陳敬濤

【摘要】心理護(hù)理在糖尿病患者綜合治療中的作用越來越受重視。當(dāng)前，糖尿病伴焦慮抑郁情緒患者的心理改善方面仍沒有一種權(quán)威的、全面的干預(yù)方法，籠統(tǒng)的心理護(hù)理仍然是臨床上主要應(yīng)用和推廣的方式。本文整理歸納了糖尿病伴焦慮抑郁情緒患者心理護(hù)理研究的新進(jìn)展，主要從此類患者需求、作用、模式、內(nèi)容、效果評價(jià)等方面進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】糖尿病;焦慮抑郁;心理干預(yù);研究進(jìn)展

【中圖分類號】R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）04--02

[Abstract] More attention has been paid to the role of psychological intervention in the comprehensive treatment of diabetes. At present， there is still no authoritative and comprehensive intervention method for the psychological improvement of diabetes patients with anxiety and depression， and general psychological care is still the main clinical application and promotion method. This paper summarizes the new progress of psychological nursing research on diabetes patients with anxiety and depression， and mainly summarizes the needs， functions， models， contents and effect evaluation of such patients.

[Key words] Diabetes; Anxiety and depression; Psychological intervention; research progress

糖尿?。╠iabetes）是一組以胰島素分泌缺陷、胰島素作用缺陷或兩者兼有而導(dǎo)致高血糖為特征的代謝性疾病。糖尿病的慢性高血糖與不同器官的長期損害、功能障礙和衰竭有關(guān)，尤其是眼睛、腎臟、神經(jīng)、心臟和血管[1]。隨著病程進(jìn)展糖尿病患者心理狀態(tài)都會發(fā)生改變 [2]，產(chǎn)生焦慮抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而又加劇病情。而對焦慮抑郁情緒采取干預(yù)措施，可以對血糖控制產(chǎn)生積極影響。國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）將糖尿病藥物治療、飲食治療、教育與心理改善、運(yùn)動治療和血糖監(jiān)測作為治療糖尿病的五駕馬車，這個(gè)比喻形象并很好地說明了治療糖尿病尚且需要采取綜合治療的方法。心理改善作為綜合治療措施之一，其作用日益受到了重視，成為國內(nèi)外研究的焦點(diǎn)。本文即綜述了糖尿病伴焦慮抑郁情緒患者心理干預(yù)方法的研究新進(jìn)展。

1心理干預(yù)的需求

池清華等[3]的研究顯示，被調(diào)查研究的糖尿病患者對持續(xù)護(hù)理教育指導(dǎo)、疾病治療信息支持、治療護(hù)理培訓(xùn)、心理支持四個(gè)維度15項(xiàng)需求的最高得分為放松技術(shù)，為99.09%。這與曹秀霞[4]等人的研究結(jié)果有相似之處。糖尿病的病程常呈進(jìn)行性加重，容易發(fā)生并發(fā)癥，需要進(jìn)行長期的綜合性治療，患者身心負(fù)擔(dān)往往較重。糖尿病患者對心理護(hù)理有著較強(qiáng)烈的需求，尤其是有較嚴(yán)重的并發(fā)癥且已有焦慮抑郁情緒的患者，其心理壓力更大。因此，對這些患者進(jìn)行有效的心理干預(yù)，幫助他們保持良好的心理狀態(tài)，促進(jìn)他們的身心健康是非常必要的。

2 心理護(hù)理的積極作用

2.1對治療的影響? 僅僅依靠醫(yī)學(xué)手段而忽視心理干預(yù)去治療糖尿病，其效果往往不好。吳惠[5]等人研究表明，被實(shí)施有效的心理干預(yù)后的糖尿病患者會有更多的健康行為，如他們的用藥依從性有所提高。童文偉[6]等人研究結(jié)果表明，經(jīng)過相應(yīng)的心理干預(yù)后，觀察組的臨床治療效果得到明顯改善。

