藥物聯(lián)合方案治療小兒癲癇臨床療效及其對(duì)高遷移率族蛋白-1、Toll樣受體4水平影響

金 超， 董 琰， 張 雙， 郝立成， 陳 娜， 張淑敏

唐山市婦幼保健院 兒內(nèi)科，河北 唐山 063000

癲癇高發(fā)階段為1～10歲的兒童期，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)可度較高的發(fā)病核心為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制與興奮失衡，多與炎癥反應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、遺傳等因素有關(guān)［1］。有研究發(fā)現(xiàn)，Toll樣受體（Toll-like receptor,TLR）能夠結(jié)合機(jī)體內(nèi)一些內(nèi)源性分子，介導(dǎo)多種神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?］。TLR家族共有13個(gè)成員，有研究報(bào)道，在癲癇患兒膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞及廣泛區(qū)域均可檢測到TLR4［3］。高遷移率族蛋白（high-mobility group box， HMGB）有3個(gè)亞型，其中HMGB-1主要參與基因的復(fù)制、調(diào)控、轉(zhuǎn)錄等生物過程［4］。HMGB-1為促炎因子，可刺激免疫細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活化，并進(jìn)行大量分泌［5］。HMGB-1、TLR4水平與癲癇發(fā)病有關(guān)［6］。左乙拉西坦與奧卡西平均為新型抗癲癇藥物，兩者相比傳統(tǒng)的抗癲癇藥物不良反應(yīng)更低，對(duì)認(rèn)知損害的不良反應(yīng)較輕。本研究旨在探討左乙拉西坦與奧卡西平聯(lián)合方案治療小兒癲癇的臨床療效及其對(duì)HMGB-1、TLR4水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2020年1月于唐山市婦幼保健院就診的180例癲癇患兒為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為A、B兩組，每組各90例。A組中，男性52例，女性38例；年齡5～12歲，平均年齡（7.22±1.39）歲；病程0.8～6.0年，平均（3.51±1.07）年；癲癇分類：部分性42例，全面性48例；發(fā)作頻率每年1～5次，平均每年（3.05±0.47）次；發(fā)作類型：單純局限性發(fā)作12例，復(fù)雜局限性發(fā)作19例，繼發(fā)性全身性42例，強(qiáng)直性17例；病灶部位：額葉42例，顳葉27例，頂葉14例，枕葉7例。B組中，男性50例，女性40例；年齡4～14歲，平均年齡（6.88±2.12）歲；病程0.6～6.0年，平均（3.68±1.26）年；癲癇分類：部分性40例，全面性50例；發(fā)作頻率每年1～6次，平均每年（3.41±0.68）次；發(fā)作類型：單純局限性發(fā)作11例，復(fù)雜局限性發(fā)作18例，繼發(fā)性全身性45例，強(qiáng)直性16例；病灶部位：額葉39例，顳葉26例，頂葉15例，枕葉10例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：癲癇病分冊(cè)》中癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；年齡5～16歲；既往單藥治療失敗，且未應(yīng)用過左乙拉西坦與奧卡西平治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確誘因的急性癲癇發(fā)作；合并嚴(yán)重的精神疾病；治療前存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；存在腦部器質(zhì)性病變；存在進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并腫瘤；依從性極差，無法配合完成研究。

1.3 治療方法 A組接受單藥治療，奧卡西平（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20140103，規(guī)格：0.3 g）水吞服，起始劑量8 mg／（kg·d），分2次服用。每日劑量根據(jù)臨床效果及耐受性逐漸遞增，最大劑量60 mg／（kg·d），劑量以最小有效劑量為最佳。B組接受藥物聯(lián)合方案治療，在A組的基礎(chǔ)上加用左乙拉西坦［優(yōu)時(shí)比（珠海）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：HJ20160254，規(guī)格：0.5 g］水吞服，體質(zhì)量＜50 kg起始劑量20 mg／（kg·d），分2次給藥；體質(zhì)量≥50 kg起始劑量500 mg／次，2次／d。每日劑量根據(jù)臨床效果及耐受性逐漸遞增，體質(zhì)量＜50 kg最大劑量60 mg／（kg·d），體質(zhì)量≥50 kg最大劑量1 500 mg／d，劑量以最小有效劑量為最佳。所有患兒均進(jìn)行為期1年的隨訪觀察。

