賈嫵懿 曾旭文 梁治平 熊玉超 何 潔

暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510220)

1 一般資料

患者男，65歲，因體檢發(fā)現(xiàn)膽囊占位病變8天于2021年1月入院，無伴其他陽性癥狀，查體無特殊體征，實驗室檢查均在正常范圍內(nèi)。患者2012年曾行“左腎癌根治術(shù)”，術(shù)后病理提示為透明細(xì)胞癌。此次體檢超聲提示(圖1A、1B)：膽囊大小形態(tài)正常，膽囊底部附壁見一高回聲結(jié)節(jié)，大小約20×15mm，形態(tài)規(guī)則，基底部較寬，邊界清楚，內(nèi)回聲均勻，內(nèi)見豐富條狀血流信號，考慮膽囊腺瘤、膽囊癌可能。入院后CT結(jié)果顯示(圖1C、1D)：膽囊壁后見一類圓形等密度影，直徑約為1.8cm×1.3cm，增強掃描動脈期呈血管樣強化，靜脈期及延遲期強化稍減退，考慮膽囊巨大息肉，不排除惡變。后患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

病理檢查：送檢膽囊，體積8cm×3cm×1cm，囊壁厚0.2cm～0.3cm，切開近底部見一腫物向腔內(nèi)突起，體積2cm×1.4cm×1cm，切面灰褐色，質(zhì)軟，其余黏膜光滑。鏡下見腫物由片狀異型細(xì)胞組成，異型細(xì)胞排列呈泡巢狀，胞漿豐富透明或嗜酸性，異型細(xì)胞大小不一，核型不規(guī)則，核濃染，可見巨核瘤細(xì)胞及奇異型核，核仁明顯，局部出血壞死。免疫組化：陽性標(biāo)志物：TFE3(弱+)，CD10(+)，PAX-8(+)，Vimentin(+)，Ki-67(約5%+)陰性標(biāo)志物：CD117(-)，CK7(-)。病理診斷結(jié)果為：膽囊透明細(xì)胞癌。結(jié)合病史及免疫組化結(jié)果，該病變診斷為透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌膽囊轉(zhuǎn)移。

2 討 論

腎透明細(xì)胞癌具有很強的轉(zhuǎn)移傾向，轉(zhuǎn)移的主要路徑為血行轉(zhuǎn)移和直接侵犯，常見的轉(zhuǎn)移部位是肺、骨骼、淋巴結(jié)、肝臟和大腦[1]，轉(zhuǎn)移到膽囊極為罕見，在大型尸檢報告中發(fā)生率僅為0.4～0.58%[2]。發(fā)生轉(zhuǎn)移的時間可以從術(shù)后0.2年到術(shù)后27年不等[3]，本例發(fā)生于術(shù)后9年，與報道相符。臨床表現(xiàn)無特異性。

總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)本病的影像特點為：CT上表現(xiàn)為膽囊內(nèi)稍高密度腫塊影，邊界清晰、密度均勻，病灶大多數(shù)與膽囊壁窄基底相連[4]；增強掃描呈明顯強化，程度與同層動脈相似[5]。本例表現(xiàn)與上述特征相符，但由于該瘤罕見，術(shù)前常難于定論，最終仍需依靠組織病理學(xué)確診。腎透明細(xì)胞癌膽囊轉(zhuǎn)移需與以下疾病鑒別：(1)原發(fā)腔內(nèi)型膽囊癌，多表現(xiàn)為基底部較寬并伴鄰近膽囊壁浸潤增厚的腫塊影[4]，與膽囊壁呈鈍角，增強掃描呈明顯強化。強化程度低于同層動脈[5]。(2)膽囊息肉，體積較小(＜1.0cm)、帶蒂相連且強化程度較輕多提示為膽囊息肉。(3)局限性黃色肉芽腫性膽囊炎，多合并膽囊結(jié)石且增強掃描呈不均勻強化，其內(nèi)見多發(fā)類圓形低密度區(qū)[6]。

綜上所述，當(dāng)膽囊出現(xiàn)腔內(nèi)、邊界清晰、窄基底與膽囊壁相連、血管樣強化的病灶，存在腎透明細(xì)胞癌切除史，應(yīng)當(dāng)考慮腎透明細(xì)胞癌膽囊轉(zhuǎn)移的可能。