許佳怡 劉洋 魯鑫 王蓉 楊琴

(成都市第三人民醫(yī)院肝膽胰外科，四川 成都 610031)

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是外科常見急腹癥，多器官功能衰竭是病人早期死亡的主要原因，而后期的主要威脅則是壞死繼發(fā)感染[1-2]。據(jù)資料顯示，SAP占急性胰腺炎發(fā)病總數(shù)的15%～20%，死亡率可達(dá)10%～30%，其中，SAP后腹膜感染是SAP的常見并發(fā)癥，也是SAP治療的主要難點之一[3]。胰腺壞死感染組織清除術(shù)是治療SAP的重要手段，能有效清除固體壞死感染組織，促進(jìn)病灶完全吸收并愈合，但術(shù)后往往伴隨較高的并發(fā)癥和病死率風(fēng)險[4]。近年來，以經(jīng)皮穿刺置管引流(PCD)、微創(chuàng)入路腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)(MARPN)以及腹腔鏡輔助引流為代表的的各類微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟，為治療ASP，尤其是感染性胰腺壞死(IPN)提供了可能[5-6]?；诖?，本研究對比觀察腹膜后入路和網(wǎng)膜囊入路兩種入路下行胰腺壞死組織清除術(shù)的療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年1月～2021年1月收治的115例SAP后腹膜感染患者的臨床資料，其中男70例，女45例，年齡20～80歲。根據(jù)手術(shù)入路不同分為腹膜后入路組(n=55)和網(wǎng)膜囊入路組(n=60)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情評估標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《重癥胰腺炎診治指南(2014年,天津)》[7]中的相關(guān)診斷要求：①伴急性上腹痛。②血清淀粉酶和(或)脂肪酶在3倍正常值上限及以上。③CT或MRI檢查有急性胰腺炎的特征表現(xiàn)。④合并心血管系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)至少一個器官持續(xù)性器官功能衰竭表現(xiàn)(持續(xù)48 h以上)。

1.2.2 病情評估 根據(jù)患者臨床資料，采用BalthazarCT分級評分系統(tǒng)[8]對患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行量化評分，A級：胰腺顯示正常；B級：胰腺局限性或彌漫性腫大，輪廓不規(guī)則、密度不均、胰管擴(kuò)張、局限性積液；C級：除B級癥狀外，還有胰周的炎性改變；D級：除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū)；E級：胰腺或胰周有2個或多個積液積氣區(qū)，其中A～C級為輕癥，D～E級為重癥。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷要求。②術(shù)前經(jīng)實驗室及影像學(xué)檢查，確診為SAP后腹膜感染。③患者及家屬術(shù)前簽訂知情同意書。④患者各項資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性胰腺炎。②合并心血管、血液、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。③精神異常者。④胰腺周圍腫瘤。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審核同意。

1.4 方法 所有患者均行腹腔鏡輔助胰腺壞死感染組織清除術(shù)[9-10]，腹膜后入路適用于SAP感染早期，單側(cè)或雙側(cè)腎周和(或)結(jié)腸后間隙受累或廣泛腹膜后區(qū)域滲出患者，網(wǎng)膜囊入路適用于膿腔位于胰頭或十二指腸附近的SAP患者。腹膜后入路組：經(jīng)CT、超聲定位或沿經(jīng)皮穿刺置管引流(PCD)，于側(cè)腹腋中線做長3.0～4.0 cm切口，逐層切開皮下組織、肌肉等進(jìn)入腹膜后間隙，沿PCD引流管或應(yīng)用細(xì)針穿刺明確膿腔位置后打開膿腔，實施經(jīng)皮穿刺引流初步引流壞死液，腹腔鏡直視下，用長異物鉗、吸引器清除壞死組織及膿液，并使用光纖鏡輔助徹底清除壞死組織。術(shù)畢拔除PCD，觀察無活動性出血后用鹽水反復(fù)沖洗感染壞死灶，留置引流管，逐層縫合切口。網(wǎng)膜囊入路組：經(jīng)CT定位取距膿腫距離最短上腹正中切口，長3.0～4.0 cm，注意避開胃、橫結(jié)腸。逐層切開進(jìn)入腹腔，于胃網(wǎng)膜血管弓下方打開胃結(jié)腸韌帶，環(huán)周縫合胃結(jié)腸韌帶及壁層腹膜建立清創(chuàng)竇道，與腹腔隔離避免膿液污染腹腔。細(xì)針穿刺明確膿腔位置后鈍性分離進(jìn)入膿腔，腹腔鏡輔助直視下清創(chuàng)及引流膿液并放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后護(hù)理：①妥善固定引流管，告知患者活動時需小心謹(jǐn)慎，以防管道滑脫移位、盤線扭曲。②放置胃空腸營養(yǎng)管，提供足夠的營養(yǎng)，糾正物質(zhì)代謝紊亂。③待患者腹痛、腹脹好轉(zhuǎn)，體溫、肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)后可考慮進(jìn)口進(jìn)食，注意監(jiān)測血糖，對于高血糖者予以皮下注射胰島素或低糖飲食。④加強(qiáng)與患者及家屬之間的溝通，耐心講解腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食后可能帶來的不適，消除患者緊張、焦慮、抗拒情緒，取得患者配合。

