呂卉,馮磊

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院.醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心.健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶 400016)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、人口老齡化的加劇、人民健康需求的不斷提高，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展日益受到重視[1]。自2019年2月起，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)先后發(fā)布了《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱《試點(diǎn)通知》)《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展和規(guī)范管理的通知》《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》等政策文件，大大推動(dòng)了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”的發(fā)展。尤其在疫情期間，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在部分城市為基礎(chǔ)疾病患者提供了高質(zhì)量的服務(wù)，在一定程度上緩解了醫(yī)療資源面臨的壓力。

1 問(wèn)題的提出

根據(jù)《試點(diǎn)通知》中《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》的規(guī)定，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”指的正是醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請(qǐng)，線下開(kāi)展”模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動(dòng)不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”可以認(rèn)為是護(hù)理服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物。它與其他互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)產(chǎn)品類似的是，以互聯(lián)網(wǎng)云平臺(tái)為核心，以服務(wù)為根本要義[2]。就提供服務(wù)來(lái)說(shuō)，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在保留其醫(yī)療特殊性的基礎(chǔ)上容納了多個(gè)第三方平臺(tái)的參與，積累了更多的數(shù)據(jù)也為克服信息不對(duì)稱及護(hù)理知識(shí)普及困難等問(wèn)題提供了契機(jī)，也產(chǎn)生了既往沒(méi)有發(fā)生過(guò)的風(fēng)險(xiǎn)。在目前的研究中，周紅娣提出隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”受環(huán)境變化、服務(wù)對(duì)象、護(hù)理人員技術(shù)等的影響等諸多因素的影響，容易產(chǎn)生較高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和人身安全風(fēng)險(xiǎn)[3]。韓燕等人認(rèn)為由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，且家庭不是一個(gè)理想的行醫(yī)環(huán)境，難免會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[4]。胡靜超等人認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”過(guò)程缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制與質(zhì)量控制體系以及護(hù)理人員水平的參差不齊導(dǎo)致存在各種潛在的風(fēng)險(xiǎn)[5]。從上述研究中可以發(fā)現(xiàn)，雖然“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的源頭風(fēng)險(xiǎn)和影響因素已經(jīng)得到了一定的梳理，但風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)社會(huì)傳遞過(guò)程卻始終被忽略，這與實(shí)際的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生和傳播不符，從而導(dǎo)致對(duì)策的有效性受限。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)放大概述

烏爾里?！へ惪俗钤缣岢觥帮L(fēng)險(xiǎn)社會(huì)”的概念[6]。珍妮·X·卡斯帕森(Kasperson)提出了風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)放大框架(the social amplification of risk framework，簡(jiǎn)稱SARF)，并聯(lián)系心理、社會(huì)、文化等方面描述風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知與反應(yīng)背后的各種動(dòng)態(tài)社會(huì)過(guò)程[7]。在SARF理論中，風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)放大是指“信息過(guò)程，制度結(jié)構(gòu)，社會(huì)團(tuán)體行為和個(gè)人反應(yīng)如何塑造風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，從而促成風(fēng)險(xiǎn)后果[8]。風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)放大框架在肯定原初風(fēng)險(xiǎn)存在的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)由信息傳遞和反應(yīng)機(jī)制兩個(gè)環(huán)節(jié)予以放大，并在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)、利益相關(guān)者以及社會(huì)中產(chǎn)生漣漪效應(yīng)[9]。就“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”而言，原初風(fēng)險(xiǎn)包含護(hù)理服務(wù)攜帶的傳統(tǒng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”作為一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，信息的持續(xù)交互、上門(mén)服務(wù)過(guò)程中溝通和服務(wù)方式的變化極容易放大風(fēng)險(xiǎn)。例如在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)內(nèi)，患者、護(hù)理人員的各類數(shù)據(jù)信息不斷交互傳遞，將原初風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)這樣的信息傳遞機(jī)制不斷放大。同時(shí)，在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中，護(hù)理人員提供服務(wù)的環(huán)境脫離醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生了改變，因此在服務(wù)過(guò)程中涉及的一系列未知風(fēng)險(xiǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)反應(yīng)將進(jìn)一步放大原初風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)了公眾對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的風(fēng)險(xiǎn)感知。而風(fēng)險(xiǎn)感知正是公眾對(duì)風(fēng)險(xiǎn)危害性的主觀判斷[10]。當(dāng)具有共通感知的個(gè)體行為在現(xiàn)實(shí)地域或虛擬空間上匯聚在一起時(shí)，便會(huì)演化為群體行為[11]。曾智等人認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)由于行業(yè)的特殊性，患者在就醫(yī)行為中會(huì)面臨很多風(fēng)險(xiǎn)，通常這類風(fēng)險(xiǎn)會(huì)直接對(duì)身體健康造成傷害，因而患者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)引起的后果會(huì)更加敏感，且患者的臨床決策并非完全理性?；颊叩尼t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知會(huì)受到一個(gè)或多個(gè)因素的綜合影響[12]。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”風(fēng)險(xiǎn)的放大將快速地在互聯(lián)網(wǎng)社區(qū)和現(xiàn)實(shí)社區(qū)中產(chǎn)生漣漪效應(yīng)，加重風(fēng)險(xiǎn)后果。

