孔彩虹　　申變紅　　邱齡山　　王風(fēng)

[摘要] 目的 探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對老年精神分裂癥患者精神癥狀及認(rèn)知功能的影響。 方法 選取2019年6月～2020年12月杭州市第七人民醫(yī)院精神科收治的120例老年精神分裂癥患者，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組各60例;對照組給予奧氮平聯(lián)合利培酮片治療，治療組在此基礎(chǔ)上增加rTMS治療;比較兩組治療12周后的PANSS評分、RBANS總分、MOCA總分、總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率等。 結(jié)果 治療后，治療組的陽性癥狀（14.40±3.57）分、陰性癥狀（19.83±3.47）分、一般精神病理（19.70±3.94）分等低于對照組[（14.40±3.57）分、（25.30±3.69）分、（24.36±4.28）分]，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）;治療組的RBANS總分（153.76±17.35）分、MOCA總分（28.31±5.17）分均高于對照組的[（141.60±16.47）分、（24.46±4.48分）]（均P<0.05）; 治療組的總有效率為93.33%，高于對照組的75.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率為38.33%，與對照組的46.67%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 藥物聯(lián)合rTMS治療老年精神分裂癥患者，可減輕患者的精神癥狀，改善心理狀態(tài)和認(rèn)知功能，提高治療效果，具有較好的安全性。

[關(guān)鍵詞] 精神分裂癥;老年;重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;精神癥狀;認(rèn)知功能

[中圖分類號] R749.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）17-0121-04

Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on mental symptoms and cognitive function in elderly patients with schizophrenia

KONG Caihong SHEN Bianhong QIU Lingshan WANG Feng

Department of Geriatric Psychiatry， Hangzhou Seventh People′s Hospital，Hangzhou 310013，China

[Abstract] Objective To explore the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） on mental symptoms and cognitive function in elderly patients with schizophrenia. Methods One hundred and twenty elderly patients with schizophrenia admitted to and treated in the psychiatric department of our hospital from June 2019 to December 2020 were randomly divided into the control group （n=60） and the treatment group（n=60）. The control group was treated with olanzapine combined with risperidone tablets， while the treatment group was treated with rTMS on the basis of the treatment in the control group. The positive and negative syndrome scale（PANSS） score， total score of repeatable battery for the assessment of neuropsychological status （RBANS） scale， total score of montreal cognitive assessment （MOCA）， total effective rate and incidence of adverse reactions were compared between the two groups after 12 weeks of treatment. Results After treatment， the scores of positive symptoms （14.40±3.57） points， negative symptoms （19.83±3.47） points and general psychopathology （19.70±3.94） points in the treatment group were lower than those in the control group [（14.40±3.57） points， （25.30±3.69） points， and （24.36±4.28） points， respectively]， with statistically significant differences between two groups（all P<0.05）. The total points of RBANS and MOCA in the treatment group was （153.76±17.35）points and （28.31±5.17）points，respectively，which were significantly higher than those in the control group [（141.60±16.47） points and （24.46±4.48） points]， respectively （all P<0.05）.The total effective rate of the treatment group was 93.33%， which was higher than that of the control group （75.00%）， with statistically significant difference between the two groups（P<0.05）.The incidence of adverse reactions was 38.33% in the treatment group and 46.67% in the control group， with no statistical difference（P>0.05）. Conclusion The combination of drugs and rTMS can reduce mental symptoms， improve the mental state and cognitive function of elderly patients with schizophrenia， as well as improve the therapeutic effect， with high safety.

[Key words] Schizophrenia; Elderly; Repetitive transcranial magnetic stimulation; Mental symptoms; Cognitive function

