余想遠，李志華，譚 寧

(桂林醫(yī)學院 1.黨委研究生工作部；2.基礎醫(yī)學院，廣西 桂林 541199)

2016年，國家醫(yī)學考試中心正式增加病理生理學為國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試科目。2019年，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試病理生理學大綱正式出版，一系列的舉措表明“病理生理學”課程在臨床工作中的地位逐步顯現。病理生理學是一門理論性、邏輯性非常強的連接基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的橋梁學科，傳統教學模式已難以滿足當今社會對醫(yī)學復合型人才的新要求。課程教學改革旨在運用先進的教學理念幫助學生提高自主學習能力、團隊協作和綜合分析能力。與傳統教學模式相比，TBL教學強調以團隊為基礎，在教學上注重以學生為中心，旨在提高學生的自主學習能力，培養(yǎng)其創(chuàng)造性思維，有利于醫(yī)學生的培養(yǎng)[1-2]。因此，本課題組通過將TBL教學模式運用于“病理生理學”課程教學實踐中，在實踐研究的基礎上，為醫(yī)學教育教學改革提供一定的借鑒。

一、TBL教學實施基礎

PBL (Problem Based Learning)是以問題為導向的學習。與以教師為中心的傳統教學模式不同，PBL是以學生為主體的教學模式，在教師的引導下，圍繞一個復雜的、多場景的、基于實際問題的連續(xù)專題，進行問題的提出、討論和學習的過程，其核心是以問題為中心，以學生討論為主體[3]。PBL 側重培養(yǎng)學生的綜合素質，案例往往涉及多學科交叉融合，安妮特·伯吉斯(Annette B)等[4]研究表明PBL可能會降低學生對某一門課程本身的關注，使學生對課程目標模糊，同時學生自主學習耗時多，加重學生的學習負擔，易使學生產生逆反心理，進而導致師生信息傳遞效率降低。

TBL是美國教育學家者邁克爾森(Michaelsen)教授等[5]在優(yōu)化 PBL 教學法基礎上改革出的一種新型教學模式，眾多醫(yī)學教學改革研究表明TBL 教學模式在很大程度上能夠提高學生的學習效果，如王熠釗等人將TBL教學法與臨床情景模擬相結合應用于“康復醫(yī)學”課程的研究表明，TBL教學設計能夠有效提高學生課堂參與度[6]。劉盎等人基于雨課堂的TBL教學法研究表明，TBL可較大提高護理學生對帶教老師的滿意度[7]。李亞玲等的研究表明TBL教學可以提升學生解決臨床問題的能力進而促進教學效果提升[8]。Ulfa Y團隊研究表明可以提高學生的臨床推理能力[9]。TBL 教學模式的主要特點是以學生團隊為主體，注重個人自主學習和團隊協作學習。國內外研究表明學生在團隊合作的基礎上，根據教學目標主動學習，通過個人獨立預習、預習效果測驗、團隊合作練習的過程獲得知識，并熟練運用知識[10-12]。與PBL相比，TBL對學生綜合素質要求要低一些，即學生處于基礎知識較薄弱的階段。在TBL教學中學生以教師提前準備的知識點為依托，先后以個人、團隊通過測試，旨在強化知識點本身和同學之間的互動討論[13]，更適合地方性院校的本科教學。TBL作為一種以團隊為基本單位、以學生為主體、教師發(fā)揮引導作用的教學模式，能夠顯著提高教學效果，根據Annette B等的研究預計在未來1至2年內TBL將廣泛應用于醫(yī)學教育[4]。

二、“病理生理學”課程TBL教學總體設計與教學內容

在學校2018級臨床醫(yī)學專業(yè)本科班隨機選擇兩個班，入學時電腦隨機分班，其中一個班級理論授課選擇發(fā)熱、休克2個章節(jié)實施TBL教學，其余11個章節(jié)沿用傳統教學法，此班作為TBL教學組，即實驗組；另一個班全部章節(jié)采用傳統教學法，作為傳統教學組，即對照組。兩個班學時數(63學時，理論39+實驗24)、實驗授課模式、教材(人民衛(wèi)生出版社，第9版)、授課教師、期末考試題目均相同。

