徐 豐 郭春娜 王 瑾

1.開封市兒童醫(yī)院外一科 (河南 開封 475000)

2.開封市兒童醫(yī)院病理科 (河南 開封 475000)

3.開封市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科 (河南 開封 475000)

先天性巨結(jié)腸(HD)為臨床常見的腸道發(fā)育畸形疾病，主要發(fā)病原因是由于腸段缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞支配，導(dǎo)致巨結(jié)腸傳輸功能受影響，從而產(chǎn)生一系列例如便秘腹脹等下消化道梗阻癥狀。而長(zhǎng)段型為HD病變腸道較長(zhǎng)的類型。先天性巨結(jié)腸在新生兒時(shí)期常表現(xiàn)不典型，當(dāng)患兒出現(xiàn)反復(fù)便秘等表現(xiàn)時(shí)可初步考慮HD[1-2]。HD患兒初期可通過予以開塞露等措施緩解臨床癥狀，但其無法根治疾病，長(zhǎng)期治療后效果逐漸降低至無效，且伴隨并發(fā)癥逐漸增多。而手術(shù)治療可達(dá)到根治目的，臨床早期主要通過直腸黏膜剝除鞘內(nèi)結(jié)腸拖出術(shù)(Soave)、結(jié)腸切除直腸后結(jié)腸拖出術(shù)(Duhamel)等手術(shù)方式進(jìn)行治療，但這些手術(shù)均會(huì)對(duì)患兒造成較大創(chuàng)傷，影響患兒預(yù)后。因此，為減少手術(shù)創(chuàng)傷，臨床上不斷對(duì)HD手術(shù)方式進(jìn)行改良，經(jīng)肛門改良Soave根治術(shù)為臨床應(yīng)用較廣的手術(shù)方式，其較傳統(tǒng)手術(shù)方式具有保留肛門括約肌等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。且近年來隨著微創(chuàng)理念的時(shí)興和科技水平的發(fā)展，腹腔鏡在手術(shù)中應(yīng)用越來越廣，腹腔鏡下Soave根治術(shù)為HD逐漸興起的一種手術(shù)方式。為分析和比較不同手術(shù)方式的臨床應(yīng)用效果，本研究主要探討不同改良Soave根治術(shù)對(duì)HD長(zhǎng)段型患兒腸道微生物定植抗力及肛門功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2018年1月至2020年11月期間于我院進(jìn)行手術(shù)治療的80例先天性巨結(jié)腸長(zhǎng)段型患兒的臨床病歷資料，根據(jù)其手術(shù)方式不同分為改良組和腹腔鏡組，每組40例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合HD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；通過相關(guān)檢查均診斷為長(zhǎng)段型HD；改良組均進(jìn)行經(jīng)肛門改良Soave根治術(shù)，腹腔鏡組均進(jìn)行腹腔鏡下Soave根治術(shù)；臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒同時(shí)存在壞死性小腸結(jié)腸炎等疾?。换純捍嬖谑中g(shù)禁忌癥；患兒的免疫等其他系統(tǒng)存在嚴(yán)重疾病。改良組患兒男性為21例，女性為19例，年齡為27天～2歲11個(gè)月，平均年齡(1.08±0.24)歲，體重為3.47kg～18.63kg，平均體重為(11.19±3.02)kg；腹腔鏡組患兒男性22例，女性18例，年齡28天～2歲11個(gè)月，平均年齡為(1.15±0.31)歲，體重為3.55kg～19.12kg，平均體重為(11.39±3.06)kg。兩組患兒的一般資料數(shù)據(jù)分布均衡，差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并無意義(P＞0.05)。

1.2 方法所有患兒入院后均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查后，結(jié)果達(dá)標(biāo)后進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)開始后所有患兒均采取全身麻醉。

