何琴 林光磊 張佐 雍敏 黃永清

[摘 要] 結(jié)合現(xiàn)階段口腔正畸學(xué)的學(xué)科發(fā)展特點(diǎn)和對高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才需求，在口腔正畸專業(yè)研究生的案例教學(xué)活動中初次加入牙科全局分析診斷的教學(xué)內(nèi)容，探討其對專業(yè)型研究生多元化矯治思維培養(yǎng)的影響和意義。選取寧夏醫(yī)科大學(xué)正畸專業(yè)24名碩士研究生作為研究對象，采用傳統(tǒng)的案例教學(xué)和以全局分析診斷為導(dǎo)向的病例分析教學(xué)，對調(diào)查問卷和病例資料分析的得分進(jìn)行教學(xué)評價(jià)。問卷結(jié)果顯示，以全局診斷為導(dǎo)向的案例分析教學(xué)結(jié)果及滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，二者存在明顯的差異。全局分析診斷為導(dǎo)向的教學(xué)應(yīng)用于臨床案例教學(xué)中具有較好的教學(xué)效果，可拓寬學(xué)生的矯治思維和整合能力，為多元化的正畸醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供參考。

[關(guān)鍵詞] 全局分析診斷;口腔正畸;矯治思維培養(yǎng);病例分析

[基金項(xiàng)目] 2021年度寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生教育教學(xué)課程改革校級項(xiàng)目“以臨床病例為導(dǎo)向培養(yǎng)正畸專業(yè)研究生的矯治思維和全局意識”（YJG202105）;2021年度寧夏回族自治區(qū)級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練項(xiàng)目“基于GAD模式下的正畸臨床病例診療思路探索”（S202110752046）

[作者簡介] 何 琴（1981—），女，新疆阿克蘇人，醫(yī)學(xué)博士，寧夏醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸學(xué)系副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事口腔正畸學(xué)的教學(xué)、臨床研究。

[中圖分類號] G643 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-9324（2022）25-0172-04 [收稿日期] 2022-02-28

病例分析是口腔專業(yè)研究生理論及實(shí)踐教學(xué)的重要組成部分。在傳統(tǒng)口腔正畸學(xué)研究生教育中，病例分析多以咬合關(guān)系為基礎(chǔ)，著重關(guān)注于如何使患者牙與牙、牙與頜骨及上下頜骨間達(dá)到趨于理想的狀態(tài);但在解決前牙區(qū)美學(xué)、正畸治療后的牙齦位置和“笑線”等臨床問題時(shí)，常常因沒有全局觀念被忽略或遺漏。牙科全局分析診斷（Global Analysis Diagnosis， 以下簡稱GAD）由J. William Robbins提出，要求醫(yī)生在采集常規(guī)的臨床診療資料時(shí)，增加患者的面部比例和頜骨關(guān)系、“笑線”中牙齦平面與水平面間的關(guān)系、上頜中切牙臨床牙冠的長度、上唇長度與動度、齦溝深度及影響等五個核心問題[1]。如何讓正畸專業(yè)學(xué)生早期就具備全面的臨床思維和矯治思路，需要在教學(xué)過程中設(shè)計(jì)涵蓋動態(tài)及靜態(tài)等評判指標(biāo)的全局診斷內(nèi)容。通過這種多方位聯(lián)合的教學(xué)方式，使學(xué)生在實(shí)踐病例的采集、分析、矯治及循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過程中能形成較為完善的全局意識和綜合性診斷能力，為后續(xù)臨床醫(yī)療工作打下良好的基礎(chǔ)。

一、研究對象與方法

（一）研究對象

選取寧夏醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)正畸專業(yè)24名碩士研究生為研究對象，對其進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)及以GAD為導(dǎo)向的臨床案例分析教學(xué)。

