沈 政 余潤澤 喻德富 陳 濤 張 彪 于 水

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee arthroplasty，TKA）為終末期關(guān)節(jié)疾病最有效的治療方法，但在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后仍有30%的患者出現(xiàn)不明原因的疼痛[1]?？梢詫?dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的原因有多種，主要包括假體因素、患者因素與手術(shù)因素等，手術(shù)入路就是手術(shù)因素的一個重要方面。

有多種手術(shù)入路可以應(yīng)用于TKA手術(shù)，最常用的為前正中切口標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)髕旁入路，但其切斷了髕骨上股內(nèi)側(cè)肌纖維的止點，破壞了股四頭肌腱完整性，從而降低了髕骨的穩(wěn)定性[2]。經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路為Engh等于1997年提出，通過剝離附著于髕骨遠(yuǎn)端的股內(nèi)側(cè)肌纖維，劈開股內(nèi)側(cè)肌，保留髕骨上極的股內(nèi)側(cè)肌腱附著，從而能更好保留股四頭肌腱的完整性，并且有助于充分的手術(shù)顯露，同時在某種程度上，也保護(hù)了髕骨的血供[3]。本研究回顧分析了50例TKA患者，分別采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)髕旁入路方式，比較不同入路下治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析于2018年10月-2020年12月在本醫(yī)院關(guān)節(jié)外科實施的診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)50例，其中21例應(yīng)用經(jīng)股內(nèi)側(cè)?。∕MV）入路，29例應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)髕旁 （MPP）入路。MMV組21例患者，男性4例，女性17例，左膝11例，右膝10例；年齡58～84歲，平均年齡（67.8±9.1）歲。MPP組29例患者，男性8例，女性21例；左膝17例，右膝12例；年齡51～84歲，平均年齡（69.1±8.9）歲。兩組患者膝關(guān)節(jié)側(cè)別、性別以及年齡方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)過程 麻醉效果滿意后，患者采取仰臥位，手術(shù)側(cè)大腿根部安置止血帶。常規(guī)消毒、鋪巾，取膝關(guān)節(jié)前正中切口，切開皮膚、皮下組織，并向內(nèi)側(cè)牽開，顯露出股內(nèi)側(cè)肌。①MMV組：由髕骨內(nèi)上方4～5 cm處股內(nèi)側(cè)肌中間劈開肌肉全層，向遠(yuǎn)端分離，切開股內(nèi)側(cè)部分肌纖維及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。②MPP組：在髕骨上方約4 cm股四頭肌腱中、內(nèi)1/3交界處縱向切開，向遠(yuǎn)端分離，在髕骨上緣轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，沿髕骨內(nèi)上方切開股內(nèi)側(cè)肌附著處，向遠(yuǎn)端分離切開關(guān)節(jié)囊。向外側(cè)牽開或者翻轉(zhuǎn)髕骨，顯露關(guān)節(jié)腔，清理炎性滑膜，增生骨贅，切除部分髕下脂肪墊，松解關(guān)節(jié)周圍攣縮韌帶、關(guān)節(jié)囊，切除半月板及交叉韌帶。應(yīng)用髓內(nèi)定位對股骨遠(yuǎn)端截骨，髓外定位對脛骨近端截骨。測試屈伸間隙平衡后，止血，沖洗切口，注射雞尾酒藥物鎮(zhèn)痛。植入人工關(guān)節(jié)假體，應(yīng)用骨水泥固定，放置引流管，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸1.0 g，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天開始，每日皮下注射低分子肝素預(yù)防靜脈血栓形成，直至出院。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物頭孢唑林或者頭孢呋辛，于術(shù)后24 h內(nèi)停用。切口引流管于術(shù)后24 h內(nèi)拔除。術(shù)后第1天，鼓勵患者進(jìn)行肌肉舒縮功能鍛煉及股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后第2天，練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，在家人或者康復(fù)人員幫助下，扶助行器下床活動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，計量資料以x± s表示。對計量資料先行方差齊性檢驗，方差齊性時，應(yīng)用獨立樣本t檢驗比較，方差不齊時，應(yīng)用獨立樣本t'檢驗比較，P＜0.05則表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 50例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～23個月，兩組患者在性別、年齡、住院時長、手術(shù)時長及切口引流量方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 年齡(歲)住院時長(天)手術(shù)時長(分)引流量(mL)MMV2167.8±9.1 15.1±2.3 87.7±10.3 148.8±36.2 MPP 2969.1±8.9 15.9±1.9 84.6±14.3 134.8±29.6 t -0.491 -1.326 0.856 1.503 P 0.626 0.191 0.396 0.139

2.2 兩組患者手術(shù)前、后膝關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者手術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛評分、活動范圍以及KSS臨床評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周時MMV組患者的VAS評分略低于MPP組，而MMV組患者的膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)KSS臨床評分略高于MPP組，末次隨訪時MMV組患者的VAS評分，略高于MPP組，其膝關(guān)節(jié)活動范圍略低于MPP組，但這些差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前、后膝關(guān)節(jié)功能比較（±s，分）