1.2.1 改良組患兒采取經(jīng)肛門改良Soave根治術(shù) 具體手術(shù)措施為：手術(shù)姿勢(shì)采取截石位并將臀部墊高，使患兒肛門區(qū)域充分暴露，常規(guī)消毒后于肛門齒狀線上方0.3厘米處進(jìn)行黏膜分離，在黏膜下注射腎上腺素鹽水，從黏膜與漿肌層的間隙將二者分離，并繼續(xù)向上分離5～6厘米左右，至直腸明顯出現(xiàn)松弛后，將直腸肌鞘呈環(huán)狀切開，并保留5～6厘米的直腸肌鞘，從肌鞘內(nèi)將結(jié)腸向外牽拉，并將結(jié)腸右側(cè)血管與系膜進(jìn)行結(jié)扎。重復(fù)上述操作至術(shù)中腸管活檢結(jié)果表明存在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞且腸管外觀正常后停止，將病變腸管切除， 并呈縱行切開直腸肌鞘后壁，送回正常腸管至骶前間隙，縫合粘膜，并通過肛診探查有粘膜扭轉(zhuǎn)、狹窄等情況，探查后采用油紗進(jìn)行填充壓迫止血。術(shù)后予以抗生素常規(guī)抗感染治療一周左右，術(shù)后兩周左右開始擴(kuò)肛并持續(xù)6個(gè)月左右。

1.2.2 腹腔鏡組予以腹腔鏡下Soave根治術(shù) 具體手術(shù)措施為：手術(shù)姿勢(shì)采取仰臥位，并降低頭部、墊高臀部，常規(guī)消毒后于臍孔處做十字切口，放入套管針并形成CO2氣腹，同時(shí)于患兒右下腹和左中腹各放入一個(gè)套管針。左中腹套管針內(nèi)放入無損傷抓鉗，主要用于腹腔探查和確定病變腸管。右下腹套管針內(nèi)放入剪刀，無損傷抓鉗確定病變腸管后將其固定，通過剪刀取出病變組織并快速送病檢。病檢確診后，抓鉗提起病變腸管，將腸系膜充分暴露，然后通過超聲刀去除無血管區(qū)，沿著腸壁將病變腸管系膜上的三級(jí)弓血管切斷。在無張力下將結(jié)腸抓至肛門口，方便吻合。術(shù)中注意保護(hù)精索、卵巢及供應(yīng)血管等。經(jīng)檢查確定無活動(dòng)性出血后將氣腹暫時(shí)解除。肛門充分?jǐn)U張后通過拉鉤維持，于直腸黏膜下注射腎上腺素鹽水，后續(xù)操作同改良組?？p合填塞后再次建立CO2氣腹，仔細(xì)探查腹腔，在確保無扭曲、內(nèi)疝、出血、張力等情況存在排出二氧化碳，將氣腹解除，取出套管針。術(shù)后處理也同改良組。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組患兒手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間；(2)比較兩組手術(shù)前后腸道菌群情況以及腸道微生物定植抗力，于手術(shù)前后留取患兒新鮮糞便并進(jìn)行糞檢，檢測(cè)大腸桿菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌及糞球桿菌等菌群水平，并計(jì)算雙歧桿菌與腸桿菌的比值(B/E值)，以此作為腸道微生物定植抗力指標(biāo)；(3)于患兒術(shù)后6個(gè)月時(shí)隨訪，調(diào)查并比較兩組患兒的肛門功能，主要從便秘、排便以及污糞三方面進(jìn)行評(píng)估，總分值9分，5分以上為優(yōu)；3～4分為良，2分以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0處理數(shù)據(jù)，利用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)計(jì)量數(shù)據(jù)，并通過(±s)表示；利用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，并通過率(%)表示。數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用P＜0.05表示。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組患兒手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均較改良組更短，差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均有意義(P＜0.05)。詳見下列表1。

表1 兩組患兒手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間比較

2.2 比較兩組手術(shù)前后腸道菌群情況以及B/E值兩組患兒手術(shù)后大腸桿菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌以及糞球桿菌水平均明顯高于手術(shù)前，差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均有意義(P＜0.05)；且術(shù)后腹腔鏡組雙歧桿菌、糞球桿菌水平較改良組明顯更高，差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均有意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后B/E值有所上升，但腹腔鏡組上升幅度明顯高于改良組(P＜0.05)。詳見下列表2。

表2 兩組手術(shù)前后腸道菌群情況以及B/E值比較

2.3 比較兩組患兒的肛門功能腹腔鏡組術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)肛門功能優(yōu)良率較改良組明顯更高，差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有意義(P＜0.05)。詳見下列表3。

表3 兩組患兒的肛門功能比較[n(%)]

