毒，從而確?；贾难貉h(huán)良好，用“+”切割被毒蛇咬傷的傷口更有利于排毒，然而，由于這種方法會增加局部組織損傷和感染的風險，因此在臨床上已被放棄，而雕刻“一”主要用于抽吸和解毒，被“一”割傷的傷口很小，引流解除后，傷口可以自然愈合，無需縫合。同時，臨床發(fā)現(xiàn)局部外敷利巴韋林凝膠可以改善微循環(huán)，不僅能夠促進水腫吸收，還可以抑制炎癥，有利于加速傷口愈合。

3.3對癥治療

原則上，被毒蛇咬傷的患者必須在輸入液體和輸出液體之間保持平衡，為了改善患者營養(yǎng)狀況，可以適當補充蛋白質(zhì)和維生素，促進患者康復，在使用藥物治療之前需要先進行皮試測試，當皮試沒有過敏反應時，可以選擇合適的抗生素以防止傷口感染，由于被毒蛇咬傷的患者病情變化迅速，故要密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)呼吸肌麻痹引起的嚴重呼吸功能障礙，及時建立人工氣道，如氣管切開術(shù)或氣管插管，當患者因急性腎功能衰竭而出現(xiàn)高鉀血癥時，應嚴格控制含鉀食物和藥物的攝入，如果保守治療無效，應立即進行透析治療[4]。當對毒蛇咬傷部位徹底清創(chuàng)、切開和排毒后，需要正確包扎和修復患者傷口，監(jiān)測患者意識和生命體征，每15-30分鐘測量一次患者意識、瞳孔、血壓、心率、呼吸和血氧飽和度，而對肌肉緊張、喉痙攣和呼吸困難患者進行氣道管理期間，必要時使用呼吸機，正確放置體位，常規(guī)吸氧治療是為了提高身體含氧量，并在患者恢復自主呼吸后及時調(diào)整氧氣流量。

4.毒蛇咬傷的護理措施

4.1心理和飲食護理

一般來說，毒蛇咬傷患者發(fā)病突然，病情發(fā)展迅速，多數(shù)患者都有一些不良心理，如恐懼或焦慮，這不利于疾病的治療，因此，對患者實施心理護理非常重要，對毒蛇咬傷患者進行適當?shù)男睦碜o理，可以顯著改善患者負面情緒，提高患者及其家屬的滿意度，首先應普及患者安全教育知識，掌握毒蛇的活動規(guī)律，積極防止被毒蛇咬，不要在野草中露營，露營時需要穿衣服，以免被毒蛇叮咬，對于被咬傷后的情況應冷靜面對，及時自救，并引導患者飲食應清淡，食用一些易消化、營養(yǎng)豐富的食物，并鼓勵患者多喝水，如果患者出現(xiàn)惡心、嘔吐甚至胃腸道出血，應及時補充鈉、鉀和水，以保持電解質(zhì)平衡，避免辛辣食物和其他刺激物。同時，需要在患者治療或出院期間對其進行健康教育，指導患者在被毒蛇咬后及時、正確地進行急救治療，正確地捆綁四肢，避免用絲線、發(fā)繩捆綁，捆綁時阻斷靜脈血流，避免使用不純的中草藥外敷和摩擦傷口，以免損傷正常皮膚屏障，導致傷口腐爛和感染。

4.2基礎(chǔ)護理

在毒蛇咬傷的最初階段，受傷肢體被制動，患者被告知臥床休息，當患者病情逐漸恢復時，引導患者在床上進行簡單的活動，然后進行適度的功能鍛煉，以促進傷口愈合和患肢功能的恢復，對于傷口的處理可以使用鋒利的刀片或針頭清除殘留的毒素，依次用3%過氧化氫溶液、生理鹽水和碘伏徹底清洗消毒傷口，用10ml利多卡因、5mg地塞米松的混合物封閉傷口周圍血液，以限制毒素的傳播。對毒蛇咬傷傷口冷敷可以有助于排毒，在恢復期，在確保正常換藥治療的同時，患者被告知要多休息，不要疲勞，避免吃辛辣食物、吸煙和飲酒，并整合更多優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如牛奶和肉湯，多喝水，多吃水果和蔬菜，保持體內(nèi)電解質(zhì)平衡，加速排毒，關(guān)注傷口，避免傷口繼發(fā)感染[5]。治療后期可以指導患者進行下肢功能鍛煉，引導患者平躺，全身放松，移動髖關(guān)節(jié)，伸直患肢膝關(guān)節(jié)，將直腿抬高45°，暫停2-3秒，展平患肢，然后彎曲臀部和膝蓋，再次伸直，停下來2-3秒，展平四肢后伸直患肢，盡可能將膝蓋固定在床上，彎曲每個手指關(guān)節(jié)，然后伸展每個手指關(guān)節(jié)，功能鍛煉每天3次，每次15-30次。

