微探頭超聲內(nèi)鏡對不同部位胃黏膜下腫瘤的應(yīng)用價(jià)值

王晨 趙浩然 劉曉桐 牛晶宇 劉東亞 韓大正

摘要： 目的：檢驗(yàn)微探頭超聲內(nèi)鏡（MPS）應(yīng)用于胃黏膜下腫瘤（SMT）病變中的診斷與病理診斷的一致性，探討在MPS診斷下胃SMT在不同部位與病灶起源的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)一步治療與隨訪。方法：本文回顧性分析89例經(jīng)內(nèi)鏡下診斷為胃SMT的患者。術(shù)前均行MPS檢查，判斷病灶大小、回聲、部位、病灶起源等，并行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療，病灶剝離后送病理檢查，病理類型結(jié)果明確。本研究使用病灶MPS下變現(xiàn)與病理結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：共有89例患者納入最終分析。通過MPS下對SMT的診斷與最終病理診斷進(jìn)行一致性檢驗(yàn)后，Kappa值為0.775，P<0.01，兩組診斷差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入89例胃SMT患者，59例病灶起源于固有肌層，占比66.29%，胃底的固有肌層病灶占57.60%;其次28例起源于黏膜下層，64.30%發(fā)生于胃竇。以上數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：MPS對胃黏膜下腫瘤有較高的診斷價(jià)值，可明確病灶部位、大小、起源，初步判斷病灶病理類型，預(yù)測未來惡化風(fēng)險(xiǎn)，予患者提供最佳治療、隨訪方案。醫(yī)生可結(jié)合MPS下觀察到病變的不同發(fā)生部位及起源層次，評估手術(shù)難易程度及術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案。

關(guān)鍵詞：超聲內(nèi)鏡;微探頭;黏膜下腫瘤;診斷

【中圖分類號】 R322.4+4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）13--02

胃黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMT）由于病變位置較深，臨床實(shí)踐中難以依靠取活檢來明確病理類型[1]。發(fā)生于胃壁的深層是胃SMT的共同特征，與此同時(shí)保留了腫瘤上面的黏膜。胃SMT以胃間質(zhì)腫瘤為主，占總的54%，迄今為止胃腸道間質(zhì)瘤是胃黏膜下最常見的惡性腫瘤[2]。超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）包括環(huán)掃超聲、線陣型超聲內(nèi)鏡（longitudinal-endoscopic ultrasonography，L-EUS）及微探頭超聲內(nèi)鏡（mini-probe endoscopicultrasonography，MPS）[3]。近年來，MPS在臨床逐漸普及，微探頭超聲內(nèi)鏡具有小巧靈活、頻率高、成像清晰等優(yōu)點(diǎn)，可更準(zhǔn)確地觀察病變層次及與周圍組織的關(guān)系，診斷價(jià)值較高[4]。本研究回顧性分析了89例經(jīng)內(nèi)鏡下治療且已明確病理類型的胃SMT患者的臨床資料，MPS診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果進(jìn)行分析，探討MPS對胃內(nèi)不同部位SMT的應(yīng)用。

1.資料與方法

1.1一般資料? 選取2020年4月—2022年4月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的89例胃黏膜下腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡檢查診斷為胃黏膜下腫瘤的患者;②具有內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）適應(yīng)癥，并同意行ESD;③ESD術(shù)后病變組織送檢，病理結(jié)果明確者;④同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有內(nèi)鏡檢查禁忌癥者;②具有ESD禁忌癥者;③伴隨嚴(yán)重心肺功能異常;④合并不可控精神類疾病，或拒不配合者。

