宋麗華 嚴麗珍

【關鍵詞】護理專案;急性白血病;口腔黏膜炎;應用

急性白血病是常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病之一，表現(xiàn)為免疫力下降、感染、貧血、出血等，造血干細胞移植和化療為主要治療方法。造血干細胞移植對部分患者可達到根治效果，但配型成功率低、費用高，限制其臨床應用，化療是常見的主要治療方法。急性白血病惡性程度高，化療劑量大，骨髓抑制重，相關黏膜感染發(fā)生率高，口腔黏膜炎即是化療期間最常見的感染之一?；熜钥谇火つぱ资腔颊呋熀蠊撬枰种瞥Ｒ姷陌Y狀，表現(xiàn)為口腔黏膜疼痛、味覺異常、說話與進食困難等，增加患者痛苦，降低生活質量，誘發(fā)局部及全身感染，嚴重者需中斷化療，影響化療效果。因此，如何預防和護理化療性口腔黏膜炎成為血液科醫(yī)務工作者關注的熱點課題。護理專案是針對護理工作中特定的護理難題，應用系統(tǒng)性分析與控制方法，采取相應護理干預措施以有效實現(xiàn)護理目標的一項活動。本院2020年開展主題為“降低急性白血病患者化療性口腔黏膜炎的發(fā)生率”護理專案活動，預防化療性口腔黏膜炎效果滿意，現(xiàn)匯報如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本院血液內科，30張床位，醫(yī)療組5人，護理組9人。實行責任制整體護理排班模式，對患者實施優(yōu)質護理服務。選擇2020年1～12月在本院化療的142例急性白血病化療患者，開展護理專案活動作為觀察組，男83例、女59例，中位年齡44歲，急性髓系白血病79例、急性淋巴細胞白血病63例，首次化療51例、再次化療91例，其中小學及以下文化109例、初中及以上文化33例。選擇2019年1～12月開展護理專案前的128例為對照組，男70例、女58例，中位年齡42歲，急性髓系白血病76例、急性淋巴細胞白血病52例，首次化療40例、再次化療88例，其中小學及以下文化106例、初中及以上文化22例。兩組患者在白血病類型、化療方案、認知行為等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：（1）符合急性白血病診斷標準，年齡≥18歲;（2）患者認知行為正常，能正常表達與人交流，愿意配合本次研究;（3）接受大劑量化療或聯(lián)合化療治療方案。

排除標準：（1）化療前存在復發(fā)性或難治性口腔炎等口腔疾病;（2）精神異常無法溝通或語言障礙無法表達;（3）有基礎疾病，如嚴重心腦血管、糖尿病、肝腎疾病;（4）預估生存期限≤3個月的患者。

1.2方法

（1）建立護理專案小組。設定護理專案組成員入選條件：在本科室工作時間≥3年，護師及以上職稱，大專及以上學歷，進修過本專業(yè)的人員優(yōu)先選擇，自愿形式參與，無強求行為。6名成員分別是1名科室護士長、2名護理組長、3名責任護士、1名住院醫(yī)師。護士長和護理組長均在三甲醫(yī)院血液科進修學習經歷。護士長擔任專案組長，負責整個專案活動的策劃與協(xié)調;醫(yī)師負責化療方案制定、疾病相關知識培訓、業(yè)務指導;5名護士負責現(xiàn)況調查，收集資料，分析原因，制訂計劃及對策，督導專案措施落實，對護理干預措施進行效果評價、持續(xù)改進等。

（2）現(xiàn)況把握回顧性分析。實施護理專案前，2019年1～12月化療的128例急性白血病化療患者，采取常規(guī)護理措施。告知患者注意口腔衛(wèi)生，每天飯后漱口，睡前和早起刷牙。飲食宜清淡，避免辛辣、刺激性食物?；熎陂g和化療后，注意休息，減少外出串門活動，避免到公共場所人群密集地方。結果發(fā)生化療性口腔黏膜炎23例，發(fā)生率為17.97%。

（3）確定護理專案活動主題。設定目標值針對本院發(fā)生化療性口腔黏膜炎的現(xiàn)狀，采取頭腦風暴式討論，查找相關資料，確定“降低急性白血病患者化療性口腔黏膜炎的發(fā)生率”為專案改善主題。結合科室實際狀況，設定目標值為化療性口腔黏膜炎發(fā)生率降低50%，即化療性口腔黏膜炎發(fā)生率為8.99%。

