韓 剛，計 寧，張 艷，董小偉，楊曉霞，郝旭紅，劉 斌，王晨陽，曹海濤

近年軟鏡己發(fā)展為處理腎結(jié)石的主要技術(shù)之一，由于設(shè)備昂貴，操作時極易損壞鏡體且維修不易，造成該技術(shù)難以推廣［1-2］。2020年4月國產(chǎn)一次性輸尿管數(shù)字軟鏡——斑馬鏡上市，研究證明該設(shè)備功能、操作手感和圖像質(zhì)量上均接近可復(fù)用電子軟鏡，同樣能夠作到微創(chuàng)、安全和有效碎石［3］。本研究對接受斑馬軟鈥激光碎石術(shù)的60例腎結(jié)石病例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為該技術(shù)的推廣提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象選取2020年4月～2020年12月于解放軍陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院接受斑馬軟鏡鈥激光碎石術(shù)的60例腎結(jié)石患者，男44例，女16例，年齡（56.28±11.77）歲，左側(cè)病變42例，右側(cè)病變18例。術(shù)前靜脈腎盂造影和CT檢查，均為單發(fā)結(jié)石，且腎積水較輕。結(jié)石定位于連接部者14例，腎盂12例，上盞10例，中盞11例，下盞13例。結(jié)石最大徑（1.43±0.38）cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎積水達(dá)中度以上、結(jié)石最大直徑＞2.0 cm，難以控制的感染、結(jié)核、凝血功能障礙，嚴(yán)重的心肺基礎(chǔ)疾病，以及重復(fù)腎畸形、腎盞憩室和連接部梗阻等。所有患者按入院時間先后分為A、B和C組，每組20例。

1.2 方法對于合并的基礎(chǔ)疾病均給予積極處理。所有病例均提前1～2周于患側(cè)輸尿管預(yù)置F4.8雙J管。合并尿路感染者給予抗感染治療，直至尿常規(guī)正?；蚰蚣?xì)菌培養(yǎng)陰性，發(fā)熱者需待體溫降至正常5 d以上方可手術(shù)［4］。

手術(shù)由同一手術(shù)組完成。全麻后患者取截石位。拔除預(yù)置雙J管，WOLF8/9.8F硬鏡小心上行至腎盂，留置導(dǎo)絲。順導(dǎo)絲放置F12-14擴(kuò)張鞘（長鞘42 cm，適用于男性；短鞘32 cm，多用于女性或擴(kuò)張受阻者，深圳康醫(yī)博）。助手加壓推注沖洗，置入斑馬鏡。結(jié)合影像，由上到下檢查全部腎盞。找到結(jié)石，調(diào)節(jié)體位至取頭低腳高略偏病側(cè)。自工作通道置入200μm光纖，啟動愛科凱能鈥激光，以蟲噬模式碎石，盡量使碎屑最大徑＜0.2 cm，以取石籃移除部分大塊碎屑［5-6］；對于操作不便的下盞結(jié)石可移至上/中盞再行處置。結(jié)束時留置F4.8～F7雙J管，并留置導(dǎo)尿。

麻醉清醒后返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)6～24 h，直至病情穩(wěn)定后撤除。常規(guī)抗感染治療2～3 d，對于高血壓以及惡心、嘔吐等術(shù)后常見癥狀給予積極處理。術(shù)后2周查臥位X射線片，記錄近期清石情況，如見殘石＞0.3 cm，酌情給予體外碎石，必要時行第二次軟鏡手術(shù)。8～12周后根據(jù)腹部DR/CT評估遠(yuǎn)期清石情況［7］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用Medcalc Version 9.6.4.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，ANOVA方差分析用于整體比較，t檢驗(yàn)用于組間比較；不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（極小值—極大值）形式表述，Kruskal-Wallis秩檢驗(yàn)用于整體比較。計數(shù)資料以（%）表述，組間比較采取χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間（66.33±19.66）min。23例因結(jié)石較大、或伴腎盂/腎盞黏膜出血以及術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定，在擊碎大部分結(jié)石后結(jié)束手術(shù)（A組6例，B組9例，C組8例）；其中8例于2周后再次行軟鏡手術(shù)，另有7例接受體外碎石術(shù)。絕大多數(shù)病例術(shù)后均伴有輕微尿變紅，1～3 d后尿色澄清，去除尿管。輕度體溫升高15例（＜38.5℃），經(jīng)退熱處置后治愈。未發(fā)生尿源性膿毒敗血癥、腎功能衰竭等重大事件。住院日（8.82±3.08）d。清石率76.7%（46/60）。8～12周后查腹部DR/CT未見明顯殘石或結(jié)石碎屑最大直徑＜0.3 cm，則以膀胱鏡取出雙J管。