三、“病理生理學”課程TBL教學實踐

(一)研究方法

以學生期評點成績優(yōu)良層次、男女比例搭配原則隨機分組，每組4-5人，實驗組分為20組，選1名成績優(yōu)秀、責任心和組織能力強的學生作為小組長，負責組織討論、匯總及上報討論結果。TBL具體實施步驟：按照課程進度安排提前1周將教學資料電子文檔發(fā)給學生，設立專門討論TBL教學的QQ群，并詳細告知學生TBL課堂教學流程，流程包括個人、小組測試及討論性問答，學生在課余時間可以和授課教師交流。

在正式上課前10分鐘進行網上個人測試，一共20道單選題，個人測試結束后進行6分鐘團隊小組測試(相同題目)，用小組長學號測評，各小組組員針對每道題進行討論分析，亦可與其他同學交流，選出最佳答案。網上測評結束后指導教師通過網絡考試系統評閱測評成績，并通過課件進行詳細解答，分享分析解題思路，并給出參考答案，讓學生知道自己解題思路是否正確。小組測試后是應用練習，即討論性問答，學生針對指導教師給的病例分析題隨機抽取問題到講臺上作答，預留10分鐘進行小組分析討論，各小組根據題號輪流派代表上臺講解結題思路和答案，限時4分鐘，其他組成員可進行補充和反駁，指導教師及時給予點評。在課程最后一次課前小組內成員根據已有評價標準評價組員的學習態(tài)度，包括自我評價和相互評價。

(二)統計學分析

四、“病理生理學”課程TBL教學考核評價

(一)隨堂測試

1. 發(fā)熱

發(fā)熱章節(jié)貼近生活，每個人的一生當中或多或少都會有發(fā)熱的經歷，目前新冠肺炎疫情肆虐全球，大家都體會疫情對我們的工作學習和生活造成了極大的影響，因此將實用性較強的發(fā)熱章節(jié)作為TBL教學試點章節(jié)，同時設置平時成績占比，更能調動學生積極性。隨堂測試環(huán)節(jié)首先進行個人測試，個人測試結束后同一套試題馬上進行團隊測試。隨堂測試結果顯示(表1)，團隊成績優(yōu)于個人成績，表明團隊合作、同伴教學可能有助于提高學生分析問題、解決問題的能力。

表1 發(fā)熱選擇題成績比較

2.休克

休克章節(jié)內容相對較多且難以理解，日常生活和工作遇到休克患者概率也較高，實用性強，選本章節(jié)作為TBL教學章節(jié)，提高平時成績占比，促使學生花更多時間預習，充分調動學生積極性，提高教學效果。課堂測試結果顯示(表2)，團隊成績優(yōu)于個人成績，進一步表明團隊合作、同伴教學可能有助于提高學生分析問題、解決問題的能力。

表2 休克選擇題成績比較

(二)期末考試成績分析

期末考試分數設置：選擇題40分，問答題45分，病例分析題15分。實驗組和對照組的選擇題差異無統計學意義(p>0.05)，詳見表3；問答題和病例分析題分數差異有統計學意義(p<0.05)，詳見表4，表5?？陀^題無差異，主觀題均有統計學差異，表明TBL教學有助于培養(yǎng)學生的高階能力，即提高學生分析問題、解決問題的能力。

表3 兩個組的選擇題分數比較

表4 兩個組的問答題分數比較

表5 兩個組的病例分析題分數比較

五、“病理生理學”課程TBL教學問卷調查

TBL教學內容全部結束后對實驗組進行問卷調查，調查內容涉及學生對TBL的滿意度、自主學習花費時間、解決問題能力、參與情況等10個方面[14-15]，發(fā)放98份，回收98份，回收率100%。調查結果表明，每個方面滿意度(完全同意+基本同意)均達80%以上，詳見表6。

表6 TBL教學問卷調查結果(%)