1.2檢查與治療方法? 本研究使用電子胃鏡主機(jī)為Pentax EG38-i10F，MPS主機(jī)為奧林巴斯超聲電子胃鏡GF-UE260-AL5?；颊咴诮邮軆?nèi)鏡檢查前完所需檢查、檢驗(yàn)，包含血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等。在患者進(jìn)行檢查前需空腹6-8h，檢查前給予患者鹽酸達(dá)克羅寧膠漿含服進(jìn)行咽部局麻及胃部祛泡，給予丙泊酚乳狀注射液進(jìn)行靜脈麻醉。患者取左側(cè)臥位、雙下肢微曲，解開衣領(lǐng)，放松腰帶，頭稍后仰。以經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任及以上職稱內(nèi)鏡醫(yī)師采取水充盈法對患者進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡下一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶后，需立即從活檢孔道中注入脫氣水200mL左右，確保病灶浸泡于脫氣水里面，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)全程掃查胃部病灶前后以及最深層邊界，檢查同時(shí)采集超聲內(nèi)鏡下圖像留存。確定病變部位、回聲、大小及起源層次等，排除ESD手術(shù)禁忌，予患者氣管插管全身靜脈麻醉后行ESD治療。ESD術(shù)后患者禁食禁水，給予抑酸護(hù)胃、補(bǔ)充營養(yǎng)、抗生素、促進(jìn)黏膜修復(fù)等治療，并注意觀察有無呼吸困難、皮下氣腫、嘔血、黑便或腹痛等癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 本研究數(shù)據(jù)借助SPSS 25統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用kappa一致性系數(shù)兩種診斷結(jié)果一致性進(jìn)行檢驗(yàn)。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采以例（n）或百分比（%）表示，采用Fisher’s精確概率檢驗(yàn)。以P<0.05為差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 89例患者一般資料（見表1）

89例胃SMT患者，其中男32例，年齡（55.1±11.4），術(shù)前MPS顯示，病灶大小以≤1.00cm居多，占比49，4%。43.82%病灶發(fā)生在胃底，以固有肌層病灶居多，占比66.29%，其次為黏膜下層，占比31.46%。

2.2微探頭超聲診斷與病理診斷的一致性（見表2）

本研究以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病理診斷結(jié)果回示，計(jì)算超聲診斷與病理診斷的Kappa一致性系數(shù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，Kappa一致性系數(shù)為0.775，P<0.001，認(rèn)為二者的一致性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3不同病灶起源SMT在胃內(nèi)的分布（見表3）

經(jīng)分析所示，89例胃SMT患者中59例發(fā)生于固有肌層，其中胃底34例，占比為57.60%;黏膜下層為28例，64，30%發(fā)生于胃竇;黏膜層及漿膜層各一例，分別發(fā)生于胃體和胃竇。以上數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

本研究旨在檢測微探頭超聲內(nèi)鏡對胃黏膜下腫物診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果是否具有一致性，超聲診斷對SMT的病理類型是否有預(yù)測價(jià)值;探討MPS對不同部位的SMT的應(yīng)用，分析根據(jù)胃內(nèi)部位的不同，MPS是否有助于對患者手術(shù)難易程度，術(shù)中、術(shù)后出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)的評估。本研究收集患者的一般資料、超聲內(nèi)鏡下病灶起源、診斷、病理診斷等數(shù)據(jù)，借助軟件分析，得出結(jié)果?；颊咭灾欣夏昱跃佣?，病灶大小以小于等于1.0cm為主，胃SMT最常發(fā)生于胃底。將MPS診斷與病理診斷進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa一致性系數(shù)為0.775，P<0.01，兩種診斷結(jié)果具有一致性。分析患者病灶起源SMT在不同部位的分布后，得出病例數(shù)量多少依次為固有肌層，黏膜下層，黏膜層或漿膜層。其中固有肌層病灶多發(fā)生與胃底（57.6%），黏膜下層多發(fā)生于胃竇（64.30%），P<0.01，以上數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