表2 兩組患者手術(shù)前、后膝關(guān)節(jié)功能比較（±s，分）

注：★KSS（Keen Society Score）臨床評分

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 末次隨訪VAS ROM(度) KSS★ VAS ROM(度) KSS★ VAS ROM(度) KSS★MMV 21 6.2±1.2 96.4±13.3 54.2±10.7 5.4±1.2 73.3±18.5 32.9±5.4 1.1±0.9 115.0±15.2 86.0±5.1 MPP 29 6.4±1.0 95.9±15.5 48.5±8.8 5.6±1.4 72.1±15.2 29.9±5.6 1.0±0.9 116.7±13.0 85.9±6.4 t -0.446 0.135 2.070 -0.332 0.265 1.864 0.417 -0.432 0.054 P 0.658 0.893 0.044 0.741 0.792 0.068 0.679 0.668 0.958

3 討 論

TKA的目的是獲得無痛、穩(wěn)定并具有良好功能的膝關(guān)節(jié)，而術(shù)后不明原因的疼痛，往往是導(dǎo)致患者不滿意的重要原因[4]。不同膝關(guān)節(jié)手術(shù)入路為TKA操作過程的一個重要方面，也是影響TKA術(shù)后疼痛的可能原因之一。用于TKA手術(shù)的入路有多種，但各有優(yōu)缺點。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)髕旁入路是最常應(yīng)用的入路方式，最大的優(yōu)點是手術(shù)區(qū)域顯露充分，但缺點是破壞了股四頭肌腱，導(dǎo)致術(shù)后伸膝裝置力量下降[2]。股內(nèi)側(cè)肌下入路的優(yōu)點是能保留完整股四頭肌腱和膝內(nèi)上動脈，有利于維持更好的術(shù)后髕股軌跡，但術(shù)中顯露不夠充分，可能增加手術(shù)時間；術(shù)中如過度牽拉，還可能造成術(shù)后股內(nèi)側(cè)肌力下降[5]。

經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路可看作是對上面兩種手術(shù)入路優(yōu)缺點的平衡，既可能規(guī)避完全破壞股四頭肌腱的完整性，又可以有良好的手術(shù)顯露。經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路的要點主要在于，一方面保留了髕骨內(nèi)上方股內(nèi)側(cè)肌部分肌纖維的附著處，有利于維持股四頭肌功能和良好髕骨軌跡[6]。另一方面，股內(nèi)側(cè)肌在髕骨內(nèi)側(cè)部分的肌纖維切開，有利于關(guān)節(jié)腔的顯露，即使是肥胖患者也能適用[3]，并且由于內(nèi)側(cè)血供的保留，也有利于切開處傷口的愈合。有報道[7]，與內(nèi)側(cè)髕旁入路比較，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路可在術(shù)后早期獲得更好的關(guān)節(jié)功能，尤其是膝關(guān)節(jié)的活動度，這與本研究的結(jié)論基本一致。而經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路比較，股內(nèi)側(cè)肌下入路可完整保留股四頭肌腱，理論上會有更好術(shù)后關(guān)節(jié)功能，但相關(guān)研究認(rèn)為，在術(shù)后早期的膝關(guān)節(jié)功能改善方面，股內(nèi)側(cè)肌下入路也并沒有明顯優(yōu)勢[8]。

本研究中，MMV組中的手術(shù)時長與術(shù)后切口引流量方面都要略高于MPP組，不過，這些差異沒有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。在術(shù)后早期，MMV組的膝關(guān)節(jié)功能評定方面包括關(guān)節(jié)疼痛情況、膝關(guān)節(jié)活動范圍以及膝關(guān)節(jié)KSS臨床評分，要優(yōu)于MPP組，這一點與之前的報道有相似的地方[9]，但本研究中兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與手術(shù)病例樣本量較少有一定關(guān)系。Lechner R等[10]研究認(rèn)為，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路與內(nèi)側(cè)髕旁入路的遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)活動范圍和膝關(guān)節(jié)功能評分是相似的，本研究也得出類似結(jié)論，在術(shù)后6個月以上的臨床效果方面，比較經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路與內(nèi)側(cè)髕旁入路，二者在膝關(guān)節(jié)疼痛緩解、膝關(guān)節(jié)活動度以及關(guān)節(jié)功能改善方面并沒有明顯區(qū)別。

綜上所述，TKA過程中，應(yīng)用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路或者經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路都可對膝關(guān)節(jié)置換過程提供有效顯露，兩組在早期及中后期的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面并沒有明顯差異。手術(shù)醫(yī)師可根據(jù)自己對不同手術(shù)入路的熟悉情況，決定應(yīng)用何種手術(shù)入路方式。