1.4 觀察指標(biāo) （1）根據(jù)癲癇發(fā)作頻率評(píng)價(jià)臨床療效。1年內(nèi)無發(fā)作為完全控制；發(fā)作頻率較治療前減少＞50%為顯效；減少25%～50%為有效；減少＜25%，無改變或增加為無效。（2）評(píng)估治療前及治療1年后認(rèn)知功能。采用韋氏兒童智力量表第4版（WISC-Ⅳ）評(píng)估，量表分為言語理解（94分）、直覺推理（104分）、工作積極（106分）、加工速度（125分）、總智商（105分），分?jǐn)?shù)越高說明認(rèn)知功能越好。（3）檢測治療前及治療1年后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。抽取患兒外周靜脈血3～4 ml，分離血清置于EP管中，冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測HMGB-1、TLR4、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、半胱氨酸蛋白酶-1（ Caspase-1 ）、S-100蛋白（S100β）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。（4）不良反應(yīng)，包括嗜睡、心煩不安、脫發(fā)、睡眠障礙、注意力不集中、記憶障礙等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 A組患兒完全控制44例、顯效32例、有效12例、無效2例，B組分別為65例、21例、4例、0例，B組完全控制率72.2%（65／90）高于A組的48.9%（44／90），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患兒WISC-Ⅳ評(píng)分比較 兩組治療后WISC-Ⅳ量表各維度評(píng)分均升高，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒WISC-Ⅳ評(píng)分比較（±s，評(píng)分／分）

表1 兩組患兒WISC-Ⅳ評(píng)分比較（±s，評(píng)分／分）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05

組別言語理解 直覺推理 工作積極 加工速度 總智商治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 48.75±5.59 72.02±7.59① 55.48±6.16 80.50±8.12① 60.16±6.49 86.22±8.89① 67.19±6.83 97.40±10.07① 56.12±5.76 80.29±8.04①B組 50.17±5.89 80.48±8.09① 56.80±6.75 89.91±9.06① 61.41±6.53 94.75±10.15①66.48±6.74 112.99±13.67① 57.38±5.83 89.16±9.10①t值 1.659 7.235 1.370 7.338 1.288 5.998 0.702 8.711 1.459 6.930 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒神經(jīng)因子、蛋白酶比較 兩組治療后NSE、S100β、Caspase-1均降低，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒神經(jīng)因子、蛋白酶比較（±s）

表2 兩組患兒神經(jīng)因子、蛋白酶比較（±s）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05

組別NSE／U·ml-1 S100β／μg·L-1 Caspase-1／ng·ml-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 32.29±4.56 15.40±2.01① 1.42±0.48 0.68±0.23① 8.13±1.25 3.91±0.63①B組 31.48±4.39 13.07±1.85① 1.48±0.51 0.51±0.16① 8.20±1.37 3.00±0.37①t值 1.214 8.092 0.813 5.756 0.358 11.816 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患兒HMGB-1、TLR4及炎癥因子比較 兩組治療后HMGB-1、TLR4、TNF-α均降低，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒HMGB-1、TLR4及炎癥因子比較（±s）

表3 兩組患兒HMGB-1、TLR4及炎癥因子比較（±s）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05

組別HMGB-1／ng·ml-1 TLR4／ng·ml-1 TNF-α／μg·ml-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 6.96±1.41 3.85±0.82① 3.45±0.67 1.70±0.28① 18.70±3.25 11.18±2.28①B組 6.85±1.33 3.14±0.36① 3.62±0.63 1.41±0.20① 17.96±3.03 8.36±1.74①t值 0.538 7.521 1.754 7.996 1.580 9.328 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患兒的主要不良反應(yīng)包括嗜睡、心煩不安、脫發(fā)、注意力不集中／記憶障礙、眩暈、皮疹，但A組不良反應(yīng)發(fā)生率13.3%（12／90）與B組18.9%（17／90）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

腦內(nèi)慢性炎癥是癲癇發(fā)病的機(jī)制之一，其中TNF-α、白細(xì)胞介素-1β、HMGB-1等信號(hào)通路介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可能發(fā)揮關(guān)鍵作用［8］。促炎因子不僅是激活免疫T細(xì)胞活性，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答反應(yīng)的重要因子，也在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理過程、游離神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)鈣離中發(fā)揮重要作用［9］。癲癇發(fā)作后，炎癥因子經(jīng)腦血管進(jìn)入血液，誘發(fā)全身反復(fù)強(qiáng)直-陣攣，可引起神經(jīng)元異常放電，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變［10］。因此，阻斷其通路可作為治療小兒癲癇的重要靶點(diǎn)。