2.2對自我管理的影響? 在對患者負(fù)性情緒和自我管理水平的研究中發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁已成為影響糖尿病患者自我管理水平的重要因素之一;焦慮得分低者遵醫(yī)服藥行為水平高，得分越高者其行為水平就越低[7]?？梢?，不良情緒，自我管理水平，治療效果三者具有密切的關(guān)系。注重此類患者心理疏導(dǎo)，緩解患者抑郁焦慮情緒，有助于提高患者自我管理的能力，達(dá)到降低疾病的危害程度的目的[8]。

2.3對患者生命質(zhì)量的影響? 張松[9]等人研究表明老年糖尿病患者隨抑郁、焦慮情緒的升高，生命質(zhì)量隨之降低;隨著抑郁、焦慮水平的不同，生命質(zhì)量降低方面有一定差別。另有學(xué)者研究顯示[10]被實(shí)施有效的心理干預(yù)后，糖尿病患者的主觀幸福感評分明顯升高。因此，有效的心理干預(yù)有助于提高患者的幸福指數(shù)和生活質(zhì)量。

3 干預(yù)的內(nèi)容

3.1全面評估? 對入院患者進(jìn)行入科宣教，環(huán)境介紹，進(jìn)行一般資料的收集和焦慮抑郁癥狀量表評定。利用主客觀資料完成對患者心理狀態(tài)的全面綜合評估。對糖尿病伴焦慮抑郁患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)[2，11]。

3.2認(rèn)知干預(yù)? 采用信息-知識-信念-行為（IKAP， Information-Knowledge-Attitude-Practice）管理模式，即醫(yī)護(hù)人員掌握患者的相關(guān)信息后，針對信息傳授必要的知識，讓其意識到積極配合的重要性，擁有控制疾病發(fā)展的信念，從而自主改變不良生活方式，有效控制不良情緒。研究表明信息-知識-信念-行為管理模式能有效改善患者心理狀態(tài)，提高患者的依從性和生活質(zhì)量[5]。

3.3伙伴支持（Peer support）? 指來自于糖尿病患者或糖尿病相關(guān)者的支持，主要提供情感，評估和信息幫助，該成員具有特定行為或壓力源的經(jīng)驗(yàn)知識，他們的知識和經(jīng)驗(yàn)多來自于切身的體驗(yàn)，往往能切中要害并引起共鳴，因而更有效[12]?；锇橹С值男问接忻鎸γ娼涣?、電話、或各種社交媒體工具等，作為組織者的護(hù)士或有專業(yè)背景的志愿者對伙伴群組更有效互動，引導(dǎo)、營造良好氛圍有著至關(guān)重要作用。

3.4家庭支持? 對于糖尿病伴焦慮抑郁患者來說，他們渴望得到家庭支持。家人們的共同參與，能讓患者能感受到溫暖與力量，從而幫助他們克服心理障礙，提高治療的積極性。研究發(fā)現(xiàn)，來自于家庭的支持有助于減少糖尿病患者的困擾焦慮，提高血糖控制水平[13]。因此護(hù)士需要加強(qiáng)對患者及家屬健康教育，使患者及家屬了解治療的過程、用藥的量及注意事項(xiàng)、平時(shí)居家的相關(guān)護(hù)理等。鼓勵(lì)家屬積極參與到治療當(dāng)中，給予患者督促和支持。家屬還應(yīng)積極鼓勵(lì)患者參與社會活動，拓展活動范圍和內(nèi)容，提高患者的自我認(rèn)同感。

3.5設(shè)立延續(xù)性心理護(hù)理小組? 延續(xù)性心理護(hù)理小組要配備若干名糖尿病專科護(hù)士，組內(nèi)成員需具有一定的糖尿病護(hù)理技能和較高的心理素養(yǎng)，需要患者及家屬的共同配合來完成。可通過網(wǎng)絡(luò)管理、電話隨訪、家庭訪視等方式了解患者的生活動態(tài)尤其是心理狀態(tài)，傳播減壓技巧等相關(guān)健康教育視頻。并鼓勵(lì)家屬積極參與，共同完成糖尿病伴焦慮抑郁情緒患者的心理干預(yù)，讓患者能感受到來自家庭和社會多方位的支持，從而增加控制疾病的信心[14]。