整體上3組年齡、結(jié)石最大徑、ASA評分和手術(shù)時長差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

組間比較，A組年齡和結(jié)石最大徑低于C組。C組手術(shù)時長低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

性別、定位、病變側(cè)別、基礎(chǔ)疾病情況、住院日、近期清石率、二次手術(shù)率、遠(yuǎn)期清石率和術(shù)后并發(fā)癥均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 一般情況及各組圍術(shù)期參數(shù)、臨床療效的比較［例（%），±s］

表1 一般情況及各組圍術(shù)期參數(shù)、臨床療效的比較［例（%），±s］

注：a為χ2值；b為Kruskal-Wallis檢驗(yàn)H值

項目 A組 B組 C組 F值 P值一般情況性別（男/女） 16/4 15/5 13/7 1.19a ＞0.05年齡（歲） 52.75±11.43 54.60±11.06 61.50±11.51 3.31 ＜0.05結(jié)石最大徑（cm） 1.26±0.50 1.44±0.25 1.59±0.28 3.61 ＜0.05定位 7.08a ＞0.05連接部 6 4 4腎盂 1 7 4上盞 4 3 3中盞 5 3 3下盞 4 3 6側(cè)別（左/右） 17/3 12/8 13/7 3.33a ＞0.05基礎(chǔ)疾病高血壓 5 3 10 2.98a ＞0.05冠心病 3 3 5 0.89a ＞0.05糖尿病 0 4 2 4.44a ＞0.05腦血管病 2 3 2 0.32a ＞0.05 ASA評分 1.30±0.57 1.65±0.75 1.90±0.79 5.61b＜0.05圍術(shù)期參數(shù)手術(shù)時長（min） 68.00±10.93 64.50±14.94 56.25±11.57 4.58 ＜0.05住院日（d） 8.30±3.23 8.00±2.58 10.15±2.74a 3.06 ＞0.05手術(shù)效果近期清石率 14（70.0） 11（55.0） 12（60.0） 0.99a ＞0.05二次手術(shù)率 3（15.0） 2（10.0） 3（15.0） 2.37a ＞0.05遠(yuǎn)期清石率 16（80.0） 14（70.0） 15（75.0） 0.53a ＞0.05術(shù)后并發(fā)癥發(fā)熱 5 4 6 0.53a ＞0.05血尿 16 18 17 0.78a ＞0.05腰痛 3 0 1 3.75a ＞0.05石街 5 3 4 0.62a ＞0.05

3 討論

隨著診療設(shè)備工藝的發(fā)展，泌尿手術(shù)特別是腎結(jié)石的手術(shù)方法，進(jìn)一步向微創(chuàng)化拓展。軟鏡可充分利用尿道－膀胱－輸尿管－腎盂－腎盞這一人體天然路徑，直視下碎石，并可設(shè)法移除部分石屑，較經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等技術(shù)更接近于“無創(chuàng)”，可以處理較復(fù)雜結(jié)石，適應(yīng)證廣，清石率較高，術(shù)后恢復(fù)快［8-9］。但由于傳統(tǒng)的軟鏡設(shè)備昂貴、故障率高且維修不易，影響了該技術(shù)的推廣應(yīng)用，該技術(shù)的學(xué)習(xí)過程亦難以詳查［10］。

己有報道證明一次性數(shù)字軟鏡在功能、操作手感、圖像質(zhì)量上均接近可復(fù)用電子軟鏡，并且用畢即拋，幾乎不需要考慮設(shè)備損壞的問題，使術(shù)者更加專注于碎石、取石過程，操作更顯流暢［11］。而且一次性使用模式省略了設(shè)備消毒環(huán)節(jié)，既加快了手術(shù)銜接的節(jié)奏，又避免了交叉感染的風(fēng)險，其購置單價僅萬元左右，與動輒上百萬元的可復(fù)用電子軟鏡不可同日而語，更有利于基層醫(yī)院開展［12］。