在筆者看來(lái)，相較目前從影響因素層面探究風(fēng)險(xiǎn)源頭及其應(yīng)對(duì)方案的各項(xiàng)研究，該理論框架更適合深描兼具新技術(shù)屬性和傳統(tǒng)醫(yī)療屬性、尚處于探索和完善階段、風(fēng)險(xiǎn)處于動(dòng)態(tài)增加或變化的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”的風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)放大機(jī)制

3 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生及放大過(guò)程

根據(jù)《試點(diǎn)通知》及南京、廣東等地的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的過(guò)程可分為預(yù)約評(píng)估、上門(mén)服務(wù)、服務(wù)評(píng)價(jià)、服務(wù)效應(yīng)。而在這過(guò)程中均有可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生和放大，例如北京大學(xué)首鋼醫(yī)院在試點(diǎn)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”時(shí)，篩選具備技術(shù)水平的第三方平臺(tái)、明確服務(wù)項(xiàng)目目錄、建立服務(wù)安全保障等措施都是從過(guò)程中入手規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，筆者從“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開(kāi)展過(guò)程入手，探析風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生、放大過(guò)程及其產(chǎn)生的效應(yīng)。

3.1 預(yù)約評(píng)估

預(yù)約評(píng)估環(huán)節(jié)作為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的前期準(zhǔn)備與傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)不同的是該環(huán)節(jié)主要依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)開(kāi)展，且目前所依賴的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)往往同時(shí)容納了多個(gè)第三方平臺(tái)。隨著網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的數(shù)量、用戶訪問(wèn)量和數(shù)據(jù)量呈現(xiàn)規(guī)?；鲩L(zhǎng),云計(jì)算和大數(shù)據(jù)也被運(yùn)用到醫(yī)療領(lǐng)域[14]。大數(shù)據(jù)體量大、多樣性、和速度快等特性更加明顯，而應(yīng)用于數(shù)據(jù)處理過(guò)程中，計(jì)算與存儲(chǔ)框架帶來(lái)了新的安全威脅[15]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)平臺(tái)來(lái)說(shuō)，平臺(tái)內(nèi)的日常數(shù)據(jù)并不具有高度私密性，傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)中醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露可能性相對(duì)較小。而隨著數(shù)據(jù)信息在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)內(nèi)不斷交互后，大量用戶的涌入“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)，平臺(tái)上的數(shù)據(jù)量將呈幾何倍增長(zhǎng)且數(shù)據(jù)變得更為私密，包含了更多的醫(yī)療數(shù)據(jù)。第三方平臺(tái)出于盈利的目的或?qū)︶t(yī)療數(shù)據(jù)保護(hù)意識(shí)的不足、護(hù)理人員對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)操作水平的欠缺都使得數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)不斷放大。