1.5 觀察指標(biāo) ①手術(shù)一般情況：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食時間及住院時間。②炎癥因子及血清淀粉酶、脂肪酶：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d清晨空腹抽血，測定白細(xì)胞(WBC)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)及淀粉酶(AMY)、脂肪酶(LPS)水平，檢測均以全自動生化分析儀進(jìn)行，WBC、TNF-α、IL-8采用免疫擴(kuò)散法，AMY、LPS采用速率法。③并發(fā)癥：主要包括消化道出血、急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)、腸瘺、胰瘺、休克等。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、病因及入院時APACHEⅡ評分基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)一般情況比較 與網(wǎng)膜囊入路組相比，腹膜后入路組術(shù)中出血量較少，手術(shù)時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間及住院時間均較短(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)一般情況比較

2.3 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較 術(shù)前兩組WBC、TNF-α、IL-8水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組WBC、TNF-α、IL-8較術(shù)前均明顯降低，且腹膜后入路組低于網(wǎng)膜囊入路組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較

2.4 兩組手術(shù)前后AMY、LPS水平比較 術(shù)前兩組血清AMY、LPS水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組血清AMY、LPS較術(shù)前明顯降低，且腹膜后入路組顯著低于網(wǎng)膜囊入路組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前后AMY、LPS水平對比

2.5 兩組并發(fā)癥比較 腹膜后入路組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于網(wǎng)膜囊入路組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[n(×10-2)]

3 討論

SAP在臨床相當(dāng)常見，該病發(fā)病無明顯征兆且進(jìn)展迅速，并發(fā)癥多、病死率高，給患者及家屬帶來嚴(yán)重的生理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。SAP后腹膜感染多發(fā)生在SAP起病3～4周以后，病死率高達(dá)10%～25%[12-13]。胰腺壞死感染組織清除術(shù)是治療胰腺壞死感染的標(biāo)準(zhǔn)方法，能夠一次性徹底清除壞死感染組織，達(dá)到治療目的。然而傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中可能造成呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等重要臟器損傷，影響手術(shù)療效，不利于患者術(shù)后康復(fù)。近年來隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展及推廣，越來越多文獻(xiàn)報道采用微創(chuàng)的方式治療胰腺壞死感染，在減少并發(fā)癥和病死率方面得到了一定效果，然而微創(chuàng)胰腺壞死感染組織清除術(shù)入路較多，各有利弊，臨床尚未形成共識[14]。