本研究中A組的最大徑低于C組，A、B、C組結(jié)石呈逐漸增大趨勢；而C組的手術(shù)時間短于A組和B組；表明技術(shù)剛開展時，操作尚不流暢，需多次試探方能依次進(jìn)入各盞，為免傷及黏膜，碎石時更趨保守，更換光纖和取石籃需重新確認(rèn)目標(biāo)盞，手術(shù)結(jié)束前需反復(fù)檢查各腎盞以免遺漏移至其它盞的大塊石屑，盡管選擇病例結(jié)負(fù)荷較小，耗時仍較長。積累一定例數(shù)后，操作嫻熟，鏡下感覺得心應(yīng)手，敢于嘗試較大結(jié)石，探查各腎盞動作精準(zhǔn)到位，碎石時更趨大膽，更換器械順暢，結(jié)合影像對殘石體積預(yù)估準(zhǔn)確，避免了反復(fù)無目的地探查各盞，對于意外情況的判定與處置更趨果斷，從而節(jié)約了時間，在結(jié)石體積較大的條件下，依然能較快地完成必要操作。

本研究中，大于65歲者17例，占28.33%；合并有2種及2種以上諸如高血壓、冠心病、糖尿病和腦血管病等基礎(chǔ)疾病者10例，占16.67%；ASA評分2分以上者9例，占15.00%。這些患者如接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)具有較大風(fēng)險，而軟鏡手術(shù)均能耐受。即使患者一般情況很差，只要在短時間內(nèi)擊碎大塊結(jié)石，使碎屑最大徑＜0.3cm，即便不能完全排出，亦可能降低體外沖擊波碎石難度，或?yàn)槎诬涚R手術(shù)創(chuàng)造條件。C組的年齡大于A組，A、B、C組的ASA評分趨于上升；提示技術(shù)剛開展時，選擇病例嚴(yán)格，排除了部分高齡高?；颊撸夹g(shù)熟練后，指征放寬，對手術(shù)進(jìn)程把握得當(dāng)；同時，并發(fā)癥和清石率無顯著差異，該技術(shù)對高齡高危病例也是安全且有效的。3組平均住院日逐漸升高，差異接近統(tǒng)計學(xué)顯著性，考慮與高齡且合并較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者多需給予較長時間的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后過渡有關(guān)。

本研究60例患者手術(shù)均順利完成且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)一步證實(shí)該技術(shù)安全可靠，其進(jìn)階的過程可為有一定腔鏡基礎(chǔ)，擬開展該技術(shù)的泌尿醫(yī)生提供佐證。對于腔鏡經(jīng)驗(yàn)薄弱的低年資醫(yī)生可否直接學(xué)習(xí)尚有待進(jìn)一步商榫。學(xué)習(xí)體會：充分的預(yù)案是確保手術(shù)安全順利的前提，早期開展該技術(shù)時，預(yù)置雙J管必不可少，術(shù)中明顯感覺輸尿管彈性好、放置較大口徑的擴(kuò)張鞘順利，沖洗通暢，視野滿意［13-14］。對高齡高危及腎盂內(nèi)尿液混濁甚至見膿苔的病例需盡量加快手術(shù)進(jìn)程，如術(shù)中情況不穩(wěn)定，應(yīng)盡早結(jié)束手術(shù)，以將結(jié)石粉碎至0.3 cm以下可自行排出或?yàn)轶w外沖擊波碎石制造機(jī)會為目的，不可為追求完美清石而反復(fù)取石［15］。體外試驗(yàn)必不可少，模擬操作對僅有泌尿腔鏡經(jīng)驗(yàn)而無軟鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師確實(shí)有價值，有助于其理解軟鏡進(jìn)、退、左旋、右旋、上彎、下彎以及二次彎曲等操作，并在術(shù)中一直保持頭腦清醒冷靜。此外，斑馬鏡鏡體似稍顯短（67 cm左右），對于身材較高大的男性患者的下盞結(jié)石操作有一定難度。

本研究病例均為積水不多的單發(fā)腎結(jié)石，最大徑＜2 cm，術(shù)后隨訪時間較短；受樣本量制約和單位早期開展新業(yè)務(wù)要求，指征地把握上更多地傾向于軟鏡手術(shù)，未與體外沖擊波碎石等其他治療方案進(jìn)行比較，因此對該技術(shù)的深入評價尚需進(jìn)一步研究。