由于互聯(lián)網(wǎng)的虛擬性質(zhì)，預(yù)約環(huán)節(jié)內(nèi)，公眾和護(hù)理人員只能在線上根據(jù)文字信息進(jìn)行匹配，無(wú)法準(zhǔn)確判斷對(duì)方的真實(shí)信息，從而導(dǎo)致雙方均面臨“匿名陌生人”的風(fēng)險(xiǎn)，增大了雙方所面臨的人身安全風(fēng)險(xiǎn)?；颊邇H僅根據(jù)以護(hù)理人員角色用戶上傳的相關(guān)數(shù)據(jù)資料選擇護(hù)理人員，容易造成護(hù)理服務(wù)的供需差異，從而造成公眾對(duì)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)內(nèi)護(hù)理人員身份和能力的質(zhì)疑。而護(hù)理人員根據(jù)患者自行上傳的病情描述在服務(wù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，增大了評(píng)估誤差的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 上門(mén)服務(wù)

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的核心依然是線下的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)依然存在于每一個(gè)過(guò)程中。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)作為一種高度專業(yè)性的服務(wù)，需要較高要求的環(huán)境以及更專業(yè)化的檢測(cè)設(shè)備、醫(yī)療設(shè)備等。而“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”脫離了傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)的形式，服務(wù)地點(diǎn)由專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換至患者家中，由于患者體質(zhì)等具體情況差異，護(hù)理服務(wù)將會(huì)面臨大量由于設(shè)備缺失引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。例如華中科技大學(xué)醫(yī)院網(wǎng)約護(hù)士疫情期間在上門(mén)為老人換尿管時(shí)就發(fā)現(xiàn)操作空間和視野都不充分，加大了護(hù)理難度[16]。同時(shí)，護(hù)理人員在前期評(píng)估時(shí)可能出于評(píng)估誤差，無(wú)法準(zhǔn)確帶齊所有設(shè)備、藥物，進(jìn)一步加大了風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能，進(jìn)一步加劇了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中護(hù)理服務(wù)開(kāi)展的地點(diǎn)的轉(zhuǎn)變使得監(jiān)管變得更為困難?，F(xiàn)有的監(jiān)管技術(shù)例如定位追蹤系統(tǒng)等，均建立在護(hù)理人員主觀配合的前提下，護(hù)理人員的行為決定了監(jiān)管過(guò)程的真實(shí)性。服務(wù)過(guò)程中，護(hù)理人員未嚴(yán)格按照護(hù)理操作規(guī)范提供服務(wù)等行為都無(wú)法被有效監(jiān)管，也同時(shí)導(dǎo)致在醫(yī)療糾紛中過(guò)錯(cuò)判定存在盲區(qū)。除了臨床治療外，護(hù)理人員在服務(wù)過(guò)程中的病歷書(shū)寫(xiě)是否準(zhǔn)確、醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告是否及時(shí)等方面同樣存在監(jiān)管困難，從而影響醫(yī)療質(zhì)量安全目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.3 服務(wù)評(píng)價(jià)

