陳 妍 王 旺

江蘇省第二中醫(yī)院(南京，210000)

稽留流產(chǎn)是處理難度較高的特殊流產(chǎn)類型，易誘發(fā)母體出現(xiàn)宮腔粘連、凝血功能異常等合并癥[1]。目前主要采用手術(shù)清宮與藥物治療，但藥物治療可能帶來(lái)流產(chǎn)不全、不良反應(yīng)多等弊端，特別是稽留時(shí)間長(zhǎng)的人群，藥物治療效果往往難達(dá)預(yù)期；清宮術(shù)被廣泛用于稽留流產(chǎn)的治療，但清宮術(shù)易損傷子宮內(nèi)膜，特別是多次流產(chǎn)史人群，子宮內(nèi)膜的損傷尤其嚴(yán)重且難以恢復(fù)，出現(xiàn)程度不一的并發(fā)癥，對(duì)再次妊娠產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2-4]。另外，諸多稽留流產(chǎn)患者就診時(shí)存在稽留時(shí)間長(zhǎng)、妊娠組織機(jī)化與宮腔壁粘連等情況，部分患者妊娠組織稽留在先天發(fā)育畸形的宮腔內(nèi)，導(dǎo)致清宮不徹底、子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)增加，需多次清宮，最終使得宮腔粘連、慢性盆腔炎、不孕等遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高[5]?；袅鳟a(chǎn)清宮術(shù)后，機(jī)體內(nèi)分泌及卵巢功能發(fā)生改變[6]。由此考慮，清宮術(shù)后卵巢功能與宮腔黏連導(dǎo)致不孕是否有關(guān)，經(jīng)檢索文獻(xiàn)，未見(jiàn)關(guān)于稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后卵巢功能與宮腔黏連導(dǎo)致不孕的關(guān)系研究。鑒于此，本研究分析稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后患者卵巢功能與宮腔黏連不孕的可能關(guān)系，為降低術(shù)后宮腔黏連導(dǎo)致不孕提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入對(duì)象

本次研究設(shè)計(jì)思路與方法均嚴(yán)格遵照倫理委員會(huì)規(guī)定，并取得納入對(duì)象及家屬同意后整理臨床資料?；仡櫺苑治?018年1月-2019年10月本院門(mén)診行稽留流產(chǎn)清宮術(shù)患者的臨床資料。納入條件：①流產(chǎn)后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血、淋漓不凈，時(shí)間≥10d；B超示宮內(nèi)回聲異常，包塊<2.0×2.0cm；清宮組織物病理檢查符合稽留流產(chǎn)診斷；②行清宮術(shù)；③術(shù)前患者月經(jīng)周期規(guī)律無(wú)異常；④臨床資料完整。排除條件：①凝血功能異常；②合并心臟、肝、腎等臟器功能低下；③身體素質(zhì)水平低下，易過(guò)敏體質(zhì)，無(wú)法耐受手術(shù)；④合并惡病質(zhì)、感染等疾病；⑤術(shù)前存在不孕因素。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1卵巢功能采集患者清宮術(shù)后2～3個(gè)月月經(jīng)來(lái)潮第2～3d空腹靜脈血，放射免疫法及其配套試劑(美國(guó)R&D公司)檢測(cè)血清促卵泡激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)。

1.2.2清宮術(shù)后宮腔黏連及不孕判定于清宮術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)自覺(jué)月經(jīng)異常，如經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，經(jīng)前腹痛明顯等來(lái)院門(mén)診檢查。高度疑似宮腔黏連，采用宮腔鏡觀察是否存在黏連[7]。不孕符合《不孕不育癥診斷與治療》[8]相關(guān)診斷。隨訪2年，觀察臨床妊娠情況，

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 納入對(duì)象一般情況

本研究最終納入稽留流產(chǎn)清宮術(shù)患者180例，年齡(35.3±2.2)歲(23～47歲)，孕次(2.2±0.3)次(1～3次)；產(chǎn)次(2.4±0.3)次(1～3次)，稽留流產(chǎn)(1.1±0.2)次(0～2次)，體重(60.3±1.6)kg(52～67kg)。隨訪2年，因?qū)m腔黏連導(dǎo)致不孕20例，占11.1%(20/180)(不孕組)，余160例為非不孕組。

2.2 卵巢功能相關(guān)激素指標(biāo)對(duì)比

與非不孕組相比，不孕組患者E2水平較低，F(xiàn)SH、LH、T水平均較高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組卵巢功能激素指標(biāo)對(duì)比

2.3 清宮術(shù)后卵巢功能與宮腔黏連致不孕發(fā)生因素分析

將稽留流產(chǎn)術(shù)后發(fā)生宮腔黏連導(dǎo)致不孕患者的卵巢功能相關(guān)指標(biāo)(E2、FSH、LH、T)作為自變量，清宮術(shù)后因?qū)m腔黏連導(dǎo)致不孕作為因變量(1=不孕，0=非不孕)，行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后是否會(huì)發(fā)生宮腔黏連導(dǎo)致的不孕受患者血清FSH、LH、T、E2水平的影響(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 清宮術(shù)后卵巢功能與宮腔黏連致不孕發(fā)生的logistic回歸分析

2.4 清宮術(shù)后患者卵巢功能指標(biāo)預(yù)測(cè)宮腔黏連導(dǎo)致不孕價(jià)值

以稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后是否發(fā)生因?qū)m腔黏連導(dǎo)致不孕(1=不孕，0=非不孕)，清宮術(shù)后患者卵巢功能指標(biāo)(FSH、LH、T、E2、FSH+LH+T)為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線，得到FSH、LH、T、E2預(yù)測(cè)效能見(jiàn)表3。