奧卡西平作為傳統(tǒng)抗癲癇藥物卡馬西平的衍生物，主要通過阻斷腦細(xì)胞電壓依賴性Na2+通道，降低細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度，進(jìn)而穩(wěn)定細(xì)胞膜的興奮性，減少突觸對(duì)興奮沖動(dòng)的傳遞［11］。同時(shí)，奧卡西平作用于K+通道，可阻斷異常動(dòng)作電位的散布［12］。另有研究報(bào)道，奧卡西平可抑制癲癇大鼠海馬TNF受體超家族蛋白CD40的表達(dá)，從而抑制炎癥因子的釋放，最終阻止癲癇發(fā)作［13］。Suo等［14］研究認(rèn)為，左乙拉西坦可通過抑制癲癇環(huán)路中的異常放電，直接阻斷癲癇發(fā)作，且對(duì)正常神經(jīng)元興奮性無影響。王景立等［15］研究報(bào)道，奧卡西平聯(lián)合左乙拉西坦治療小兒癲癇可顯著提高其認(rèn)知功能，降低血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白及S-100β 水平，且不增加不良反應(yīng)。本研究中，B組完全控制率、WISC-Ⅳ評(píng)分高于A組，提示左乙拉西坦聯(lián)合奧卡西平治療小兒癲癇的療效高于單一左乙拉西坦治療，認(rèn)知功能改善效果較佳，與既往研究［16］結(jié)果一致，分析原因可能與左乙拉西坦的神經(jīng)保護(hù)作用與抗炎、抗氧化等生物效應(yīng)有關(guān)。許雪梅等［17］研究報(bào)道，左乙拉西坦可通過抑制核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體家族pyrin 結(jié)構(gòu)域蛋白1炎癥小體的活化和氧化應(yīng)激，降低Caspase-1水平，改善小鼠的認(rèn)知功能。

HMGB-1是一種細(xì)胞核內(nèi)結(jié)合蛋白，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中主要分布在膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，參與DNA轉(zhuǎn)錄及調(diào)控等過程。同時(shí)，HMGB-1還可以與對(duì)應(yīng)的靶細(xì)胞表面受體相結(jié)合，啟動(dòng)TLR4等相關(guān)的炎癥信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑［18］。TLR4主要表達(dá)于星型膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞，通過髓樣分化因子88依賴性與非依賴性信號(hào)傳導(dǎo)途徑發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，其可激活NF-κB通路，使核因子κB進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，連接相應(yīng)的基因片段調(diào)控基因序列表達(dá)，從而促進(jìn)TNF-α、HMGB-1等炎癥因子釋放，促發(fā)癲癇［19］。冉東旺［20］研究報(bào)道，癲癇患兒血清HMGB-1、TLR4水平顯高于健康兒童。本研究中，B組治療后NSE、S100β、Caspase-1、HMGB-1、TLR4、TNF-α水平低于A組，進(jìn)一步推測左乙拉西坦聯(lián)合奧卡西平可能通過抑制Caspase-1、HMGB-1、TLR4水平及降低炎癥反應(yīng)等途徑發(fā)揮減輕神經(jīng)系統(tǒng)損傷的功效。

值得注意的是，抗癲癇藥物不良反應(yīng)較大，常見的有嗜睡、頭暈、皮疹等，即使新型抗癲癇藥物可在一定程度上降低不良反應(yīng)，但仍發(fā)生率仍較高。Beydoun等［21］研究認(rèn)為，奧卡西平作為卡馬西平的衍生物，比卡馬西平具有更好的耐受性。幸鴻宇等［22］研究報(bào)道，左乙拉西坦單藥治療小兒癲癇不良反應(yīng)較低。本研究中，兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示左乙拉西坦與奧卡西平聯(lián)合治療小兒癲癇耐受性良好。

綜上所述，左乙拉西坦與奧卡西平聯(lián)合方案治療小兒癲癇療效顯著，可有效改善患兒認(rèn)知功能，降低HMGB-1、TLR4水平，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能因子水平，且未明顯增加不良反應(yīng)。本研究仍存在不足，本研究屬于小樣本量研究，研究結(jié)果可信度仍有待考證，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性、多中心的對(duì)照研究。