當(dāng)上門(mén)服務(wù)結(jié)束后，患者可對(duì)護(hù)理人員及所提供的服務(wù)進(jìn)行反饋，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的評(píng)價(jià)機(jī)制拓寬了公眾對(duì)護(hù)理人員的反饋途徑。目前國(guó)內(nèi)以“共享護(hù)士”“護(hù)士上門(mén)”為主要內(nèi)容的醫(yī)療應(yīng)用軟件中仍有部分應(yīng)用軟件缺乏服務(wù)結(jié)束后的評(píng)價(jià)功能，而具有服務(wù)評(píng)價(jià)功能的應(yīng)用軟件中的服務(wù)評(píng)價(jià)體系也各不相同[17]。借鑒其它互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)產(chǎn)業(yè)的運(yùn)營(yíng)模式可以發(fā)現(xiàn)，公眾的評(píng)價(jià)往往成為了護(hù)理人員的唯一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。服務(wù)評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性風(fēng)險(xiǎn)在于醫(yī)療服務(wù)交互后被不斷放大，公眾對(duì)服務(wù)效果不滿意轉(zhuǎn)化成對(duì)護(hù)理人員的錯(cuò)誤評(píng)價(jià)、公眾出于專業(yè)知識(shí)的欠缺導(dǎo)致對(duì)服務(wù)過(guò)程的誤解等等情形都將影響服務(wù)評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。因此，即使不是所有的用戶都會(huì)作出評(píng)價(jià)，這一評(píng)分系統(tǒng)依然可能引發(fā)負(fù)面結(jié)果的高度可置信威脅[18]。這也引發(fā)了另一次生風(fēng)險(xiǎn)，即護(hù)理人員很可能會(huì)使用額外的方式干預(yù)公眾的評(píng)價(jià)過(guò)程，例如撥打電話取消差評(píng)等，這也在很多互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)中出現(xiàn)，使得服務(wù)評(píng)價(jià)難以反映客觀現(xiàn)實(shí)。同時(shí)，相較于傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)制，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)評(píng)價(jià)機(jī)制監(jiān)管措施還不夠完善，對(duì)于有效評(píng)價(jià)甄別技術(shù)缺乏，可能會(huì)增加護(hù)理人員與患者發(fā)生沖突的風(fēng)險(xiǎn)，例如在類似互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)中出現(xiàn)過(guò)的，服務(wù)人員遭到惡意差評(píng)后惡意報(bào)復(fù)用戶的事件等。

3.4 服務(wù)效應(yīng)

3.4.1 公益性憂慮

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式中具有互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)經(jīng)濟(jì)的屬性。在平臺(tái)經(jīng)濟(jì)中，平臺(tái)內(nèi)各個(gè)群體需要依靠平臺(tái)實(shí)現(xiàn)交易，因此收益取決于加入該平臺(tái)的其他群體[19]。平臺(tái)經(jīng)濟(jì)的特征無(wú)形增加了醫(yī)療服務(wù)的交易屬性，使得本具有較強(qiáng)公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在形式上具有了市場(chǎng)服務(wù)行為的外觀，易造成民眾的誤解。

3.4.2 污名化效應(yīng)

上述服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的存在，可能使得公眾對(duì)于護(hù)理人員的真實(shí)性、護(hù)理水平產(chǎn)生懷疑，拒絕嘗試甚至抵制“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。同樣，政策法規(guī)的不完善、政府規(guī)范不及時(shí)和媒體的過(guò)度報(bào)道都將導(dǎo)致公眾對(duì)政府信任度的降低。如近兩年內(nèi)，醫(yī)療糾紛、互聯(lián)網(wǎng)詐騙以及網(wǎng)約車(chē)遇害案等相類似事件引起的媒體過(guò)度報(bào)道，都將不斷重復(fù)公眾的恐懼感，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”及相關(guān)機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員產(chǎn)生污名化。

4 對(duì)策與建議

以風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)放大框架理論為依據(jù)，從信息傳遞、反應(yīng)機(jī)制、漣漪效應(yīng)等三個(gè)方面入手，尋找“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)變化的重要節(jié)點(diǎn)并加以控制，才能有效的預(yù)防和治理風(fēng)險(xiǎn)。