六、討論及建議

(一)討論

1.TBL教學法優(yōu)勢

TBL教學法提前預習能夠促進學生自主學習，學生根據教學大綱，利用教材、網絡等資源不僅能培養(yǎng)其分析解決問題的能力，同時還能促進同學及師生之間的交流。問卷調查結果表明，87.75%學生認為TBL教學法能夠增強團隊合作意識；85.71%學生認為TBL教學法能夠提高自主學習能力；83.67%學生認為TBL教學法能夠提高學習積極性；91.83%學生認為TBL教學法能夠提高分析問題解決問題的能力；89.79%學生認為TBL教學法能夠拓展知識面，提高所學知識應用能力；83.67%學生認為TBL教學法能夠提高表達能力。實驗組的問卷調查從學生的心理感受方面反映TBL有助于提高學生的綜合素質，與期末考試主觀題統計分析結果一致，表明TBL教學結合傳統教學法確實在一定程度上提高學生分析問題、解決問題的能力。

TBL教學法不但能夠促進學生學習，使“要我學”變成“我想學、我要學”，形成以學生為主體、學生為中心的教學模式，同時也能促進教師繼續(xù)學習，起到教學相長、以教促學、教學與學法相融合、師生共學的良好局面。

2.TBL教學法不足

TBL教學法重在學生自主學習，要求學生能夠積極主動轉變學習模式，與指導教師積極配合，才能順利有效地開展TBL教學。在教學過程中，面臨以下三個主要問題：①臨床學生課程多，任務繁重，課前預習時間有限，部分學生準備不充分；②由于長期受到傳統教學的影響，有些學生缺乏主動性，缺乏分析問題解決問題的能力，往往使得事倍功半；③指導教師授課時間少，部分基礎薄弱的學生對重點難點理解不夠透徹。

(二)優(yōu)化與改進醫(yī)學教學模式的建議

1.調整和優(yōu)化課程設置，形成高效的培養(yǎng)體系

宏觀上，加強學校之間的合作交流，學校層面在人才培養(yǎng)方案修訂中，不斷優(yōu)化課程設置，適當減輕學生負擔；中觀上，學院在課程上因地制宜，不斷加強課程整合；微觀上，不同課程任課教師之間不斷交流優(yōu)化教學設計，避免重復教學。從而使學生有更多的精力主動參與到教學改革中。

2.提升學生的學習主動性和積極性，促成有效協作關系

傳統教學以教師為中心，學習交流比較局限，僅限于課堂教學，學生往往是被動接受知識，學習積極性不高。以學生學習為中心可有效提升學生的主動性。通過線上線下混合式教學模式增加師生互動機會，讓所有學生都有平等機會與教師交流。課前，將引導問題給學生，幫助學生更好地預習，促進小組協作及組間交流；課中，讓學生走上講臺分享，將“我知道”(獨樂樂)轉化為“我理解”和“我們共享”(眾樂樂)，促進知識升華；課后，通過練習題幫助學生更好地內化課中知識，查漏補缺，提升教學效果。

3.教師加強對教學的引導作用，營造良好的教學氛圍

加強線下互動，將課堂交還給學生，根據學生的疑惑，隨時調整教學行為；加強線上互動，補足線下授課學時有限和學生接受度不一的不足，同時也可緩解部分內向學生害怕面對面交流的尷尬，線上互動有效解決了這部分學生的顧慮。通過在課前-課中-課后使用QQ群、雨課堂、慕課堂等現代教學技術手段，實現線上線下師生互動無縫銜接，從而滿足個性化教學需求，同時建立平等的師生交流平臺，營造良好的教學氛圍。

雖然TBL教學法還存在一些問題，但是，我們的實踐證明這種教學模式，能夠增強學生團隊意識、促進學生自主學習、促進同學之間相互交流、加強分析問題解決問題能力，得到師生的認可和同行的肯定，相信經過長期的堅持探索能夠逐步完善成熟。因此，本團隊認為TBL比較適合學校臨床本科病理生理學的理論教學。