4.3并發(fā)癥護理

4.3.1腎功能損害的預防及處理

毒蛇咬傷后，蛇毒進入血液系統(tǒng)，可引起溶血，產(chǎn)生大量血紅蛋白，導致腎小管梗阻，降低腎臟實際循環(huán)血容量，引起腎小管收縮和壞死，并造成腎損害。目前，在毒蛇咬傷患者急救護理中可以通過建立有效的循環(huán)和呼吸，對患者注射血清抗蛇毒，并提供感染預防和心理幫助，不僅可以提高毒蛇咬傷所致腎損害急性感染患者的臨床治療效果，而且可以改善患者的腎功能，有利于患者康復。

4.3.2呼吸衰竭的預防及處理

毒蛇咬傷后，蛇毒進入體內(nèi)可導致橫紋肌麻痹，尤其是呼吸肌失去正常功能而引起的呼吸肌麻痹，可顯著降低患者的有效通氣能力，由于二氧化碳潴留，降低血液中的血氧飽和度，導致呼吸功能障礙，因此，入院后，患者應根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧量，當血氧飽和度持續(xù)下降且低于90%時，應增加氧流量，并仔細觀察患者的生命體征[6]。研究發(fā)現(xiàn)，毒蛇咬傷引起的呼吸衰竭不僅與毒蛇種類密切相關(guān)，還與護理應急措施密切相關(guān)，因此，正確、科學的急救護理可以促進毒蛇咬傷患者的康復，提高患者生活質(zhì)量。

4.3.3中毒性休克的預防及護理

被毒蛇咬傷后，為了減少蛇毒的吸收和傳播，應指示患者保持冷靜，不要驚慌和奔跑，并使用手帕或布等局部材料，將其綁在傷口中心附近約5cm處，綁好患肢后，注意觀察受傷肢體的血液供應，記錄綁好的時間。入院后應及時切開、沖洗、消毒、引流，并建立靜脈通道，初期靜脈注射抗蛇毒血清，中和蛇毒，充分整合人體血容量，稀釋蛇毒濃度，防止中毒性休克的發(fā)生。

5.結(jié)束語

在臨床治療中，夏秋兩季毒蛇咬傷患者較多，被毒蛇咬傷后，毒液會迅速擴散到全身，對患者的身體功能產(chǎn)生負面影響，在嚴重情況下，患者會出現(xiàn)休克、器官衰竭甚至死亡，因此，應加強對毒蛇咬傷的治療?？茖W規(guī)范的護理干預能顯著提高患者的急救效果，毒蛇咬傷是一種急性、嚴重的疾病，許多患者在心理上無法接受，導致焦慮、恐懼甚至對治療缺乏信心等情緒障礙，在急救中，需要有針對性的心理咨詢，提高患者對預后的信心，故應做好毒蛇咬傷的早期治療和病情觀察，聽從醫(yī)生的建議，盡快進行解毒、消腫和減壓，防止毒蛇咬傷引起骨筋膜室綜合征的發(fā)生，一旦出現(xiàn)筋膜室綜合征，應盡快進行完整地切開引流，減輕患肢疼痛，降低患肢殘疾率，恢復患肢功能，促進患者早日康復[7]。

綜上所述，被毒蛇咬傷后，蛇毒通過血液傳播，造成全身中毒癥狀，多器官功能受損，嚴重威脅患者生命安全，因此，應盡快中和蛇毒，并謹慎處理臨床并發(fā)癥。同時需要加強對患者的健康教育，增強自我預防意識，普及毒蛇咬傷知識和急救方法，建議急診室建立常見毒蛇圖形，方便患者確定毒蛇種類，進行針對性的個體化治療。由于蛇毒對人類神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和人體內(nèi)部器官有不同程度的損害，被毒蛇咬傷后，必須及時自救，清除毒素并送往醫(yī)院，旨在提高治療成功率。

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