陸龍衛(wèi)，戴國(guó)宇，顧俊文

目前，大部分腰椎間盤突出癥患者可通過非手術(shù)治療改善生活質(zhì)量，但仍有20%左右需要手術(shù)治療，以椎間孔鏡為主要手段的微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腰椎退變性疾病的治療中，其中內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥更為脊柱外科醫(yī)生所提倡[1]。2018年10月～2019年10月，我科在全可視內(nèi)鏡技術(shù)下治療40例腰椎間盤突出癥患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有不同程度的腰痛并放射痛至單側(cè)下肢或雙側(cè)下肢，同時(shí)伴有或不伴有下肢皮膚感覺減退和下肢肌力減弱，且直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；② MRI及CT檢查明確為腰椎間盤突出癥并且與臨床癥狀、體征相符合；③ 經(jīng)過嚴(yán)格正規(guī)非手術(shù)治療3個(gè)月無效或加重；④ 患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 中央型椎間盤突出伴嚴(yán)重鈣化，中央椎管狹窄，脊柱不穩(wěn)，滑脫，椎弓峽部裂，極外側(cè)椎間盤突出；② 合并腰椎結(jié)核、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及其他脊柱疾病。

1.2 病例資料本組共納入40例，男13例，女27例，年齡22～78(45.45±12.34)歲。腰痛伴單側(cè)下肢放射痛28例，其中20例伴有皮膚感覺及肌力不同程度減退；伴雙側(cè)下肢放射痛12例，其中9例伴有皮膚感覺及肌力不同程度減退。所有患者直腿抬高試驗(yàn)為陽(yáng)性。經(jīng)腰椎X線、CT及MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥，其中中央型12例，旁中央型28例。發(fā)病節(jié)段：L3～42例，L4～513例，L5～S125例。病程為1～5(2.79±1.99)年。手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法局部麻醉?；颊吒┡P位。C臂機(jī)透視下定位目標(biāo)椎間隙，同時(shí)標(biāo)記上下位椎弓根、椎間隙和棘突中線。穿刺點(diǎn)在目標(biāo)椎間盤間隙距離中線2～2.5個(gè)椎弓根間距處，以穿刺點(diǎn)為中心做0.8 cm左右的切口，置入1級(jí)導(dǎo)桿，以1級(jí)導(dǎo)桿在2個(gè)椎弓根之間探及骨性結(jié)構(gòu)，依序置入工作通道及內(nèi)鏡系統(tǒng)。內(nèi)鏡直視下解剖出上關(guān)節(jié)突的尖部至根部，根據(jù)椎間盤突出的不同位置，應(yīng)用可視環(huán)鋸在上關(guān)節(jié)突上按需去除骨質(zhì)，每鋸要環(huán)取骨質(zhì)占環(huán)鋸 70%以上，以便于取出,直到骨塊同環(huán)鋸共同旋轉(zhuǎn)表示骨塊已環(huán)取成功，顯露部分黃韌帶，去除黃韌帶后顯露神經(jīng)根，清理神經(jīng)根周圍的軟組織顯露致壓物。用不同的髓核鉗鉗取突出椎間盤的髓核組織，鏡下觀察神經(jīng)根松解情況，當(dāng)觀察到硬膜囊和脊神經(jīng)根出現(xiàn)自主搏動(dòng)時(shí)為神經(jīng)根松解徹底。徹底解除椎管內(nèi)的異物壓力，減輕周圍繼發(fā)性水腫的壓迫。觀察手術(shù)區(qū)域無活動(dòng)性出血后，關(guān)閉工作通道，縫合切口后覆蓋敷貼，術(shù)畢。見圖1。

表1 手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較[n=40，分，

1.4 術(shù)后處理無特殊情況不使用抗菌藥物及其他抗感染藥物，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、吸氧6 h并給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。當(dāng)日在床上開始行雙下肢功能鍛煉，術(shù)后如無不適則在第2天佩帶腰圍后適當(dāng)下床活動(dòng)，此時(shí)要避免負(fù)重、彎腰及劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月行腰背肌鍛煉。

1.5觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月采用疼痛VAS評(píng)分以及ODI評(píng)分記錄患者疼痛改善程度和功能恢復(fù)程度。③ 術(shù)后6個(gè)月采用改良MacNab評(píng)分評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間40～60 min。術(shù)后MRI檢查均提示突出物已摘除，神經(jīng)根無明顯壓迫。術(shù)后均無切口感染、血腫、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@得6個(gè)月隨訪。疼痛VAS評(píng)分和ODI評(píng)分術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1、3個(gè)月較術(shù)后24 h明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)，采用改良MacNab評(píng)分評(píng)價(jià)療效：優(yōu)39例，可1例，優(yōu)良率為39/40(97.5%)；患者下肢放射痛癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，39例腰痛及皮膚感覺、肌力恢復(fù)正常，1例老年患者感覺及肌力無明顯恢復(fù)。

典型病例見圖2～4。

圖1 術(shù)中操作 A.術(shù)前定位；B.術(shù)中C臂機(jī)顯示定位準(zhǔn)確；C.全可視內(nèi)鏡下椎間孔成型，椎間盤壓迫物定位，突出間盤組織取出，神經(jīng)根松解；D.術(shù)中去除的骨組織及髓核組織;E.手術(shù)切口外觀 圖2 患者,女, 53歲，腰痛伴左下肢疼痛、麻木1年，L4～5椎間盤突出癥，采用全可視內(nèi)鏡技術(shù)下髓核摘除治療 A～C.術(shù)前X線片、CT、MRI，顯示L4～5椎間盤左側(cè)旁中央型突出，椎間盤向椎管內(nèi)突出，壓迫左側(cè)L5神經(jīng)根；D.術(shù)后24 h CT，顯示椎管內(nèi)突出的髓核消失；E.術(shù)后 3個(gè)月MRI，顯示椎管內(nèi)無明顯突出的髓核組織，左側(cè)神經(jīng)根壓迫解除