3 討 論

HD主要發(fā)病機(jī)制為病變腸段由于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的發(fā)育缺失，腸段失去神經(jīng)調(diào)控而長(zhǎng)期處于痙攣階段，腸腔狹窄無法正常擴(kuò)展導(dǎo)致糞便難以通過病變腸管，導(dǎo)致糞便堆積，造成病變腸管上段管腔因堆積糞便而逐漸擴(kuò)張?jiān)龃?，從而形成HD[6-7]。HD的主要治療思路為將病變的腸段切除，恢復(fù)腸腔正常蠕動(dòng)，從而促進(jìn)糞便正常排出。Soave根治術(shù)為臨床治療HD的常用術(shù)式，但既往傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)患兒創(chuàng)傷較大，不利于患兒后期恢復(fù)。為降低手術(shù)對(duì)患兒機(jī)體的影響，臨床上不斷探索Soave改良術(shù)式，目前臨床常用的改良術(shù)式有經(jīng)肛門改良Soave根治術(shù)和腹腔鏡下Soave根治術(shù)。本研究主要探索不同改良Soave根治術(shù)對(duì)先天性巨結(jié)腸長(zhǎng)段型患兒腸道微生物定植抗力及肛門功能的影響。研究結(jié)果顯示腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間較改良組明顯更短，差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有意義(P＜0.05)。研究結(jié)果表明腹腔鏡下Soave根治術(shù)更有利于患兒術(shù)后的恢復(fù)。分析其原因在于腹腔鏡下Soave根治術(shù)借助腹腔鏡可直視患兒腹腔內(nèi)腸管，因此可以更快速地確定病變腸段，并進(jìn)行切除等后續(xù)處理，因此可以明顯減少手術(shù)時(shí)長(zhǎng)[8-9]。同時(shí)因?yàn)樵诟骨荤R直視進(jìn)行病變腸管游離，因此對(duì)腸管周圍組織的損傷以及出血量可明顯較少，故更有利于患兒術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，縮短患兒的住院時(shí)長(zhǎng)。同時(shí)結(jié)果顯示手術(shù)之后，兩組雙歧桿菌、乳酸桿菌以及糞球桿菌水平均明顯高于手術(shù)前，且術(shù)后腹腔鏡組雙氣桿菌、糞球桿菌水平較改良組明顯更高，差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均有意義(P＜0.05)。研究結(jié)果表明腹腔鏡下Soave根治術(shù)可以有效腸道菌群數(shù)量，改善患兒產(chǎn)道被破壞的微生態(tài)。有研究[10]認(rèn)為其原因可能與手術(shù)對(duì)腸道菌群所處環(huán)境造成一定的影響，同時(shí)因?yàn)槭中g(shù)改變腸道的生理功能，因此更有利于菌群的生存和繁殖。且研究結(jié)果也顯示腹腔組鏡組術(shù)后B/E值上升幅度較改良組明顯更高，差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有意義(P＜0.05)。其原因?yàn)楦骨荤R下Soave根治術(shù)有效增加腸道正常菌群的數(shù)量，提高微生態(tài)活力，因此腸道微生物定植抗力明顯增加。此外，腹腔鏡組術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)肛門功能優(yōu)良率明顯高于改良組，差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有意義(P＜0.05)。進(jìn)一步證明腹腔鏡下Soave根治術(shù)更有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。分析其原因可能與腹腔鏡下可以更準(zhǔn)確找尋病變腸管，因此切除的腸管區(qū)域更加明確，保留的腸管更多；同時(shí)腹腔鏡下對(duì)于腹腔的止血等探查措施更加全面細(xì)致，且創(chuàng)面較小，因此引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)被有效降低，故有利于患兒術(shù)后的恢復(fù)[11-12]。

綜上所述，腹腔鏡下Soave根治術(shù)在經(jīng)肛門改良Soave根治術(shù)基礎(chǔ)上借助腹腔鏡操作，便于醫(yī)師更加直觀地進(jìn)行手術(shù)操作，使病變腸管的確定和切除更加準(zhǔn)確，且對(duì)周圍的組織的損傷更少，因此更加有利于患兒術(shù)后腸管功能的恢復(fù)，也更有利于腸道正常微生態(tài)的恢復(fù)，從而有效提高腸道微生物定植抗力。