精神分裂癥是一種較為常見的精神障礙性疾病，具有間歇性發(fā)作、病程遷延、致殘率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，常表現(xiàn)為陰性陽性精神癥狀、認(rèn)知功能障礙等[1]，其中陰性癥狀具體表現(xiàn)為情感淡漠、意志減退、社交減退等，使患者社會(huì)功能受損、生活質(zhì)量降低，這給患者及其家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。目前，對于精神分裂癥的治療仍以抗精神病藥物為主，如氯氮平、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、氨磺必利、利培酮片等，這些藥物盡管可緩解患者的陰性癥狀等，但治療效果較為有限、副作用較多[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magetic stimulation，rTMS）是近些年來興起的一種神經(jīng)電生理技術(shù)，具有安全性高、無創(chuàng)傷、副作用少等特點(diǎn)，已被逐漸推廣應(yīng)用，rTMS治療老年精神分裂癥患者，不僅可改善患者的異常精神行為，而且有助于提高其認(rèn)知功能[4]。為此，本研究對60例老年精神分裂癥患者采用藥物（奧氮平、利培酮片）聯(lián)合rTMS治療，另外60例精神分裂癥患者采用以上常規(guī)藥物治療作為對照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月～2020年12月杭州市第七人民醫(yī)院精神科收治的120例老年精神分裂癥患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：①年齡≥60歲;②均符合精神分裂癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];③首次急性發(fā)作，未經(jīng)系統(tǒng)治療，且病程≤2年;④對干預(yù)研究知情同意;⑤配合治療和評估。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①合并其他精神障礙疾病者;②有藥物或酒精依賴或?yàn)E用者;③有嚴(yán)重軀體疾病者;④不配合治療或評估者;⑤失訪者等。本研究得到杭州市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。將納入研究的120例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和治療組，每組各60例。對照組男33例，女27例;年齡60～85歲，平均（68.70±5.29）歲;文化程度小學(xué)及以下12例，中學(xué)27例，大專及以上21例。治療組男35例，女25例;年齡60～84歲，平均（68.61±5.08）歲;文化程度小學(xué)及以下10例，中學(xué)26例，大專及以上24例。兩組患者的性別、年齡、文化程度等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予奧氮平（印度瑞迪博士實(shí)驗(yàn)室有限公司，國藥準(zhǔn)字H20150141，規(guī)格：5 mg×20 s）、利培酮片（西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010309，規(guī)格：1 mg×20 s）等藥物口服治療，奧氮平：1次/d、10 mg/次;利培酮片：2次/d、2 mg/次，以上用藥劑量可根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度適當(dāng)增加用藥量。治療組在以上常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予rTMS（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司，型號：Magneuro100）治療，刺激頻率選擇10 Hz，共20個(gè)刺激序列，每次刺激時(shí)間持續(xù)4 s，2次刺激相隔56 s，每天治療約20 min，刺激部位選擇雙側(cè)前額的葉皮質(zhì)背外側(cè)區(qū);急性期治療：1次/d，2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程;維持期治療：2次/周，總共治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①精神癥狀評估：分別于治療前、治療12周后對所有患者進(jìn)行陽性與陰性癥狀量表評估（positive and negative syndrome，PANSS），該量表包括陽性癥狀（7個(gè)條目）、陰性癥狀（7個(gè)條目）、一般精神病理（16個(gè)條目）等三個(gè)維度，每條目從無到極重依次計(jì)1～7分，總分值越高表示精神癥狀越為嚴(yán)重[6]。②心理狀態(tài)評估：分別于治療前、治療12周后對所有患者進(jìn)行重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)（repeatable battery for the assessment of neuropsyehological status，RBANS），包含即刻記憶、語言、注意、視覺空間結(jié)構(gòu)、延遲記憶等五個(gè)部分，總分越高表示患者的認(rèn)知社會(huì)功能越好[7]。③認(rèn)知功能評估：分別于治療前、治療12周后對患者進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知（montreal cognitive assessment，MOCA）量表評估，包括抽象、語言、注意力、定向力、延遲回憶、視空間與執(zhí)行能力等部分，其總分?jǐn)?shù)越高表示患者的認(rèn)知功能和精神狀態(tài)越好[8]。④臨床療效：治療12周后進(jìn)行PANSS評估，PANSS評分與治療前相比降低≥50%表示有效，降低≥25%表示好轉(zhuǎn)，未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)則判定為無效，總有效=有效+好轉(zhuǎn)。⑤不良反應(yīng)：觀察患者治療過程中的口干、惡心、便秘、失眠、低血壓、椎體外系反應(yīng)等不良反應(yīng)，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PANSS評分比較

治療前，兩組間的陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，治療組的陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理等均低于對照組（均P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后RBANS總分和MOCA總分比較

治療前，兩組間的RBANS總分、MOCA總分等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，治療組的RBANS總分、MOCA總分均高于對照組（均P<0.05）。見表2。

2.3 兩組總有效率比較

治療組治療后的總有效率為93.33%，高于對照組的75.00%（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率為38.33%，與對照組的46.67%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

