劉衛(wèi)廷　許凱峰　肖詩章

【摘要】 目的：探討右美托咪定對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果與安全性。方法：選取2017年5月-2021年4月北京市紅十字會(huì)急診搶救中心收治的108例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，按電腦產(chǎn)生的隨機(jī)病歷號(hào)按順序分為觀察組56例和對(duì)照組52例。觀察組麻醉誘導(dǎo)及維持均給予右美托咪定，對(duì)照組給予生理鹽水代替。比較兩組血流動(dòng)力指標(biāo)、鎮(zhèn)痛效果、認(rèn)知功能及不良反應(yīng)。結(jié)果：兩組麻醉后HR、DBP、SBP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組氣管拔管后血流動(dòng)力指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后24、72 h的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后24、72 h的MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：LC患者給予右美托咪定麻醉鎮(zhèn)痛，具有良好的療效及安全性。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 右美托咪定 圍術(shù)期 鎮(zhèn)痛 認(rèn)知功能 不良反應(yīng)

Perioperative Analgesic Effect and Safety of Dexmedetomidine in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy/LIU Weiting， XU Kaifeng， XIAO Shizhang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（14）： -149

[Abstract] Objective： To analyze the perioperative analgesic effect and safety of application of dexmedetomidine on laparoscopic cholecystectomy （LC）. Method： A total of 108 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy treated in Beijing Red Cross Emergency Rescue Center from May 2017 to April 2021 were selected as the research objects， they were assigned in order according to a random computer-generated medical record number and divided into two groups， 56 cases in the observation group and 52 cases in the control group. The observation group was given Dexmedetomidine during anesthesia induction and maintenance of anesthesia， while the control group was given normal saline instead. The changes of hemodynamics indexes， the numerical rating scale of perioperative analgesia effect， mini-mental state examination and the adverse reactions of two groups were compared. Result： There were significant differences in HR， DBP and SBP between two groups after anesthesia （P<0.05）; there were significant differences in hemodynamic indexes between two groups after tracheal extubation （P<0.05）. The NRS scores of the observation group at 24 and 72 h after operation were lower than those of the control group （P<0.05）. The MMSE scores of the observation group at 24 and 72 h after operation were higher than those of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of Dexmedetomidine in patients with LC has good curative effect and safety.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy Dexmedetomidine Perioperative period Analgesic effect Cognitive function Adverse reactions

First-author’s address： Beijing Red Cross Emergency Rescue Center， Beijing 100085， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.14.036

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前臨床用于治療膽系疾?。ㄈ缒懩蚁偌“Y、膽囊結(jié)石等）的首選手術(shù)方式。其主要是使用一種特制的導(dǎo)管插進(jìn)患者的腹膜腔，同時(shí)輸注2～5 L的CO2，使腹膜腔有一定壓力后，從腹部位置行4個(gè)切口，大小0.5～1.5 cm，解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，夾斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，切除整個(gè)膽囊。該術(shù)式需要對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，且患者在手術(shù)過程中需承受高腹壓和高CO2刺激，導(dǎo)致疼痛與并發(fā)癥的發(fā)生率極高[1-2]。故選擇何種安全有效的麻醉藥物是臨床學(xué)者在LC圍術(shù)期需慎重考慮的問題。本研究選取右美托咪定是近年來廣泛應(yīng)用于LC圍術(shù)期的麻醉藥物，筆者就其圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果及安全性做進(jìn)一步分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月-2021年4月北京市紅十字會(huì)急診搶救中心收治的108例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)上腹部B超檢查顯示存在膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎等癥狀;不存在竇性心動(dòng)過緩、房室或術(shù)支傳導(dǎo)阻滯;近一個(gè)月內(nèi)未服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常;心腦血管疾病;發(fā)病時(shí)間短于48 h;有精神病史或存在認(rèn)知功能障礙。按電腦產(chǎn)生的隨機(jī)病歷號(hào)按順序分為觀察組56例和對(duì)照組52例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均在LC圍術(shù)期行全身麻醉。（1）觀察組麻醉誘導(dǎo)給予1 μg/（kg·h）右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL︰200 μg）、0.04～0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL︰10 mg）、4～6 μg/kg芬太尼（生產(chǎn)廠家：國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123297，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）、0.5～1 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）、0.1 mg/kg維庫溴銨（生產(chǎn)廠家：南京新百藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20067267，規(guī)格：4 mg）。畢后予以患者氣管插管及輔助機(jī)械通氣。麻醉維持選擇0.2～0.7 μg/（kg·h）右美托咪定和0.04～0.4 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg），并持續(xù)低流量吸入七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL），同時(shí)間斷使用維庫溴銨幫助患者進(jìn)行肌肉松弛。（2）對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持中均將右美托咪定替換成相同劑量的生理鹽水，其他藥物及方式均與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力指標(biāo) 主要觀察兩組麻醉前、麻醉后及氣管拔管后的心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）及血氧飽和度（SpO）變化。

1.3.2 比較兩組術(shù)后1、24、72 h鎮(zhèn)痛效果 選用疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)分量表（numerical rating scale，NRS）對(duì)兩組術(shù)后1、24、72 h疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，總分0～10分，0分為無痛感，1～3分為輕度痛感，4～6分為中度痛感，7～9分為重度痛感，10分為劇烈痛感[3-4]。

1.3.3 比較兩組術(shù)后1、24、72 h認(rèn)知功能 選用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）對(duì)兩組認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分，包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力及語言能力等項(xiàng)目，滿分30分，分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知功能狀態(tài)越好[5]。