圖3 患者，女，22歲，腰痛伴右下肢疼痛、麻木1年， L5～S1椎間盤突出癥，采用全可視內(nèi)鏡技術(shù)下L5～S1髓核摘除治療 A.術(shù)前X線片，顯示L5～S1退變，椎間隙變窄，無明顯側(cè)彎畸形；B、C.術(shù)前CT、MRI，顯示L5～S1巨大椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、硬膜囊；D.術(shù)后第1天CT，顯示L5～S1突出髓核已摘除，神經(jīng)根、硬膜囊充分松解；E、F.依次為術(shù)后3、6個(gè)月MRI，顯示L5～S1突出髓核已摘除，神經(jīng)根、硬膜囊充分松解

3 討論

腰椎間盤突出癥手術(shù)治療分為傳統(tǒng)開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，兩者主要目的都是解除突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫。傳統(tǒng)開放手術(shù)應(yīng)用于病情相對(duì)較重、病程較長(zhǎng)的患者中[2]，對(duì)于腰椎復(fù)位的治療效果確切，但對(duì)腰椎原有的解剖結(jié)構(gòu)破壞巨大，腰椎整體受力改變，易導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性改變[3]。目前雖無法證實(shí)開放手術(shù)的感染率較微創(chuàng)手術(shù)高，但普遍認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)的難度相對(duì)較小，手術(shù)術(shù)野清晰，術(shù)后護(hù)理較容易[4-5]。目前內(nèi)鏡技術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)普遍適用于單純腰椎間盤突出癥的治療。

3.1 全可視內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)內(nèi)鏡技術(shù)的比較傳統(tǒng)椎間孔鏡技術(shù)是基于穿刺思路下進(jìn)行的介入技術(shù)，穿刺針先進(jìn)入靶點(diǎn)，由內(nèi)到外進(jìn)行操作。由于椎間孔的限制,想要精準(zhǔn)穿刺，不僅需要操作者掌握豐富的經(jīng)驗(yàn)，也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)和難度。傳統(tǒng)的椎間孔鏡置管過程屬于盲視，只能借助C臂機(jī)透視下完成，其鏡下也無法達(dá)到硬膜囊背側(cè)的減壓，這是其弊端。傳統(tǒng)椎間孔鏡技術(shù)和開放手術(shù)的博弈就在于是否逐層切開、全程可視。在熟練進(jìn)行傳統(tǒng)開放椎板減壓手術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合脊柱內(nèi)鏡減壓的優(yōu)勢(shì)，能夠達(dá)到減壓過程的全程可視，并實(shí)現(xiàn)開放手術(shù)思路下的逐層切開和逐層入路，并最終達(dá)到完全減壓的目的。全可視技術(shù)下的脊柱內(nèi)鏡操作是一種非穿刺思路，操作上遵循逐層入路、由外到內(nèi)的開放手術(shù)思路，更容易被脊柱外科醫(yī)師所接受。其減壓操作的起點(diǎn)是患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的背側(cè)，所以內(nèi)鏡下第一視野為淺層軟組織和椎板或關(guān)節(jié)突的骨性結(jié)構(gòu)，而非椎間孔，通過去除軟組織，充分顯露關(guān)節(jié)突背側(cè)骨質(zhì)，安全性更高。而且在開放手術(shù)思路指導(dǎo)下的內(nèi)鏡操作能夠達(dá)到術(shù)野的有效顯露，內(nèi)鏡下的器械取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)器械，內(nèi)鏡鏡頭相當(dāng)于術(shù)者的雙眼，有效避免了盲視穿刺入路的各種風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 全可視內(nèi)鏡技術(shù)下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果本組40例單純腰椎間盤突出癥患者均采用全可視內(nèi)鏡技術(shù)下椎間孔入路髓核摘除、減壓術(shù)治療，疼痛VAS評(píng)分和ODI評(píng)分術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月均較術(shù)前明顯改善 (P<0.05)；說明手術(shù)解決了以疼痛為主的臨床癥狀，患者恢復(fù)了生活自理能力，有效地改善了患者生活質(zhì)量。末次隨訪時(shí)，改良MacNab評(píng)分優(yōu)良率為 97.5%，說明絕大多數(shù)患者對(duì)療效滿意。我們認(rèn)為，全可視內(nèi)鏡經(jīng)擴(kuò)大的椎間孔進(jìn)入椎管，應(yīng)用髓核鉗咬除黃韌帶后能夠清晰地看到硬脊膜背側(cè)，并可以調(diào)整工作套管沿著硬脊膜背側(cè)松解去除增厚的黃韌帶，一般可松解2～3 cm，深入內(nèi)鏡可減壓至中央椎管后側(cè)的三角區(qū)域。然后后退椎間孔鏡，從盤黃間隙部位深入，常規(guī)取出椎間盤組織，鏡下可見神經(jīng)根及硬脊膜腹側(cè)松解，完成神經(jīng)根及硬脊膜減壓。術(shù)后神經(jīng)根可能出現(xiàn)水腫，但因減壓徹底，所以臨床表現(xiàn)不明顯。在本組的操作中，上關(guān)節(jié)突部分去除較為關(guān)鍵，直接影響鏡下減壓范圍及程度，應(yīng)予以重視。