奧氮平、利培酮片聯(lián)合rTMS治療老年分裂癥患者對精神癥狀有一定的影響。精神分裂癥的精神癥狀主要表現(xiàn)為陰性癥狀和認(rèn)知功能障礙，前者表現(xiàn)為情感淡漠、意志減退、社交減退等，后者表現(xiàn)為語言、工作記憶、情節(jié)記憶、感官處理等方面受到負(fù)面影響，損害其社交功能，導(dǎo)致其難于融入家庭和社會(huì)[9]。隨著第二代典型和非典型抗精神病藥物的廣泛使用，其中奧氮平和利培酮片較常用，通過口服用藥后，可作用于患者的大腦多巴胺受體，積極結(jié)合5-羥色胺受體，改善患者的精神癥狀[10]。盡管以上藥物對患者的陰性癥狀改善較明顯，但由于藥物治療存在較多的不良反應(yīng)，且精神分裂癥患者的服藥依從性較低，以上藥物在改善患者的認(rèn)知功能障礙方面較為有限[11]。為此，本研究通過以上藥物聯(lián)合rTMS治療老年精神分裂癥患者，可明顯改善陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理等精神癥狀評分，這與崔航濤等[12]報(bào)道齊拉西酮聯(lián)合低頻rTMS治療老年重癥精神分裂癥患者可改善患者的精神癥狀等結(jié)果較吻合，這說明rTMS刺激可進(jìn)一步改善老年精神分裂癥患者的精神癥狀，通過rTMS產(chǎn)生高磁通量磁場對大腦某些特定區(qū)域進(jìn)行刺激，反復(fù)作用于大腦功能相關(guān)皮層部位的神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)，改善大腦相關(guān)皮層功能，促使精神癥狀得到改善。

奧氮平、利培酮片聯(lián)合rTMS治療老年分裂癥患者對心理狀態(tài)和認(rèn)知功能的影響。本研究顯示，治療組治療后的RBANS總分（心理狀態(tài)）、MOCA總分（認(rèn)知功能）均明顯高于對照組，這與陳潔等[13，14]報(bào)道通過rTMS治療可明顯改善患者的心理狀態(tài)和認(rèn)知功能障礙等結(jié)果基本相同，這說明通過藥物聯(lián)合rTMS治療老年精神分裂癥患者，可明顯改善其心理狀態(tài)和認(rèn)知功能。由于抗精神病藥物只能改善精神分裂癥患者的部分精神癥狀，但對認(rèn)知功能障礙作用較為有限，從而造成患者的生活質(zhì)量下降[15]。精神分裂癥患者通過rTMS治療，rTMS作用于大腦功能相關(guān)的皮質(zhì)功能，重建皮質(zhì)功能區(qū)域，興奮大腦代謝功能，調(diào)節(jié)5-羥色胺系統(tǒng)、多巴胺系統(tǒng)等，改善其焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài);rTMS可調(diào)節(jié)患者的神經(jīng)細(xì)胞突觸，改善患者的語言、記憶、執(zhí)行等功能，起到改善執(zhí)行障礙和認(rèn)知障礙，提高其社會(huì)功能;rTMS還可修復(fù)其海馬皮質(zhì)受損，提高記憶力，改善其認(rèn)知功能[16，17]。

奧氮平、利培酮片聯(lián)合rTMS治療老年分裂癥患者對治療效果及不良反應(yīng)的影響。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后的總有效率為93.33%，高于對照組的75.00%，這與陳青[18]報(bào)道rTMS治療慢性精神分裂癥患者可將治療效果從76.67%提高到93.33%等結(jié)果較為相近，這說明rTMS聯(lián)合藥物治療精神分裂癥患者可明顯提高認(rèn)知功能和治療效果。這是由于rTMS刺激和提高患者大腦內(nèi)的多種神經(jīng)遞質(zhì)受體結(jié)合力，且對部分酶代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)，如多巴胺、谷氨酸、5-羥色胺等進(jìn)行調(diào)節(jié)，這有助于改善患者的陰性精神癥狀和提高患者的執(zhí)行功能[19]。此外，通過刺激和調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞突觸可塑性，改善認(rèn)知障礙和執(zhí)行障礙。本研究顯示，治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率為38.33%，與對照組的46.67%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與劉明超等 [20]報(bào)道rTMS治療精神分裂癥患者不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率等結(jié)果相同。通過聯(lián)合治療，可明顯改善患者的精神癥狀、心理狀態(tài)、認(rèn)知功能等，提高治療效果，在治療過程中可根據(jù)患者癥狀改善情況適當(dāng)調(diào)整奧氮平、利培酮片等藥物的治療劑量，一定程度上可減少藥物的不良反應(yīng)。

綜上所述，奧氮平、利培酮片聯(lián)合rTMS治療老年精神分裂癥患者，可減輕患者的精神癥狀，改善心理狀態(tài)和認(rèn)知功能，提高治療效果，具有較好的安全性，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-03-19）