1.3.4 比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 主要包括低血壓、心搏徐緩、竇性停搏及躁動(dòng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男30例，女26例;年齡25～70歲，平均（47.33±6.95）歲;體重40～73 kg，平均（52.04±7.02）kg。對(duì)照組，男28例，女24例;年齡28～69歲，平均（48.01±7.05）歲;體重43～74 kg，平均（54.16±7.55）kg。兩組一般資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力指標(biāo)比較 兩組麻醉前血流動(dòng)力指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組麻醉后HR、DBP、SBP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組氣管拔管后血流動(dòng)力指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后1、24、72 h鎮(zhèn)痛效果比較 兩組術(shù)后1 h的NRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后24、72 h的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后1、24、72 h認(rèn)知功能比較 兩組術(shù)后1 h的MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后24、72 h的MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.004，P=0.985），見表4。

3 討論

有研究報(bào)道，因LC期間需進(jìn)行氣腹、氣管插管及全身麻醉等操作，LC術(shù)后患者的主要并發(fā)癥有劇烈疼痛、神經(jīng)受損及認(rèn)知功能異常，尤其是麻醉藥物的選擇是影響并發(fā)癥發(fā)生的重要因素之一[6-7]。國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)人士經(jīng)多次使用各種麻醉藥物后發(fā)現(xiàn)，右美托咪定屬于可推廣的、具有良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的麻醉藥物[8-9]。右美托咪定屬于一類新型的具有較好效果的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其主要通過在腦干藍(lán)斑核α2受體上發(fā)揮作用，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、催眠以及抗焦慮等效果，但亦有研究提出該藥物在發(fā)生作用的同時(shí)或會(huì)引發(fā)一定的不良反應(yīng)如低血壓、心搏徐緩等[10]。當(dāng)然，大多數(shù)的臨床研究及數(shù)據(jù)仍然肯定了右美托咪定在LC圍術(shù)期間的療效[11-12]。

右美托咪定具有對(duì)交感-腎上腺系統(tǒng)興奮性的抑制作用，可有效減少患者血中的兒茶酚胺，同時(shí)阻礙血管活性物質(zhì)生成過程[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉前血流動(dòng)力指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組麻醉后HR、DBP、SBP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組氣管拔管后血流動(dòng)力指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與其他阿片類的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物相比，右美托咪定可直接在血管平滑肌上發(fā)揮作用，且主要的作用部位是患者的脊髓與藍(lán)斑核，使其血管發(fā)生收縮反應(yīng)，從而抑制中樞神經(jīng)的興奮性。LC圍術(shù)期間，需要進(jìn)行氣管插管及全身麻醉等操作，如麻醉程度過淺，極易導(dǎo)致患者血壓升高、心率過快乃至心肌耗氧過高的情況出現(xiàn)，但麻醉程度過深又具有神經(jīng)系統(tǒng)受損等風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，則從患者圍術(shù)期間的鎮(zhèn)痛效果與認(rèn)知功能進(jìn)行分析。手術(shù)本身作為一種創(chuàng)傷，可造成神經(jīng)、血管、組織等損傷，從而使患者產(chǎn)生疼痛感，或由于神經(jīng)血管的損傷產(chǎn)生炎癥介質(zhì)刺激敏感神經(jīng)末梢，導(dǎo)致疼痛反應(yīng)加重;而術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制或與LC術(shù)中高CO刺激發(fā)生的氧化損傷有關(guān)，細(xì)胞內(nèi)生物膜上的不飽和脂肪酸受到氧自由基的攻擊，細(xì)胞發(fā)生壞死或凋亡，炎性因子同時(shí)也受到刺激從而發(fā)生炎性級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng)，腦、肺等器官受到波及而受損等[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24、72 h的NRS及MMSE評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。證明右美托咪定對(duì)LC患者術(shù)后具有良好的鎮(zhèn)痛效果及認(rèn)知功能保障。從右美托咪定的作用機(jī)制來看，其是通過激動(dòng)γ-氨基丁酸A（GABAA）受體α2產(chǎn)生作用，可對(duì)突觸前膜釋放去甲腎上腺素起到阻礙效果，從而減少肽類物質(zhì)等對(duì)機(jī)體有害的物質(zhì)生成，使得疼痛信號(hào)延遲傳送至腦部，最終患者的疼痛感接收較慢，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，使患者術(shù)后處于一個(gè)較為舒適平和的機(jī)體環(huán)境[15-16];而因右美托咪定在作用期間可激發(fā)迷走神經(jīng)活性，交感神經(jīng)張力得以下降，血管處于舒張狀態(tài)，降低了患者的腦灌注壓、腦血流量及腦氧代謝，使患者的腦神經(jīng)、中樞得到保護(hù)，進(jìn)一步保障了患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)，對(duì)患者的康復(fù)進(jìn)程具有重要意義[17]。王昊[18]采用VAS及MMSE評(píng)分量表對(duì)患者LC術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛及認(rèn)知功能情況進(jìn)行評(píng)估，其結(jié)果顯示，右美托咪定組術(shù)后8、16、20 h的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，右美托咪定組術(shù)后12 h的MMSE則高于對(duì)照組，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。證明使用右美托咪定雖存在一定的不良反應(yīng)，但不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。文獻(xiàn)[19]報(bào)道，與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用相比，應(yīng)用右美托咪定的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，進(jìn)一步證明右美托咪定的安全性。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者給予右美托咪定麻醉鎮(zhèn)痛，具有良好的療效及安全性。

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（收稿日期：2021-06-01） （本文編輯：程旭然）