不同濃度丙泊酚全身麻醉對擇期腹部手術(shù)患者圍術(shù)期胰島素抵抗及炎癥反應(yīng)的影響

劉 勇，楊 恒，鄭 漢，駱 宏

(合肥市濱湖醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230091)

胰島素抵抗在術(shù)后較為常見，一般麻醉開始后即可發(fā)生，術(shù)后24 h內(nèi)達(dá)到高峰，2～5 d恢復(fù)，如無并發(fā)癥發(fā)生，2～3周可完全恢復(fù)[1-2]。影響胰島素抵抗的手術(shù)因素主要包括手術(shù)等級、術(shù)中出血量及麻醉情況[3]。丙泊酚是一種新型的靜脈全身麻醉藥物，目前被廣泛應(yīng)用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持[4-5]。楊洪勝等[6]和郝琨等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，與七氟醚相比，丙泊酚能夠更好地抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善胰島素抵抗。但是臨床丙泊酚有1%、2%兩種濃度，目前對于輸注不同濃度丙泊酚對圍術(shù)期胰島素抵抗及炎癥反應(yīng)的影響尚不清楚，故本研究對行擇期腹部手術(shù)的患者使用不同濃度丙泊酚進(jìn)行全身麻醉，探究其對患者圍術(shù)期胰島素抵抗及炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年11月至2021年1月在本院于全身麻醉下行擇期腹部手術(shù)的患者80例。所有患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，年齡30～65歲，男42例，女38例，BMI 18～25 kg/m2，2型糖尿病病程1～15年。將納入患者按照丙泊酚麻醉濃度不同分為低濃度組(40例)和高濃度組(40例)。其中低濃度組患者ASA分級Ⅰ級25例，Ⅱ級15例；年齡30～62歲，平均(51.68±4.32)歲；男23例，女17例；BMI 18～23 kg/m2，平均(21.57±1.58)kg/m2；2型糖尿病病程2～14年，平均(6.42±1.78)年。高濃度組患者ASA分級Ⅰ級21例，Ⅱ級19例；年齡34～65歲，平均(52.11±4.41)歲；男19例，女21例；BMI 20～22 kg/m2，平均(22.01±1.64)kg/m2；2型糖尿病病程1～15年，平均(6.56±1.84)年。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前血液電解質(zhì)及肝腎功能檢查均正常，未出現(xiàn)明顯的糖尿病并發(fā)癥；②術(shù)前均常規(guī)口服降糖藥治療，血糖控制良好，空腹血糖水平低于8.7 mmol/L；③擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)或子宮全切術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)血糖過高或過低，使用胰島素降血糖或用葡萄糖升血糖；②手術(shù)時間在30 min至4 h；③因手術(shù)或患者個人原因出現(xiàn)術(shù)中大出血，需要大量輸血；④術(shù)后因患者自身或手術(shù)麻醉影響，需要轉(zhuǎn)入重癥治療室治療；⑤因患者個人原因或采血方法不當(dāng)致血樣溶血，或血樣受到污染。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[倫研批第2018(56)號]，患者及家屬對研究知情同意。

1.2 方法

所有患者麻醉前30 min肌肉注射0.5 mg戊乙奎醚。進(jìn)入手術(shù)室后使用多功能生理監(jiān)測儀常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、氧飽和度、心電圖、心率、雙頻指數(shù)和肌松，并開放外周靜脈通路。面罩給氧下行麻醉誘導(dǎo)：芬太尼2～4 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、2%丙泊酚1.5～2.5 mg/kg和順阿曲庫銨0.1～0.3 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，潮氣量控制在8～10 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg，呼吸頻率保持在10～12 次/分。麻醉維持：低濃度組使用1%丙泊酚6～12 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，高濃度組使用2%丙泊酚6～12 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。術(shù)中根據(jù)患者生命體征及雙頻指數(shù)(40～50)數(shù)值調(diào)整微泵泵速，并根據(jù)肌松監(jiān)測間斷靜脈注射維庫溴銨。手術(shù)結(jié)束時即刻停藥，待患者自主呼吸恢復(fù)、呼吸頻率及潮氣量恢復(fù)至正常值，且生命體征平穩(wěn)時拔管?；颊咭庾R恢復(fù)，且各項生命體征平穩(wěn)時送返病房。術(shù)后所有患者皆行舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。根據(jù)患者病情術(shù)中常規(guī)使用乳酸鈉林格氏液及羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液補液，術(shù)后24 h內(nèi)禁止輸入脂肪乳及胰島素。

1.3 觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)：①圍術(shù)期胰島素抵抗指數(shù)，于清晨抽取患者4 mL空腹靜脈血，在室溫下以3 000 r/min離心15 min，置于EP管中，保存于-80 ℃冰箱內(nèi)備用。使用生化儀檢測患者空腹血糖，放射免疫法檢測空腹血胰島素，胰島素抵抗指數(shù)=空腹血糖×空腹血胰島素/22.5。②炎癥細(xì)胞因子水平，分別于手術(shù)前后抽取患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心取上層血清，保存于-20 ℃冰箱內(nèi)備用，采用美國Beckman有限公司的分光光度計檢測腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10，IL-10)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平[8]。

次要指標(biāo)：①意識狀態(tài)情況，以警覺—鎮(zhèn)靜量表(observer’s assessment of alertness/sedation，OAAS)[9-10]評估患者拔管后10 min、60 min、240 min意識狀態(tài)，評估標(biāo)準(zhǔn)：5分為完全清醒，對正常聲音呼名反應(yīng)迅速；4分為對正常呼名聲音反應(yīng)較為遲鈍，語速較慢；3分為僅在反復(fù)呼喚或大聲呼喚后有反應(yīng)，目光呆滯，語言模糊；2分為僅對輕拍或輕推有反應(yīng)，不能分辨語言；1分為昏睡，對輕拍或輕推無反應(yīng)。②術(shù)后恢復(fù)情況，記錄并對比2組患者拔管時間、意識恢復(fù)時間及意識消失時間。③不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄并對比2組患者呼吸抑制、躁動、嗜睡及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期胰島素抵抗指數(shù)