4.1 規(guī)范信息傳遞過(guò)程，合理引導(dǎo)信息認(rèn)知

4.1.1 建立數(shù)據(jù)安全體系

針對(duì)數(shù)據(jù)泄露的風(fēng)險(xiǎn)，我們不僅可以與平臺(tái)簽訂相關(guān)協(xié)議，還可以建立規(guī)制數(shù)據(jù)安全的政策，專門(mén)的法律法規(guī)。未來(lái)應(yīng)針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的特殊性，制定統(tǒng)一的安全規(guī)范框架，統(tǒng)一數(shù)據(jù)的保存、傳輸方式，嚴(yán)格查究故意或過(guò)失的數(shù)據(jù)泄露行為。為保證醫(yī)療大數(shù)據(jù)信息安全，還應(yīng)不斷提升技術(shù)防范能力，例如研發(fā)擁有高容錯(cuò)性、無(wú)法篡改、隱私保護(hù)性的特點(diǎn)的區(qū)塊鏈技術(shù)[20]。

4.1.2 完善“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)的平臺(tái)

應(yīng)加強(qiáng)平臺(tái)內(nèi)評(píng)價(jià)機(jī)制的完善，減弱主觀因素的影響。首先，借鑒國(guó)外居家護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，全面評(píng)估患者，建立患者個(gè)人信息電子檔案，再根據(jù)患者信息提供服務(wù)[21]。其次，將護(hù)理資源進(jìn)一步細(xì)化，將服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)流程透明化。再次，實(shí)施實(shí)名制評(píng)價(jià)，在評(píng)價(jià)前須提交就診證明、舉報(bào)記錄等支撐材料等方式進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)患信任的重建。最后，構(gòu)建統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)，規(guī)范患者主觀性過(guò)強(qiáng)的不科學(xué)評(píng)價(jià)，例如在歐美常用的居家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)注重對(duì)患者功能改善的評(píng)價(jià)，其包含功能指標(biāo)、臨床指標(biāo)、社會(huì)指標(biāo)、使用指標(biāo)4個(gè)部分[22]。我們應(yīng)結(jié)合實(shí)際的服務(wù)項(xiàng)目制定統(tǒng)一、公開(kāi)透明的評(píng)價(jià)指標(biāo)，將服務(wù)流程、服務(wù)態(tài)度及治療效果等轉(zhuǎn)化成客觀指標(biāo)，可包括臨床指標(biāo)、功能指標(biāo)、使用指標(biāo)等。

4.1.3 提升互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的安全感知

增加患者在接受“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”過(guò)程中的安全感?？梢酝ㄟ^(guò)加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，將原有的護(hù)理人員個(gè)體化模式改為團(tuán)隊(duì)模式，配備醫(yī)生、藥師等專業(yè)人員組成團(tuán)隊(duì)共同開(kāi)展服務(wù)。整合消防、公安等資源合理規(guī)劃急救網(wǎng)絡(luò)布局，制定專項(xiàng)急救方案，依托急救中心實(shí)現(xiàn)急救調(diào)度信息共享與聯(lián)動(dòng)從而提升急救能力。

4.2 介入反應(yīng)機(jī)制，強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)管理

4.2.1 完善護(hù)理人員培訓(xùn)考核

針對(duì)護(hù)理服務(wù)的傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，我們應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的定期培訓(xùn)及考核，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)訓(xùn)練，進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理人員的專業(yè)操作水平。比如日本將《居家護(hù)理學(xué)》納入到護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)科目中，規(guī)定從事居家護(hù)理的護(hù)理人員每年必須接受“居家護(hù)理”相關(guān)課程的培訓(xùn)和再教育[23]。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)將護(hù)理人員的教育和培訓(xùn)按照專業(yè)性和知識(shí)結(jié)構(gòu)不同而分開(kāi)，課程由衛(wèi)生健康行政部門(mén)進(jìn)行規(guī)劃，分為醫(yī)事人力課程和照管中心管理人員課程兩類，均分為三個(gè)階段，知識(shí)的豐富程度和難度隨著層次和階段增加而加大[24]。未來(lái)可以在護(hù)理人員獲取職業(yè)資格時(shí)增加相應(yīng)的教育，想要從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)理人員須通過(guò)相應(yīng)的培訓(xùn)及考核，并在職業(yè)期限內(nèi)定期由衛(wèi)生健康行政部門(mén)開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)及考核，對(duì)于考核不合格的設(shè)立再學(xué)習(xí)及清退機(jī)制。