表3 卵巢功能指標(biāo)預(yù)測(cè)清宮術(shù)后患者宮腔黏連導(dǎo)致不孕效能

3 討論

子宮畸形、內(nèi)分泌、精子質(zhì)量等諸多因素會(huì)造成稽留流產(chǎn)發(fā)生，而這些原因也會(huì)對(duì)下次妊娠造成影響；其次，稽留流產(chǎn)胚胎死亡組織往往合并機(jī)化現(xiàn)象，且與子宮壁粘連緊密，往往需清宮治療，清宮術(shù)又會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜形成損傷，造成習(xí)慣性流產(chǎn)與繼發(fā)性不孕。卵巢功能是評(píng)估女性排卵及性激素分泌能力的重要指標(biāo)，卵巢功能不足直接導(dǎo)致體內(nèi)卵子數(shù)量及質(zhì)量降低，生育能力下降[9]。探尋有效評(píng)估卵巢功能指標(biāo)，對(duì)減少臨床不孕發(fā)生尤為關(guān)鍵。

FSH生物學(xué)作用是促進(jìn)卵泡發(fā)育、刺激排卵，F(xiàn)SH升高明顯提示卵巢功能下降，但在評(píng)估卵巢功能方面存在滯后性，對(duì)早期卵巢功能下降評(píng)估靈敏度不高，因此常需聯(lián)合其他指標(biāo)評(píng)估卵巢功能[10-11]。與FSH協(xié)同發(fā)揮作用的是LH，通過(guò)直接作用于卵巢加速卵泡成熟形成黃體，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，對(duì)促進(jìn)雄激素合成尤為關(guān)鍵[12]。當(dāng)女性發(fā)生影響卵巢功能疾病時(shí)，往往出現(xiàn)血清T水平升高；異常高表達(dá)的T對(duì)卵泡發(fā)育產(chǎn)生抑制，誘發(fā)繼發(fā)性不孕；其次高水平的T使體內(nèi)雌激素水平、內(nèi)分泌環(huán)境失衡，造成不孕發(fā)生[13]。E2的生物學(xué)作用主要為增加子宮內(nèi)膜厚度，調(diào)節(jié)內(nèi)膜免疫系統(tǒng)，為胚囊安全植入創(chuàng)造良好環(huán)境[14-15]。

本研究通過(guò)對(duì)稽留流產(chǎn)清宮術(shù)患者清宮術(shù)后卵巢功能及因?qū)m腔黏連導(dǎo)致不孕情況進(jìn)行分析，與非不孕組相比，不孕組E2水平較低，F(xiàn)SH、LH、T水平均較高。分析原因可能為：①T水平升高，導(dǎo)致卵泡膜細(xì)胞內(nèi)雄激素水平相應(yīng)升高，造成不孕；②LH升高使得卵泡閉鎖，卵巢間質(zhì)出現(xiàn)增生，促進(jìn)雄激素分泌，外周組織中高水平的雄激素被不斷轉(zhuǎn)化為雌酮，雌酮通過(guò)信號(hào)通路反饋于中樞系統(tǒng)導(dǎo)致LH分泌增加，這樣形成負(fù)性循環(huán)，導(dǎo)致不孕幾率增加[16-17]。但這一關(guān)系并未明確，也無(wú)較多的研究可證實(shí)，仍需進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。

回歸分析結(jié)果顯示，將清宮術(shù)后患者卵巢功能指標(biāo)(FSH、LH、T、E2)作為檢驗(yàn)變量，AUC分別為0.965、0.878、0.943、0.994、0.971。表明稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后機(jī)體卵巢功能與因?qū)m腔黏連導(dǎo)致的不孕聯(lián)系密切。分析原因可能為：一方面稽留流產(chǎn)清宮術(shù)侵入性操作，造成下丘腦促性腺激素釋放激素敏感性升高，LH分泌增多，抑制卵泡與卵子生長(zhǎng)，持續(xù)升高的FSH、LH導(dǎo)致E2水平不斷下降；另一方面，卵巢功能下降抑制素水平下降，F(xiàn)SH水平增高明顯[18-19]。鑒于上述原因，提示臨床可針對(duì)稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后患者及時(shí)監(jiān)測(cè)FSH、LH、T水平，對(duì)異常表達(dá)者給予干預(yù)，降低因清宮術(shù)后宮腔黏連導(dǎo)致不孕發(fā)生。有研究顯示，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后患者抗繆勒氏管激素(AMH)水平與宮腔黏連導(dǎo)致不孕具有相關(guān)性，AMH血清學(xué)穩(wěn)定性相對(duì)較強(qiáng)，在早期預(yù)測(cè)女性卵巢功能方面較其他激素有顯著的敏感性及特異度[20]。但本研究未對(duì)這一指標(biāo)進(jìn)行研究分析，且為回顧性分析，納入臨床資料時(shí)可控因素較少，研究有局限性，本文所得結(jié)論需在未來(lái)開(kāi)展大量前瞻性、大樣本、多時(shí)點(diǎn)的研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后機(jī)體卵巢功能與因?qū)m腔黏連導(dǎo)致的不孕有一定關(guān)系，提示臨床針對(duì)稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后有生育需求女性，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)其卵巢功能指標(biāo)并行合理有效干預(yù)，降低因?qū)m腔黏連導(dǎo)致不孕發(fā)生。