（二）教學(xué)實(shí)施

從2021年6～9月正畸需求的1000名患者中隨機(jī)選取72名作為臨床教學(xué)案例（與患者及家屬簽署知情同意書），每個病例均采集傳統(tǒng)的病歷資料（面相、口內(nèi)像、X線片、石膏模型、硅橡膠咬合記錄等）和全局分析診斷所需的病歷資料（面部比例關(guān)系、上唇長度和動度、牙齦平面和水平面的關(guān)系、上頜中切牙臨床牙冠長度以及齦溝內(nèi)能否探及釉牙骨質(zhì)界等）。

傳統(tǒng)教學(xué)：教學(xué)活動開始前，將72份病例隨機(jī)分配給24名學(xué)生，每位學(xué)生3份病例。學(xué)生依據(jù)傳統(tǒng)病歷資料對各自的病例進(jìn)行采集、問題分析、診斷及制定治療計(jì)劃，完成傳統(tǒng)知識學(xué)習(xí)和分析能力訓(xùn)練，并就病例的具體情況開展PPT匯報(bào)。

GAD教學(xué)：學(xué)生在完成傳統(tǒng)的正畸訓(xùn)練學(xué)習(xí)后，對牙科GAD涉及的五個核心問題開展臨床理論學(xué)習(xí)，完成診斷分析所有資料的采集、辨別、診斷和有效分析;將前期72份病例重新交于學(xué)生，開展全面的GAD病例教學(xué)訓(xùn)練。所有學(xué)生采取查閱資料、共同討論的方式，按要求填寫全局分析診斷量表，結(jié)合傳統(tǒng)病歷資料完成新一輪的問題分析和診療計(jì)劃制定。

（三）效果評價(jià)

教學(xué)結(jié)束后，正畸專業(yè)的所有任課教師擔(dān)任評委，對每一位學(xué)生的傳統(tǒng)分析匯報(bào)和GAD整合資料匯報(bào)進(jìn)行評價(jià)、打分，并以調(diào)查問卷的方式對此次教學(xué)活動進(jìn)行綜合效果評價(jià)。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0對項(xiàng)目所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、教學(xué)效果評估

（一）傳統(tǒng)案例教學(xué)和GAD教學(xué)評價(jià)

所有學(xué)生均完成了隨機(jī)分配患者的傳統(tǒng)資料采集，按照牙科全局分析五大核心問題的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練要求，都參與了以GAD為導(dǎo)向的臨床案例學(xué)習(xí)和診療匯報(bào)。指導(dǎo)教師對學(xué)生在兩種教學(xué)方式下的基礎(chǔ)理論知識掌握程度、美學(xué)指標(biāo)評價(jià)及診斷分析匯報(bào)進(jìn)行評估、打分。表1顯示：正畸基礎(chǔ)理論知識的掌握程度二者沒有差異（P>0.05）;以GAD為導(dǎo)向的面部美學(xué)指標(biāo)評價(jià)能力優(yōu)于傳統(tǒng)病例教學(xué)，兩種模式存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.02）;學(xué)生結(jié)合口腔及臨床其他學(xué)科知識進(jìn)行診斷分析匯報(bào)的效果，相比常規(guī)的案例訓(xùn)練有明顯的優(yōu)勢（P<0.05），呈現(xiàn)出高效、較完善的教學(xué)效果。

（二）學(xué)生對以GAD為導(dǎo)向的案例教學(xué)滿意度

案例分析教學(xué)匯報(bào)完成后，對所有參與活動的學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷，問卷回收率為100%。從GAD教學(xué)對學(xué)生正畸病例診斷分析能力、深化美學(xué)知識學(xué)習(xí)、拓展矯治思維等方面進(jìn)行評價(jià)分析（見表2、表3）。

GAD教學(xué)對正畸案例診斷分析能力的評價(jià)：所有學(xué)生認(rèn)為涵蓋五個核心問題的GAD教學(xué)相較于傳統(tǒng)病例教學(xué)模式增加了口腔與顱面關(guān)系的宏觀知識及微觀知識，對全面、系統(tǒng)的矯治計(jì)劃，提出了更新、更高、更細(xì)致的量化要求。