4.2.2 探索護(hù)理人員分類管理機(jī)制

在中國(guó),護(hù)士長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài),其背后的主要的原因包括工作強(qiáng)度大,工作時(shí)間長(zhǎng)以及醫(yī)患關(guān)系緊張[25]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的護(hù)士均往往會(huì)面臨多種復(fù)雜的護(hù)理場(chǎng)景，由于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中患者的需求更為明確，病情較為穩(wěn)定，我們可以充分利用現(xiàn)有的分級(jí)診療機(jī)制，對(duì)注冊(cè)在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員進(jìn)行分類。例如美國(guó)將護(hù)理人員分為不同層次，不同層次的護(hù)理人員職責(zé)和所能提供的服務(wù)各不相同[26]。我國(guó)可以借鑒上述制度，根據(jù)護(hù)理人員的從業(yè)年限及從業(yè)類別進(jìn)行區(qū)分，賦予基層護(hù)理人員和專科護(hù)理人員不同職責(zé)，讓“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)的護(hù)理人員分配有據(jù)可依。例如基層護(hù)理人員可通過(guò)開(kāi)展基礎(chǔ)性護(hù)理工作實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)性疾病管理，?？谱o(hù)理人員進(jìn)行包括傳染病在內(nèi)的重大疑難疾病的協(xié)助診療工作。

4.2.3 強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的監(jiān)管

應(yīng)提高護(hù)理人員的準(zhǔn)入機(jī)制，統(tǒng)一化病歷及服務(wù)流程的記錄，定期對(duì)問(wèn)題人員進(jìn)行清退。在護(hù)理服務(wù)開(kāi)展前通過(guò)公安系統(tǒng)身份核驗(yàn)系統(tǒng)對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行核驗(yàn)，為護(hù)理人員配備定位系統(tǒng)。在護(hù)理服務(wù)過(guò)程中通過(guò)配置可聯(lián)網(wǎng)的護(hù)理工作記錄儀進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管。我們還應(yīng)科學(xué)規(guī)劃急救網(wǎng)絡(luò)布局，整合公安、消防、醫(yī)療、通信、應(yīng)急管理等資源投入，制定專項(xiàng)急救方案，依托急救中心實(shí)現(xiàn)急救調(diào)度信息共享與聯(lián)動(dòng)，在服務(wù)過(guò)程中充分體現(xiàn)一鍵報(bào)警機(jī)制的作用。

4.3 減低風(fēng)險(xiǎn)次級(jí)效應(yīng)

介入風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)放大過(guò)程，減少次級(jí)效應(yīng)的產(chǎn)生是減低風(fēng)險(xiǎn)次級(jí)效應(yīng)的根本方式，但同時(shí)也應(yīng)該重視針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的整合治理，應(yīng)該從制度、個(gè)人心理等方面多方面采取措施，恢復(fù)和保持公眾對(duì)管理機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)和政策的信任，消解公眾與管理機(jī)構(gòu)的對(duì)立立場(chǎng)[27]。針對(duì)公眾的公益性憂慮，除了適當(dāng)將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的部分服務(wù)內(nèi)容納入醫(yī)保外，還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)公眾的科學(xué)普及，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)防范，做好相關(guān)政策的宣傳。對(duì)已經(jīng)造成的污名化效應(yīng)，首先應(yīng)重塑公眾與管理機(jī)構(gòu)的信任，消除公眾對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的污名理解。如政府在遇到“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)表明態(tài)度并將相關(guān)通報(bào)相關(guān)信息，還可以通過(guò)征集意見(jiàn)等多種形式讓社會(huì)公眾共同參與到風(fēng)險(xiǎn)決策中來(lái)。各類媒體應(yīng)秉持客觀、真實(shí)和科學(xué)的態(tài)度正確引導(dǎo)輿論，不夸大，不隱瞞，客觀地對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的服務(wù)現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行報(bào)道。