B超定位下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞芬太尼在兒童肱骨髁上骨折手術(shù)中的應(yīng)用

呂莉 曹利祥 李沛 韓雷

【摘要】目的回顧性分析B超定位下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞芬太尼在兒童肱骨髁上骨折手術(shù)中的可行性及安全性。方法選取收治的兒童肱骨髁上骨折60例，年齡4～12歲，平均8.2歲;隨機(jī)分為實(shí)驗組和對照組各30例，兩組均采用B超定位下臂叢神經(jīng)阻滯，實(shí)驗組術(shù)中采用泵注瑞芬太尼輔助鎮(zhèn)痛，對照組采用靜注氯胺酮進(jìn)行鎮(zhèn)痛。觀察并記錄兩組患兒手術(shù)過程中血壓和心率，術(shù)后呼吸恢復(fù)及蘇醒時間和不良反應(yīng)情況。結(jié)果實(shí)驗組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組（P<0.05）;實(shí)驗組呼吸恢復(fù)時間和蘇醒時間均顯著的低于對照組（P<0.05）。結(jié)論B超定位下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞芬太尼在兒童肱骨髁上骨折手術(shù)中麻醉效果滿意，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，且患兒術(shù)后蘇醒和呼吸恢復(fù)時間快，不良反應(yīng)少。

【關(guān)鍵詞】瑞芬太尼;臂叢神經(jīng)阻滯;肱骨髁上骨折

【中圖分類號】R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）04--01

小兒上肢骨折一般手術(shù)時間較短，因此為了減少麻醉藥物對患兒造成的影響，一般不采用氣管插管，多在臂叢阻滯聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行[1]。但在麻醉過程中，常因患兒配合度差而影響臂叢神經(jīng)阻滯效果[2]。B超定位下臂叢神經(jīng)阻滯目前在小兒上肢骨折手術(shù)中已廣泛使用[3]。瑞芬太尼可穩(wěn)定血流動力學(xué)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，常作為一種效果良好的全麻誘導(dǎo)劑在臨床上使用[4]。我們采用B超定位下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞芬太尼用于兒童肱骨髁上骨折手術(shù)麻醉，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1. 資料與方法

1.1臨床資料

本組共60例，男37例，女23例;年齡4～12歲，平均8.2歲。體重（22.2±7.4）kg，術(shù)前排除肝腎功能異常、心血管疾病史，ASA分級為I～I(xiàn)I級，術(shù)前與患兒家屬簽署知情同意書。隨機(jī)分為實(shí)驗組和對照組，兩組均通過B超定位下臂叢神經(jīng)阻滯，實(shí)驗組術(shù)中采用泵注瑞芬太尼輔助鎮(zhèn)痛，對照組采用靜注氯胺酮進(jìn)行鎮(zhèn)痛。每組30例。兩組患兒在性別、年齡、體重一般臨床資料上無顯著差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會通過。

1.2麻醉方式

術(shù)前患兒常規(guī)禁食禁飲，檢測血壓、心率、呼吸等。根據(jù)Ramsay評分[5]，達(dá)到2-4分后開始進(jìn)行手術(shù)，并將Ramsay評分保持在2-4分至手術(shù)結(jié)束。所有患兒進(jìn)入手術(shù)室后給予面罩吸氧，氧流速為3 L/min;進(jìn)入手術(shù)室后靜脈注射1～2 mg/kg氯胺酮.所有患者均通過超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯，于神經(jīng)周圍注射0.25%羅哌卡因包繞神經(jīng)。實(shí)驗組予瑞芬太尼，泵注0.05μg/kg/min，手術(shù)過程中根據(jù)患兒體動等情況適當(dāng)調(diào)整泵速，如患兒SPO2從100%下降至98%，則與面罩吸氧;對照組采用靜脈滴注氯胺酮，使用總量低于7mg/kg。待患兒對疼痛刺激有反應(yīng)或呼之能應(yīng)，將患兒送至麻醉復(fù)蘇室，觀察脫氧后呼吸情況，待SPO2>95%時返回病房。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中血壓及心率變化情況、蘇醒和呼吸恢復(fù)時間、術(shù)后不良反應(yīng)情況，以此對麻醉效果及麻醉安全性進(jìn)行評價。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），組間比較采用成組t檢驗統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用x2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 結(jié)果

實(shí)驗組不良反應(yīng)的發(fā)生率均明顯低于對照組（P<0.05），實(shí)驗組呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間均顯著的低于對照組（P<0.05）。見表l。

3. 討論

骨科上肢手術(shù)麻醉常采用盲探法或采用神經(jīng)刺激儀定位下行穿刺操作，但兒童表達(dá)能力欠缺，對疼痛的耐受性差，且進(jìn)入手術(shù)室時通常精神緊張、焦慮，使其難以配合完成神經(jīng)阻滯。近年來麻醉進(jìn)入可視化發(fā)展階段，超聲引導(dǎo)下小兒臂叢神經(jīng)阻滯安全性及有效性獲得明顯提高[3]。本研究采用B超定位下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，通過可視化精準(zhǔn)穿刺，明顯縮短操作所需的時間，提高臂叢神經(jīng)阻滯的成功率。既往研究認(rèn)為氯胺酮麻醉一般不會使患兒意識完全喪失，主要是通過影響患兒腦血流、顱內(nèi)壓及腦代謝率來發(fā)揮其麻醉作用，氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果雖然良好，但可導(dǎo)致患兒術(shù)中出現(xiàn)明顯情緒波動，不利于患兒血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而影響麻醉安全性[4]，并且術(shù)后常出現(xiàn)分泌物增多、蘇醒慢及伴有精神煩躁等問題。

瑞芬太尼屬于阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥物，具有血流動力學(xué)相對穩(wěn)定、術(shù)后清醒時間短且副作用小[6]。根據(jù)藥物學(xué)分析患兒血漿中的膽堿醋酶與抗膽堿醋酶藥物不會影響瑞芬太尼的代謝，且代謝不會受到患者肝腎功能以及年齡等因素的影響，可以被血漿以及組織特異性醋酶進(jìn)行有效水解，不會蓄積在患者的體內(nèi)。該藥與神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用，可保證用藥安全性、可減少不良反應(yīng)發(fā)生，降低損害相關(guān)組織，有利于穩(wěn)定患兒內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)，并確保手術(shù)順利進(jìn)行。但瑞芬太尼可出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，影響手術(shù)及麻醉安全性，所以為了進(jìn)一步保證患兒手術(shù)及麻醉的安全性，手術(shù)過程中密切觀察患兒呼吸、口唇及皮膚顏色、呼氣末二氧化碳等，嚴(yán)格控制術(shù)中瑞芬太尼的泵注速度，若患兒術(shù)中現(xiàn)缺氧現(xiàn)象，則予立即停止用藥，并給予面罩加壓給予氧氣支持。

綜上所述，我們通過B超定位下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于兒童肱骨髁上骨折手術(shù)中，麻醉效果滿意，手術(shù)過程中患兒血壓及心率平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒及呼吸恢復(fù)快，且不良反應(yīng)少。

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