4心理干預(yù)的模式

4.1門診工作模式? 門診是心理護(hù)理最好的場所。在門診實(shí)施心理護(hù)理具有針對性較強(qiáng)的優(yōu)勢，且門診糖尿病?？谱o(hù)士（Diabetes specialist nurse，DNS）?？萍夹g(shù)較強(qiáng)。對于糖尿病患者，DNS可以給予患者面對面的評估，再次基礎(chǔ)上提出對應(yīng)的護(hù)理問題，有利于制定個(gè)性化的護(hù)理措施，提高護(hù)理效果?；颊呷绻诰驮\的過程中被發(fā)現(xiàn)存在心理問題，DNS可及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)溝通、進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識的教育與指導(dǎo)。也可隨時(shí)建立通訊聯(lián)絡(luò)，或利用網(wǎng)絡(luò)服務(wù)等形式，及時(shí)進(jìn)行護(hù)理評價(jià)[15]。

4.2病房工作模式? 在病房實(shí)施心理干預(yù)具有一定的優(yōu)勢。如住院患者相對集中，方便心理干預(yù)活動的開展;臨床醫(yī)生有專業(yè)的知識水平，患者對其信任度較高，從而愿意配合治療。王丹陽16]等人研究證實(shí)，針對住院患者，以時(shí)間為軸點(diǎn)，從入院宣教到出院指導(dǎo)全面給予患者健康教育與心理改善，提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，規(guī)范護(hù)理行為，分階段、逐層進(jìn)行護(hù)理問題和難題的擊破，有助于促進(jìn)患者心理健康與早日康復(fù)。

4.3社區(qū)工作模式? 近年來，隨著慢性病的增多，政府和全社會越來越重視慢性病的防治，建立了一整套具有中國特色的慢性病防治體系。但就我國目前情況來看，老年糖尿病患者的自我管理能力一直都處于一種較低的水平。再加上老年人基礎(chǔ)疾病多，并發(fā)癥多，這一定程度上影響了此類患者的治療效果、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。受文化所影響，“養(yǎng)兒防老”的理念深入人心，中國老年人更愿意選擇傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式，更渴望能得到子女的關(guān)愛[17]。因此在社區(qū)對糖尿病患者實(shí)施有效的心理干預(yù)也是非常有必要的。研究表明，對社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行長時(shí)間、有規(guī)律的心理干預(yù)后，他們的負(fù)性情緒得到了很好的改善，糖尿病臨床指標(biāo)都較之前有所下降[18]。針對此類老年糖尿病患者，社區(qū)護(hù)理應(yīng)成為心理干預(yù)模式的重要組成部分之一。

4.4醫(yī)院-家庭一體化的延續(xù)性心理護(hù)理模式? 對于那些曾住院的患者，實(shí)施就診信息的延續(xù)化，針對未解決的、現(xiàn)存的或潛在的心理問題在患者的家庭中繼續(xù)進(jìn)行針對性、個(gè)性化心理干預(yù)模式，需要專業(yè)人員和患者及家屬配合來完成。醫(yī)院心理護(hù)理由于人、物、時(shí)間等客觀條件的限制，存在著一些不足之處，而該模式可彌補(bǔ)醫(yī)院心理護(hù)理的一些不足，延伸了護(hù)理的范圍和時(shí)間，體現(xiàn)出護(hù)理的人文關(guān)愛精神，同時(shí)也可以讓糖尿病患者獲得更多的家庭支持。研究顯示，利用延續(xù)性護(hù)理模式，對出院后焦慮抑郁情緒患者繼續(xù)實(shí)施家庭心理干預(yù)后，患者心理社會指標(biāo)提升的同時(shí)，血糖控制水平得到顯著改善[19，20]。

5 心理干預(yù)的效果評價(jià)

5.1客觀指標(biāo)評價(jià)法? 監(jiān)測患者空腹血糖值和餐后兩小時(shí)血糖含量，心理干預(yù)有效者有利于提升患者血糖控制水平[21]。