與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后胰島素抵抗指數(shù)均明顯升高(P<0.05)；與低濃度組比較，高濃度組術(shù)后胰島素抵抗指數(shù)更低(P<0.05)，見表1。

表1 圍術(shù)期胰島素抵抗指數(shù)

2.2 炎癥細(xì)胞因子水平

與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后血清TNF-α、IL-6水平均明顯升高(P<0.05)，但高濃度組術(shù)后血清TNF-α、IL-6水平低于低濃度組(P<0.05)；2組患者術(shù)后血清IL-10水平均明顯升高(P<0.05)，且高濃度組術(shù)后血清IL-10水平高于低濃度組(P<0.05)，見表2。

表2 炎癥細(xì)胞因子水平

2.3 意識狀態(tài)情況

2組患者拔管后60 min OAAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但與高濃度組比較，低濃度組拔管后10 min、240 min OAAS評分均明顯更高(P<0.05)，見表3。

表3 OAAS評分分)

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況

與高濃度組比較，低濃度組患者意識消失時間明顯縮短(P<0.05)，2組患者拔管時間、意識恢復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 術(shù)后恢復(fù)情況

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

2組患者呼吸抑制、躁動、嗜睡、惡心嘔吐發(fā)生率及總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

丙泊酚是一種新型靜脈全身麻醉藥物，具有作用時間短、起效迅速、患者蘇醒較快、不良反應(yīng)少和不留后遺癥等特點，目前已被廣泛用于臨床[11-12]。其中1%丙泊酚乳劑為長鏈脂肪乳制劑的高脂溶性藥物(脂類含量達(dá)10%)，大劑量或長期使用可干擾血漿脂蛋白代謝[13]。2%丙泊酚是一種丙泊酚長鏈脂肪乳注射液，其濃度較1%丙泊酚乳劑增加1倍，長鏈脂肪乳減少50%[14]。為探究不同濃度的丙泊酚在腹部全身麻醉手術(shù)中的效果，本研究選取病情較為穩(wěn)定的行擇期腹部手術(shù)患者為研究對象，分別應(yīng)用1%、2%丙泊酚進(jìn)行全身麻醉，結(jié)果顯示，2組患者拔管后60 min OAAS評分無顯著差異，但與高濃度組比較，低濃度組患者拔管后10 min、240 min OAAS評分均明顯更高；與高濃度組比較，低濃度組患者意識消失時間更短，2組患者拔管時間、意識恢復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示1%丙泊酚用于全身麻醉起效更快，其原因可能為1%丙泊酚中含有較高含量的長鏈脂肪乳，能夠降低丙泊酚的親脂性，使麻醉迅速起效[15]。

胰島素抵抗是指胰島素的外圍靶組織(骨骼肌、肝及脂肪組織)對內(nèi)源性或外源性胰島素的反應(yīng)和敏感性降低，是機體對胰島素生理功能反應(yīng)受損的表現(xiàn)，不僅影響創(chuàng)傷后代謝的能量供應(yīng)，降低機體抗感染抗休克能力，影響傷口愈合；還可增加有效血容量及血壓，增強紅細(xì)胞聚集，導(dǎo)致微血栓形成，從而增加心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險[16-17]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后胰島素抵抗指數(shù)均明顯升高，但是與低濃度組比較，高濃度組該指數(shù)明顯降低?？赡苁且驗?%丙泊酚長鏈脂肪乳含量更高，大劑量或長期使用長鏈脂肪乳可干擾血脂代謝，而血脂紊亂可通過多途徑破壞機體血糖自穩(wěn)狀態(tài)，進(jìn)而加重胰島素抵抗。

炎癥反應(yīng)與手術(shù)創(chuàng)傷密切相關(guān)，手術(shù)可激活TNF-α、IL-8、IL-6等促炎因子，抑制IL-10等抗炎因子釋放[18-19]。其中TNF-α、IL-6在炎癥或感染發(fā)生時呈過表達(dá)，可促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生；炎癥反應(yīng)發(fā)生時IL-10水平升高，從而抑制TNF-α、IL-6的釋放，減輕炎癥反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后血清TNF-α、IL-6水平均明顯升高，但與低濃度組比較，高濃度組明顯更低；2組患者血清IL-10水平均明顯升高，且與低濃度組比較，高濃度組明顯更高。提示2%丙泊酚能夠有效減輕炎癥反應(yīng)，分析原因可能為2%丙泊酚能降低中性粒細(xì)胞的趨化性及黏附性，抑制其浸潤創(chuàng)傷部位，使抗炎因子得以激活，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)；此外，2%丙泊酚還可阻斷谷氨酸對星形膠質(zhì)細(xì)胞的激活，降低星形膠質(zhì)細(xì)胞分泌的TNF-α、IL-6等炎癥因子水平，從而提高其炎癥抑制效果[19]。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組患者呼吸抑制、躁動、嗜睡及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示2%丙泊酚全身麻醉用于腹部手術(shù)患者的安全性與1%丙泊酚相當(dāng)。

綜上所述，1%丙泊酚起效更快，而2%丙泊酚能夠有效減輕患者術(shù)后胰島素抵抗及炎癥反應(yīng)。在臨床麻醉中1%丙泊酚的麻醉效果優(yōu)于2%丙泊酚，而2%丙泊酚對2型糠尿病患者的效果更優(yōu)，對此類患者維持使用2%丙泊酚，以發(fā)揮最好的藥效。