劉丹 羅春 鄧曉杰 戴蓓 羅倩

【摘要】作為臨床發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，肺癌不但會(huì)對(duì)患者的生理及心理健康造成極大的損害，還會(huì)導(dǎo)致患者面臨的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）在東亞人群中較為多發(fā)。表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）基因?yàn)槌Ｒ?jiàn)突變驅(qū)動(dòng)基因，在EGFR-TKI耐藥后組織樣本T790M突變陽(yáng)性率非常高，肺部CT影像學(xué)特征及臨床病理資料對(duì)臨床預(yù)測(cè)和判斷EGFR基因突變、T790M突變的非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后有重要價(jià)值。ddPCR技術(shù)在EGFR基因突變及T790M突變檢測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值較高，可以提高檢驗(yàn)靈敏度和特異性，臨床價(jià)值較高。本文旨在分析EGFR基因突變的非小細(xì)胞肺癌患者的肺部基礎(chǔ)病變，可為臨床明確是否需要進(jìn)行基因檢測(cè)及靶向指導(dǎo)提供參考，同時(shí)還能夠?yàn)榕R床提供臨床實(shí)驗(yàn)室預(yù)測(cè)因素及影像基因組學(xué)等相關(guān)資料，有助于臨床判斷患者預(yù)后并能夠?yàn)榕R床靶向用藥提供指導(dǎo)和參考。

【關(guān)鍵詞】非小細(xì)胞肺癌；EGFR檢測(cè)；T790M檢測(cè)；ddPCR檢測(cè)

Research status of T790M mutant non-small cell lung cancer

LIU Dan， LUO Chun， DENG Xiaojie， DAI Bei， LUO Qian

Changsha traditional Chinese medicine hospital （Changsha eighth hospital）， Changsha， Hunan 410100， China

【Abstract】As one of the most malignant tumors with clinical incidence rate，lung cancer not only can cause great damage to the physical and mental health of patients，but also cause the death risk of patients to increase significantly，and non-small cell lung cancer（NSCLC）is more common in East Asia.Epidermal growth factor receptor（EGFR）gene is a common mutation driver gene. After EGFRTKI resistance，the posit ive rate of T790M mutation in tissue samples is very high.Lung CT imaging characteristics and clinicopathological data are of great value f or clinical prediction and judgment of the prognosis of non-small cell lung cancer patients with EGFR gene mutation and T790M mutation. ddPCR technology has high application value in the detection of EGFR gene mutation and T790M mutation，which can improve the sensitiv ity and specificity of the test，and has high clinical value.The purpose of this paper is to analyze the basic lung lesions in patients with nonsmall cell lung cancer with EGFR gene mutation，It can not only provide reference for clinical determination of the need for gene detection and t argeted guidance，but also provide clinical laboratory predictors，image genomics and other relevant data，help to judge the prognosis of patients，a nd provide guidance and reference for clinical targeted drugs.

【Key Words】Non small cell lung cancer； EGFR detection； T790M detection； DdPCR detection

肺癌在全球范圍內(nèi)均具有較高的發(fā)病率和死亡率，在東亞人群中發(fā)生率較高的驅(qū)動(dòng)基因突變類型，表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）基因突變發(fā)生率約為30%～40%。作為臨床新興治療藥物，表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）具有高效及安全等特點(diǎn)，為臨床治療EGFR突變陽(yáng)性的進(jìn)展期NSCLC患者的一線藥物，但是應(yīng)用過(guò)程中不可避免地會(huì)出現(xiàn)激發(fā)性耐藥現(xiàn)象，當(dāng)前研究認(rèn)為EGFR-TKI耐藥后，組織標(biāo)本的T790M仍具有較高的突變陽(yáng)性率，約為60%，數(shù)據(jù)顯示耐藥通常于8～10個(gè)月出現(xiàn)。

研究報(bào)道表明，EGFR基因突變主要人群相關(guān)因素包括腺癌、非吸煙、女性及亞洲等。18～21號(hào)外顯子為突變多發(fā)部位，其中，常見(jiàn)敏感突變包括21號(hào)外顯子L858R點(diǎn)突變及19號(hào)外顯子缺失[1]。俞哲燕等人的研究表明：患者預(yù)后與腫瘤分化程度呈正相關(guān)，即患者腫瘤分化程度越高則預(yù)后越理想，表明通過(guò)EGFR突變檢測(cè)陽(yáng)性率于臨床判定肺癌患者預(yù)后及根據(jù)肺癌細(xì)胞分化程度對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行判斷存在較高的一致性。突變率與TNM分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素?zé)o明顯關(guān)聯(lián)。原發(fā)性肺腺癌EGFR突變率較高的相關(guān)因素包括病理上分化程度高、吸煙指數(shù)低于400或者非吸煙及女性等。Sugano等研究結(jié)果顯示，與無(wú)GGO病灶患者相比，含GGO男性患者EGFR突變率明顯更高[2]。