美學(xué)意識學(xué)習(xí)的深化效果：所有參與者都認(rèn)為傳統(tǒng)案例教學(xué)只是對局部牙與牙、牙與頜骨的指標(biāo)考量，而GAD模式的教學(xué)體現(xiàn)了動靜態(tài)美學(xué)與正畸矯治的關(guān)系，增加了“笑線”、上唇動度、牙齦平面關(guān)系變化等黃金比例的美學(xué)評價(jià)，更符合現(xiàn)代人進(jìn)行正畸矯治的健康、協(xié)調(diào)理念。

矯治思維的擴(kuò)展：100%的學(xué)生都認(rèn)為GAD所涉及的臨床病例學(xué)習(xí)是對傳統(tǒng)正畸教學(xué)知識的補(bǔ)充。該模式從局部的牙齒到整個顱面部的科學(xué)架構(gòu)，促使學(xué)生不再單一地認(rèn)識正畸，還要掌握口腔其他專業(yè)及臨床醫(yī)學(xué)等跨學(xué)科的評判指標(biāo)，拓寬了學(xué)生所需學(xué)習(xí)的知識體系和診療思維。

三、討論

臨床思維是訓(xùn)練有素的醫(yī)生運(yùn)用醫(yī)學(xué)、自然、社會、人文等多個學(xué)科知識，結(jié)合患者的個人和臨床信息，對臨床病例資料進(jìn)行綜合分析、推理、判斷、評估，形成診斷和治療計(jì)劃，并予以執(zhí)行和修正的思維活動過程[2]。隨著醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生在獲取基礎(chǔ)理論知識和實(shí)踐操作技能的過程中，更要努力獲得正確、全面的臨床思維能力，才能成為高水平診療技術(shù)的醫(yī)務(wù)工作者?？谇徽麑W(xué)作為口腔醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科，其主體的教育教學(xué)活動多安排在本科教育之后的繼續(xù)教育階段;而正畸專業(yè)型研究生又是臨床一線醫(yī)生的主要來源，其正畸矯治思維的形成和臨床矯治技能的訓(xùn)練均來源于啟蒙與思維形成階段。學(xué)生如何在此階段獲得邏輯縝密、全面系統(tǒng)而又高效的臨床矯治思維，成為合格的高層應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，是正畸醫(yī)學(xué)研究生教育的主要任務(wù)[3]。

口腔正畸學(xué)與臨床其他學(xué)科不同，絕大多數(shù)患者都是發(fā)育性畸形而非病理性的狀態(tài)，其尋醫(yī)訴求還關(guān)乎社會學(xué)、心理學(xué)及美學(xué)等要求。近年來，隨著社會的進(jìn)步和人們生活水平的提高，口腔正畸治療的目標(biāo)也從最初的簡單牙齒排齊上升到兼顧顱頜面部穩(wěn)定的生理功能、協(xié)調(diào)的動靜態(tài)美觀形態(tài)和完善的社會心理健康。正畸教育教學(xué)活動中多設(shè)計(jì)臨床案例分析環(huán)節(jié)，培養(yǎng)學(xué)生從不同的角度集思廣益對患者的第一手資料進(jìn)行認(rèn)識和評價(jià)，從而獲得相對全面而有效的診斷和治療計(jì)劃，形成系統(tǒng)、成熟的臨床矯治思維。有學(xué)者應(yīng)用微信平臺結(jié)合口腔正畸的案例教學(xué)，讓學(xué)生積極主動地參與正畸教學(xué)活動，提升了他們的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力，有利于口腔正畸臨床思維模式的建立[4]。張浩等人在口腔正畸專業(yè)研究生Seminar式病例討論分析教學(xué)全程應(yīng)用多種三維數(shù)字化技術(shù)，使學(xué)生獲取了相對直觀、完善的技能體驗(yàn)，提高了學(xué)生理論及病例分析能力，獲得了令人滿意的教學(xué)效果和課堂反應(yīng)[5]。結(jié)合近年來患者口腔功能性問題得到解決和治療，而一些未被醫(yī)生或患者注意到，但在臨床矯治工作中又會引起醫(yī)療糾紛的牙科全局問題（如正畸矯治前后的動靜態(tài)口腔組織的美學(xué)指標(biāo)、牙周牙齦的解剖學(xué)意義、面部高度比等），開展GAD導(dǎo)向的專業(yè)教學(xué)，豐富病例分析的深度與廣度，有利于加強(qiáng)學(xué)生對于基礎(chǔ)知識的應(yīng)用，提高對于美學(xué)的理解。GAD導(dǎo)向下的病例分析訓(xùn)練不僅實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)正畸牙頜功能問題的解決，而且有助于提高正畸治療的最終美學(xué)關(guān)注，拓寬學(xué)生眼界和綜合判斷能力，繼而實(shí)現(xiàn)臨床矯治思維能力的提升和全面治療方案的制定。