（4）原因分析。查閱文獻，結合臨床經驗，分析討論，總結原因如下。①患者因素。化療后骨髓抑制，血細胞開始下降，中性粒細胞低下，免疫功能缺陷，容易發(fā)生感染，也是最主要的原因;大部分患者來自農村，文化程度低，醫(yī)療保健知識了解渠道有限，缺乏化療后并發(fā)癥自我防治意識;患者的重視程度低，不了解化療藥物的副作用，治療依從性弱，不按要求使用或不使用漱口水，不能及時保持口腔的衛(wèi)生，導致口腔細菌滋生;急性白血病病程長，家庭經濟負擔重，患者意志力薄弱，心理素質差，對治療預后缺乏信心、耐心。②藥物因素?；熕巹┝看?、毒性大;胃腸道不良反應引起飲水、進食減少。③護士因素。年輕護理人員，缺乏護理經驗，缺乏?？葡嚓P知識，或僅忙于治療操作，病情變化時不能動態(tài)評估，措施落實不到位或無針對性。④管理質控方面?？剖易o理質量督查次數(shù)少，管理者重視程度不夠;未制定相關護理評估及措施防范內容;科室業(yè)務知識培訓落后，護理知識陳舊未及時更新;病房管理、制度執(zhí)行落實不嚴格，不能有效控制外來探視人員，引發(fā)交叉感染。

（5）制定計劃與對策實施。專案小組實施的計劃對策主要內容為：①健康宣教。方法多樣化，如制作宣教小卡片，內容包括疾病、化療方案，口腔黏膜炎的癥狀、預防、處理等知識，利用圖文并茂方式，在化療前對患者進行健康宣教，使其知曉保持口腔清潔衛(wèi)生的方法和重要性，增加患者的防護意識。錄制宣教小視頻，內容包括疾病的發(fā)生及化療藥物的相關知識，化療后發(fā)生口腔黏膜炎的原因及表現(xiàn)，預防及護理方法等。視頻制作成二維碼放置病區(qū)護士站，方便會使用手機掃碼的病人觀看。護士對宣教過程中，關注患者年齡、文化程度、情緒及病情等因素，選擇最佳宣教時機、最好的宣教方式。用通俗易懂的語言溝通，讓患者配合接受宣教內容。②人員培訓。每季度科內進行一次小講座，科室住院醫(yī)師和護理組長講解急性白血病化療性口腔黏膜炎相關知識，護士掌握常見護理方法。學習后專案組長，在晨會不定期提問相關知識，交班中遇到口腔炎的患者，隨機提問責任護士口腔黏膜炎的分級，及應該采取的措施，鞏固強化學習內容。③化療性口腔黏膜炎護理風險評估表的制定與應用?；颊呋煹谝惶炱鹗褂?，評估表夾在板夾上放置床尾，便于責任護士觀察記錄，評估表內容及記錄要求，詳見表1。④口腔黏膜炎的防護措施。一是保持口腔清潔。選擇小頭軟毛刷，專用藥膏清潔，進食后及時溫開水漱口，指導正確的含漱方法，及時去除口腔食物殘渣，保持口腔的清潔。二是選擇合適的漱口液。如，慶大霉素加入生理鹽水稀釋液、碳酸氫鈉稀釋液、甲硝唑溶液、口泰溶液等。指導患者用溫開水漱口后，再含漱口液，每次>3 min，每天至少5次。責任護士每班次督查患者含漱情況，患者遺忘時予及時提醒。三是冷凍療法。自制小冰塊含化或冰水含漱，患者口腔黏膜出血時，可以選擇含化小冰塊，收縮血管達止血效果。四是口腔潰瘍面愈合藥?？谇火つ兠娣e較大時，選擇口腔潰瘍糊、錫類散等噴予創(chuàng)面，清熱解毒，促進創(chuàng)面愈合。五是口腔出血護理。輕者使用冰水或冰鹽水含漱收縮血管，重者采用無菌棉球或止血海綿壓迫止血。六是口腔黏膜疼痛的護理。護士及時評估，選擇合適的止痛方法，如含漱利多卡因稀釋液、注射止痛藥等。七是飲食指導。營養(yǎng)充足、均衡，高蛋白、高熱量、高維生素的食物，少量多餐，食欲下降時，可多樣化烹飪方式，以增加患者的食欲。每日飲水量2000mL以上;飲食保持干凈、衛(wèi)生，避免堅硬食物及辣椒等刺激性食物，避免食入過燙或污染的食物。血小板減少時，保持食物軟爛，避免食入帶骨刺的食物，劃傷黏膜引發(fā)出血。八是心理護理。護士經常與患者溝通，了解病人的情緒，心理需求，舒緩患者的焦慮心理，鼓勵其樹立信心，堅持配合治療，落實口腔黏膜炎的防護。九是病房環(huán)境。定時開窗通風，循環(huán)風空氣消毒2次/d，0.05%含氯消毒劑清潔消毒地面及物體表面2次/d;病房內物品擺放整潔、垃圾及時清理，減少雜物過多或放置時間過長;中性粒細胞低于0.5×109/L時嚴格限制探視人員，必要時予單獨病房或層流床應用。⑤發(fā)揮科室護理質控作用。制定化療性口腔黏膜炎考核表，每周至少抽查考核一次，督查護理措施執(zhí)行情況。⑥季度總結。專人統(tǒng)計口腔黏膜炎的發(fā)生率，每季度召開護理專案小組會議，分析化療性口腔黏膜炎發(fā)生的原因，魚骨圖分析，找出主要因素，討論制定相關對策，按PDCA循環(huán)法進行持續(xù)質量改進。