5.2心理狀態(tài)評價(jià)法? 在患者干預(yù)前后分別采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）[18]和癥狀自評量表（Symptom check list-90，SCL-90）對患者心理進(jìn)行量表評定。心理干預(yù)有效的患者其SAS、SDS和SCL-90的評分可得到改善，使得患者的負(fù)性情緒得以控制[22]。

5.3生活質(zhì)量評價(jià)法? 可采用健康狀況調(diào)查簡表（36-item Short-Form，SF-36）評估患者的生活質(zhì)量[23]。該表包括8個(gè)方面，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。有研究表明并發(fā)癥和不良情緒的發(fā)生會嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量，而改善的關(guān)鍵是預(yù)防和控制系統(tǒng)并發(fā)癥，改善其不良情緒[24]。

6心理干預(yù)方法現(xiàn)存的問題

6.1效果評價(jià)和分析缺乏系統(tǒng)全面的方法? 目前糖尿病伴焦慮抑郁患者心理干預(yù)的評價(jià)方法主要涉及患者的疾病控制、心理改善及生活質(zhì)量，患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意程度、醫(yī)療費(fèi)用的花費(fèi)、醫(yī)療資源的使用狀況、照顧者的壓力及負(fù)擔(dān)等多方面還未涉及。其次，心理干預(yù)對糖尿病的影響缺乏大規(guī)模、長期的縱向隨訪研究。

6.2心理干預(yù)落實(shí)不到位? 受到人力、物力、時(shí)間等一些客觀條件的制約，臨床醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬之間能難以達(dá)到深入的溝通與了解，以至于心理護(hù)理總是被提及卻很難去認(rèn)真做到，落到實(shí)處。

6.3延續(xù)性心理護(hù)理團(tuán)隊(duì)專業(yè)人員不足，缺乏正規(guī)化、專業(yè)化培訓(xùn)? 延續(xù)性心理護(hù)理團(tuán)隊(duì)是醫(yī)院-家庭一體化延續(xù)性心理模式實(shí)施的關(guān)鍵之一。它是一個(gè)多學(xué)科、多領(lǐng)域合作的團(tuán)隊(duì)，應(yīng)涉及醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士（Diabetes Specialist Nurse，DSN）、社會工作者等。在我國糖尿病?？谱o(hù)士的工作模式和培養(yǎng)還在起步階段，各地情況千差萬別[25，26]，而且對于DSN管理還沒有統(tǒng)一的制度標(biāo)準(zhǔn)，這也是未來發(fā)展的方向[27]。

6.4醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)展不平衡? 開展延續(xù)性心理護(hù)理的模式則需要將信息延續(xù)，即要求患者的疾病信息，診療經(jīng)過在不同的治療場所都是保持一致的且可以被查詢，能夠達(dá)到信息共享的效果。因此，要想該模式順利被推行，需要科學(xué)可行的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息平臺。但有學(xué)者調(diào)查研究表明，現(xiàn)如今國內(nèi)已有醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息平臺還處于起步階段，尚且有許多問題還未被解決[28]，這便制約了我國糖尿病患者延續(xù)性心理護(hù)理的開展。

7 小結(jié)

現(xiàn)如今在糖尿病患者中，焦慮或抑郁等負(fù)面情緒很常見。其對患者帶來的危害也越來越多。對糖尿病伴焦慮抑郁情緒患者實(shí)施科學(xué)、有效、全面、綜合的心理護(hù)理是非常有必要的。在發(fā)揮醫(yī)院傳統(tǒng)心理干預(yù)優(yōu)勢的同時(shí)，應(yīng)去延伸心理干預(yù)的時(shí)間與空間，充分利用來自家庭和社會的支持，讓糖尿病伴焦慮抑郁患者得到全方位的管理與心理干預(yù)。通過以上的努力促使患者改善其負(fù)面情緒，采取積極的應(yīng)對方式，提高患者生活質(zhì)量及改善疾病預(yù)后。

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