當(dāng)然，以GAD為導(dǎo)向的病例分析模式也存在獲取資料要求高、難度大等缺點(diǎn)，獲取時(shí)會因病人的配合程度、采集設(shè)備的不足、測量數(shù)據(jù)跨專業(yè)等原因而產(chǎn)生誤差。在開展今后的教學(xué)活動時(shí)，我們將嘗試選用3dMD立體攝影技術(shù)、采集數(shù)據(jù)信息化等數(shù)字手段與GAD有效整合，取得患者更精準(zhǔn)的第一手信息資料，為學(xué)生的矯正能力培養(yǎng)和開闊臨床思維提供更新穎的臨床前教育。

參考文獻(xiàn)

[1]威廉·羅賓斯，杰弗里·勞斯.全局診斷：牙科診斷和治療計(jì)劃的新視角[M].劉偉才，康吾非，譯.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2018.

[2]黃葳，羅玲，熊宇.口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)與實(shí)施策略分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2022，38（2）：334-336.

[3]潘旭，李春霞.混合式教學(xué)培養(yǎng)正畸研究生思維模式的探討[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2022，36（1）：17-20.

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[5]張浩，高潔，仇珺，等.數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用于口腔正畸學(xué)研究生病例分析教學(xué)中的初步探索[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2021，18（28）：67-70.

On the Cultivation of the Clinical Orthodontic Thinking of Postgraduates Majored in Orthodontics with the GAD-oriented Teaching Method

HE Qin1， 2， LIN Guang-lei1， ZHANG Zuo1， YONG Min1， 2， HUANG Yong-qing1

（1. Department of Orthodontics， School of Stomatology， Ningxia Medical University， Yinchuan， Ningxia 750004， China; 2. Department of Orthodontics， Affiliated Stomatology Hospital of Ningxia Medical University， Yinchuan， Ningxia 750004， China）

Abstract： Based on the latest developments of orthodontics and the need for high-quality medical talents， this study is designed to investigate the effect of Global Analysis Diagnosis to provide a wider perspective on correction for professional degree postgraduate students of orthodontics major. 24 professional degree postgraduate students of orthodontics major from Ningxia Medical University were selected as the subjects of this study. Each of them participated in both traditional case-based classes and GAD-oriented classes. Their performance was graded by the instructors and they were also asked to complete a questionnaire at the end of the experiment. The subjects had better performance and expressed higher satisfaction in GAD-oriented classes than they did in traditional case-based classes. The statistics showed a significant difference （P<0.05）. It is effective in applying GAD to clinical case-based teaching， which can broaden the students’ orthodontic thinking and integration ability， thus providing a solid foundation for the cultivation of talents in orthodontics.

Key words： GAD; orthodontics; cultivation of orthodontic thinking; case analysis