胰腺位于壁腹膜后位、腎前筋膜的前方的腎旁前間隙內(nèi)，此間隙內(nèi)還有十二指腸，升、降結(jié)腸等器官，胰體的前方隔網(wǎng)膜囊與胃，橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜等覆蓋，胰頭上下方及右側(cè)被十二指腸包繞[15]。SAP發(fā)生時，大量含胰酶的炎性滲液向腹膜后蔓延，擴(kuò)散至腎旁前、腎周、腎旁后間隙，引起腹膜感染[16]。因此，在盡可能保留胰腺組織正常功能的情況下，最大程度清除感染壞死灶，對改善預(yù)后至關(guān)重要。2018年1月以來，我院對一些SAP后腹膜感染患者，選擇腹膜后入路行胰腺壞死感染組織清除術(shù)，取得理想效果。該術(shù)式經(jīng)腹腔后間隙直達(dá)胰腺，能準(zhǔn)確定位壞死及感染病灶，并且創(chuàng)傷小，能最大限度保留胰腺及其周圍軟組織結(jié)構(gòu)及功能的完整性，對機(jī)體組織損傷程度低，且手術(shù)路徑較短，便于二次手術(shù)和引流[17-18]。本研究顯示，腹膜后入路組相比網(wǎng)膜囊入路組術(shù)中出血量較少，手術(shù)時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間及住院時間均較短，且術(shù)后并發(fā)癥少，說明在選擇合適病例情況下，此種術(shù)式是安全、有效的。

目前認(rèn)為，在SAP急性反應(yīng)期，胰酶被大量激活，胰腺壞死產(chǎn)物迅速誘導(dǎo)氧自由基釋放，產(chǎn)生大量促炎因子，引起炎癥介質(zhì)一系列的級聯(lián)反應(yīng)和放大效應(yīng)，導(dǎo)致炎癥失控，繼而出現(xiàn)腹膜感染、胰腺壞死感染等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[19-20]。胰腺壞死感染組織清除術(shù)可阻止胰腺組織的壞死與感染，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，抑制炎癥反應(yīng)，并阻斷細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)的惡性循環(huán)[21]。大量臨床研究顯示，胰腺壞死感染組織清除術(shù)能緩解SAP病情，改善患者預(yù)后[22-23]。本研究顯示，治療后3 d，腹膜后入路組血清WBC、TNF-α、IL-8、AMY、LPS均低于網(wǎng)膜囊入路組，可見在調(diào)控炎癥反應(yīng)方面，腹膜后入路較網(wǎng)膜囊入路效果更顯著。分析原因是：腹膜后入路術(shù)中能置入多根引流管，可一次手術(shù)徹底清除胰腺壞死組織，避免因胰腺局部病變刺激而產(chǎn)生的炎癥因子級聯(lián)反應(yīng)，緩解胰腺炎癥[24]，從而下調(diào)WBC、TNF-α、IL-8、AMY、LPS水平。但腹膜后入路胰腺壞死感染組織清除術(shù)操作時應(yīng)注意以下幾點[25-26]：①遵循損傷控制原則，對于尚未脫落或仍有生機(jī)的組織不可強(qiáng)行清除，避免造成大出血或腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，對于一次術(shù)后壞死組織殘留較多或引流不暢者，可再次手術(shù)，以達(dá)到最佳治療效果。②穿刺點應(yīng)避開鄰近腸道、血管、神經(jīng)等重要器官。③當(dāng)路徑選擇困難、技術(shù)上不可行或腹腔內(nèi)有其他須行開放手術(shù)時，應(yīng)果斷選擇開放胰腺壞死組織清除術(shù)。④重視引流管的管理，術(shù)前做好健康宣教，術(shù)后定時沖管、防止脫出、保持通暢，行積極的影像學(xué)評估等。但是由于本研究是一項回顧性分析，具有局限性，例如部分資料缺失、不可控制的選擇偏倚以及缺乏術(shù)后長期隨訪資料等。因此對于腹膜后入路和網(wǎng)膜囊入路下胰腺壞死感染組織清除術(shù)在SPA后腹膜感染的應(yīng)用，還需要通過更多、更詳細(xì)的多中心、前瞻性隨機(jī)對照研究來驗證其安全性和可行性。

4 結(jié)論

對于SAP后腹膜感染患者，腹膜后入路胰腺壞死感染組織清除術(shù)相比網(wǎng)膜囊入路可減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量，促進(jìn)早期恢復(fù)，改善患者血清WBC、TNF-α、IL-8、AMY、LPS水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全有效，可在臨床推廣應(yīng)用。