T790M突變與一代和二代EGFR-TKIs原發(fā)或繼發(fā)耐藥均有關(guān)，T790M基因突變來(lái)源還不明確，是獲得性還是選擇性存在爭(zhēng)論。Lucia等人的研究表明EGFR的L858R突變對(duì)小的酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）如吉非替尼和厄洛替尼特別敏感。由于第二個(gè)突變T790M所產(chǎn)生的耐藥性，這種效力降低了，隨后產(chǎn)生了一個(gè)雙重突變L858R/T790M。又有學(xué)者認(rèn)為第一代EGFR-TKIs獲得性耐藥的機(jī)制主要包括二次耐藥突變（20外顯子T790M突變）、旁路激活、（MET及HER2擴(kuò)增）、組織學(xué)轉(zhuǎn)化等。其中T790M突變占50%～60%，T基因擴(kuò)增、突變等占5%～22%。另有學(xué)者認(rèn)為獲得性耐藥在EGFR-TKIs治療前T790M突變率較低（0%～2%），而耐藥后T790M突變率明顯增加（50%～60%）。來(lái)自國(guó)外的幾項(xiàng)大型研究均表明：在TKI血漿樣本中，女性、從不吸煙和腺癌與NSCLC患者較高的T790M突變率無(wú)顯著相關(guān)。在非TKI樣本中，T790M突變率為16%。T790M突變的頻率與年齡、性別和第一代EGFRTKI治療的類型無(wú)關(guān)，研究同時(shí)表明外顯子19缺失、L858R缺失和EGFR-TKI治療時(shí)間與T790M突變相關(guān)，初次活檢時(shí)的腦轉(zhuǎn)移與獲得性T790M突變有關(guān)。Moktsk等的研究表明EGFR突變患者的臨床特征可預(yù)測(cè)T790M突變概率。年齡<65歲、常見(jiàn)經(jīng)典突變（DeLl9突變）、對(duì)一線EGFR-TKI治療反應(yīng)良好與疾病進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)T790M（+）顯著相關(guān)。出現(xiàn)T790M（+）的腫瘤更具有侵襲性，與T790M（-）組相比，T790M（+）組腫瘤轉(zhuǎn)移灶數(shù)量更多，肝臟轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高，而肺部轉(zhuǎn)移相對(duì)較少。該研究同時(shí)顯示：奧希替尼較化療組有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，尤其在OS方面。阿法替尼用于一線治療能夠提高T790M突變純度，有利于后續(xù)三代EGFR-TKI的療效，是一線治療的優(yōu)先選擇。與經(jīng)典突變相比，21號(hào)外顯子L858R點(diǎn)突變與T790M（+）相關(guān)性更高。而夏大慶等人的研究結(jié)果表明1代TKI治療大于12個(gè)月可能是T790M突變陽(yáng)性的預(yù)測(cè)標(biāo)志。IMPRESS研究提示：一代EGFR-TKI耐藥后，化療聯(lián)合原來(lái)使用的EGFR-TKI，OS更差而且出現(xiàn)了更多的毒副作用，實(shí)際上總體上來(lái)說(shuō)效果不如直接停用TKI換用化療方案。對(duì)于T790M突變陰性患者，TKI耐藥換用化療方案是最好的治療方法。

作為EGFR基因檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)，DNA直接測(cè)序法為常用檢測(cè)手段，但是該檢測(cè)方法缺點(diǎn)較為明顯，主要表現(xiàn)為對(duì)組織樣本有較高的要求且檢測(cè)靈敏度較低。液體活檢應(yīng)運(yùn)而生，不但有助于臨床在安全且無(wú)創(chuàng)的條件下進(jìn)行樣本檢測(cè)，同時(shí)還有利于精準(zhǔn)檢測(cè)EGFR基因，特別是對(duì)EGFR基因狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，還可為臨床應(yīng)用靶向藥物以及判斷患者早期耐藥情況等提供重要指導(dǎo)。作為新興診斷技術(shù)，微滴數(shù)字PCR（droplet digital PCR，ddPCR）主要表現(xiàn)為于傳統(tǒng)PCR擴(kuò)增前對(duì)樣品實(shí)施微滴化處理，將樣本分成若干個(gè)微滴后實(shí)施PCR擴(kuò)增并依照陽(yáng)性微滴數(shù)量、比例及泊松分布原理等即可獲取靶向分子起始拷貝濃度及數(shù)量，具有較高的檢測(cè)靈敏度（高達(dá)0.001%），屬于核酸分子絕對(duì)定量技術(shù)，腫瘤組織缺失時(shí)能夠作為替代檢測(cè)方式。研究發(fā)現(xiàn)ddPCR檢測(cè)NSCLC患者血液EGFR及T790M靈敏度及特異度均較高，分別為71%、79%[3]。Evans Matthew等人的研究表明ddPCR技術(shù)可以幫助拒絕或沒(méi)有資格進(jìn)行組織活檢的患者進(jìn)行T790M檢測(cè)。

綜上所述，識(shí)別EGFR突變類型非常重要，EGFR突變，T790M（+）臨床、影像有其特點(diǎn)，爭(zhēng)取早期TKI治療，從而使臨床獲益，液態(tài)活檢被批準(zhǔn)用于T790M檢測(cè)，有其優(yōu)勢(shì)。目前有關(guān)EGFR、T790M及ddPCR的研究還比較局限，尚需進(jìn)一步研究為非小細(xì)胞肺癌患者提供更多的藥物研究和治療的理論基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1] 李銳，葉勝兵，時(shí)姍姍，等.1470例非小細(xì)胞肺癌EGFR基因突變與臨床病理特征的關(guān)系[J].診斷病理學(xué)雜志， 2019（9）：607-608.

[2] 俞哲燕，周建婭，徐旋里，等.肺腺癌EGFR突變的臨床特征及影像學(xué)特點(diǎn)[J].臨床放射學(xué)雜志，2015，34（2）： 199-203.