1.3觀察指標

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）標準，將口腔黏膜炎分為0～Ⅳ級。0級：口腔黏膜無異常;I級：黏膜有1～2個<1.0 cm潰瘍;Ⅱ級：黏膜>1.0 cm潰瘍和數(shù)個小潰瘍;Ⅲ級：黏膜有2個>1.0 cm潰瘍和數(shù)個小潰瘍;Ⅳ級：黏膜有2個以上>1.0 cm的潰瘍和（或）融合潰瘍。

1.4統(tǒng)計學方法

計數(shù)資料應用x2，等級資料用秩和檢驗，計量資料用t檢驗。統(tǒng)計分析用SPSS 16.0軟件進行，p<0，05有統(tǒng)計學意義。

2結果

護理專案活動開展后，化療性口腔黏膜炎的發(fā)生率由護理專案前的17.97%降低為7.75%（P<0.05），低于設定目標值8.99%;口腔黏膜炎嚴重程度輕于護理專案前（P<0.05）。詳見表2。

3討論

口腔黏膜炎的發(fā)病與機體免疫狀態(tài)密切相關，急性白血病患者骨髓異常增殖性造血，抑制正常免疫造血功能;大劑量化療藥物的毒副作用極度損傷機體免疫力，故急性白血病化療患者易發(fā)生口腔感染。護理干預是降低化療患者口腔黏膜炎的有效措施，但傳統(tǒng)常規(guī)護理注重疾病治療，對口腔黏膜炎的預防缺乏主動性、前瞻性，部分護理人員業(yè)務知識滯后、護理措施以個人臨床經驗為主，缺乏團隊協(xié)作，影響護理效果。

護理專案活動是以解決問題為導向，發(fā)揮團隊精神，調動組員主動性，有組織的分析和提出解決方案，達到有效提高護理管理水平的目的。如劉科華等對急性白血病患者實施護理專案改善活動，患者肛周感染發(fā)生率由16.53%下降為4.51%，差異明顯（P<0.05）;李亞男等對整形外科小耳畸形外耳再造術中實施護理專案活動，其壓瘡發(fā)生率由實施前11.1%降低到實施后3.3%，差異明顯（P<0.05）。本研究顯示，實施護理專案降低急性白血病化療性口腔黏膜炎的發(fā)生率。護理專案實施后，觀察組化療性口腔黏膜炎的發(fā)生率低于實施前對照組發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。通過建立專案小組、現(xiàn)況把握、確定主題、設定目標值、查找原因、設定系統(tǒng)的護理對策措施，口腔黏膜炎的發(fā)生率由17.97%降為7.75%，差異明顯（P<0.05），黏膜炎程度亦明顯減輕（P<0.05）。本研究是采用回顧性分析，護理專案組活動前，急性白血病患者發(fā)生化療性口腔黏膜炎的情況，分析討論。專案組制定對策計劃，實施措施。定期督查評價落實效果，動態(tài)監(jiān)測并采集數(shù)據(jù)，每季度專案組進行分析討論，針對發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進措施，下一季度再次重點追蹤，查看效果。促進化療性口腔黏膜炎的防護措施落實，逐步減少化療性口腔黏膜炎的發(fā)生。此外，通過本次活動，專案組員獲取無形成果，包括提高了發(fā)現(xiàn)問題、科學破析問題、解決問題能力與溝通能力，增強了自信心、工作責任心，科室組織團結協(xié)作能力等。提升了組員業(yè)務素質，?？浦R水平，促進了臨床護理措施的落實與改進。

4存在不足與改進

本組研究中，以農村患者居多，年齡大、教育水平低，相關知識接受渠道、對宣教內容的理解或記憶都有限，影響護理實施效果。改進措施：制作化療性口腔黏膜炎防治知識健康宣教視頻，內容要豐富生動、多樣化、通俗易懂且具有更高觀看價值，患者反復播放演示視頻，使其印象深刻、容易理解及記憶。對化療后出院的患者，專人電話回訪，了解病情有無變化，強化宣教內容，必要時囑其及時復診。提高患者化療性口腔黏膜炎的防護意識、防治措施執(zhí)行依從性，提高患者的生活質量，增強堅持治療康復的信心，提高護理專案活動的預期目標，提高優(yōu)質護理服務質量內涵。