消化道SMT中，胃是最好發(fā)的部位，早期胃SMT患者大多無癥狀，隨著病情進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)出血、梗阻，甚至癌變、轉(zhuǎn)移等情況。胃SMT病理學(xué)類型較為復(fù)雜，以間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、異位胰腺較為多見[5]。值得一提的是，所有間質(zhì)瘤均有惡性傾向，且約10%～30%為惡性腫瘤[6]。胃腸道間質(zhì)瘤的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)隨腫瘤大小而增加[7]。所以SMT的早期治療非常關(guān)鍵。根據(jù)2022年版《胃癌診療指南》中提出，早期胃癌經(jīng)內(nèi)鏡下切除，5年生存率均可超過90%，與傳統(tǒng)的外科手術(shù)療效相當(dāng)。因此，最新指南推薦內(nèi)鏡下切除，主要包括EMR和ESD為早期胃癌的首選治療方式。行ESD前評估病灶的部位、大小及浸潤深度等情況是至關(guān)重要的。既往對于上消化道SMT主要采取常規(guī)胃鏡進(jìn)行診斷，普通內(nèi)鏡檢查對SMT的診斷敏感度和特異度為分別為87%和29%，雖具有一定的臨床價(jià)值，但對于診斷病灶的性質(zhì)難度較大[5，8]。進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查后往往無法準(zhǔn)確判斷腫瘤性質(zhì)，直接手術(shù)對患者造成創(chuàng)傷較大。現(xiàn)EUS已作為一種可靠的檢查方式對病灶在ESD前進(jìn)行評估。武利萍團(tuán)隊(duì)研究得出EUS診斷上消化道黏膜下病變的整體符合率為78.75%[9]，劉鐵權(quán)則表示超聲內(nèi)鏡診斷上消化道SMT符合率高達(dá)91.3%[10]。MPS是EUS的其中一種檢查技術(shù)，是將超聲技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合了起來，將微型探頭安裝于內(nèi)鏡前端，繼而可清晰觀察消化道內(nèi)部形態(tài)變化，同時(shí)亦可實(shí)施超聲掃描，有效獲取微觀組織學(xué)特征及周邊器官聲像圖，繼而顯著提升手術(shù)操作精準(zhǔn)度[11]。MPS具有高頻率、高分辨率、操作過程中可保持消化道自然狀態(tài)，有助于精細(xì)的觀察消化病變有利于消化道病變等優(yōu)點(diǎn)，近幾年在臨床應(yīng)用上廣泛得到認(rèn)可。本研究檢驗(yàn)了89例胃SMT的MPS診斷與金標(biāo)準(zhǔn)病理診斷的一致性（見表2），得出兩種診斷結(jié)果具有一致性。結(jié)果表明MPS對SMT有很高的診斷價(jià)值，在將組織剝除送病理之前，可從MPS下的表現(xiàn)初步診斷胃SMT的病理類型，預(yù)測未來惡化風(fēng)險(xiǎn)，有利于幫助判斷腫瘤表征與分期，選擇最佳的治療方式。

在行ESD前要對手術(shù)進(jìn)行綜合分析可大大提高手術(shù)完全切除機(jī)率，術(shù)前要對術(shù)中切除難易程度、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后監(jiān)測隨訪進(jìn)行充分的考察。在以往的研究中，胃分為上、中、下三個(gè)部位，胃的上三分之一是EUS診斷最具挑戰(zhàn)性的部位[12]。在Seyed等人研究中，腫瘤的位置與EUS分期的準(zhǔn)確性有關(guān)，在腫瘤位于胃中下部的病例中，EUS分期的準(zhǔn)確性高于其他部位[13]。胃ESD是一場與術(shù)中出血的“斗爭”，特別是胃的上三分之一及胃中部[14]。Jiro研究中指出胃上部病變浸潤深度診斷準(zhǔn)確性降低。可能與胃上三分之一的黏膜下層較薄，易纖維化，血管較多，黏膜下侵犯的征象難以診斷有關(guān)[15]。也可能是由于內(nèi)鏡的角度、位置難以用正常無菌填充，難以定位EUS探頭靠近病變[11]。王紅霞示當(dāng)病灶部位位于胃底時(shí)，ESD術(shù)中出現(xiàn)胃穿孔的機(jī)率大于其他部位，示原因?yàn)槲傅撞课惠^其他部位薄弱，且術(shù)中需翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡進(jìn)行治療，二者都使手術(shù)難度增加，導(dǎo)致穿孔率上升[16]。文回顧性分析了不同病灶起源的SMT在胃內(nèi)的分布（見表3），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出不同起源病灶好發(fā)部位。在內(nèi)鏡下切除術(shù)前，醫(yī)生可提前根據(jù)病灶在MPS下的表現(xiàn)，先初步判斷病灶病理類型，再根據(jù)病灶不同部位及病灶起源來判斷手術(shù)難度。術(shù)前可預(yù)測不同部位、不同起源病灶術(shù)中出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，對手術(shù)細(xì)節(jié)做及時(shí)調(diào)整，預(yù)測術(shù)后嘔血、黑便的發(fā)生幾率，提前加以防范。

綜上所述，MPS對胃黏膜下腫瘤有較高的診斷價(jià)值，可明確病灶部位、大小、起源，初步判斷病灶病理類型，預(yù)測未來惡化風(fēng)險(xiǎn)，予患者提供最佳治療、隨訪方案。醫(yī)生可結(jié)合MPS下觀察到病變的不同發(fā)生部位及起源層次，評估手術(shù)難易程度及術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案。

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【基金項(xiàng)目】河南省重點(diǎn)研發(fā)與推廣專項(xiàng)（項(xiàng)目編號：212102310790）

通訊作者：韓大正，河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南省開封市，475000，Email：13569519096@163.com