孫海榮 馮思利 王春麗 周新芝

徐州市腫瘤醫(yī)院 221000

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是因冠脈病變導(dǎo)致的心肌細(xì)胞缺血和壞死，常因寒冷、勞累或情緒激動(dòng)等外界因素誘發(fā)，起病急驟且進(jìn)展迅速，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅〔1〕。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)是現(xiàn)階段AMI主要干預(yù)手段，可快速解除病變冠脈梗阻并促進(jìn)缺血部位心肌細(xì)胞血供恢復(fù)，療效穩(wěn)定且創(chuàng)傷相對較小，但難以糾正冠脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)等基礎(chǔ)病變病程進(jìn)展，因此術(shù)后需要積極進(jìn)行二級(jí)預(yù)防和康復(fù)護(hù)理以改善患者預(yù)后〔2～4〕。正強(qiáng)化理論是通過獎(jiǎng)勵(lì)措施對符合組織目標(biāo)的行為進(jìn)行肯定，從而使該行為獲得加強(qiáng)和鞏固的過程，用于護(hù)理管理可有效提升患者治療依從性和積極性，有利于消除不良行為并提升治療效果〔5〕。近年來隨著醫(yī)學(xué)水平發(fā)展和人們對健康水平要求提升，集評估、計(jì)劃和服務(wù)等多個(gè)環(huán)節(jié)于一體的個(gè)案護(hù)理在臨床應(yīng)用逐漸增多，可為不同患者提供個(gè)體化護(hù)理服務(wù)，從而提升護(hù)理水平〔6〕。本研究探討基于正強(qiáng)化理論的個(gè)案護(hù)理對急性心肌梗死PCI術(shù)后康復(fù)的促進(jìn)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年6月我院接受PCI治療的AMI患者146例，按照就診時(shí)間編號(hào)并采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各73例。觀察組男38例，女35例；年齡41～89歲，平均(67.24±10.36)歲；冠脈病變單支43例，雙支20例，三支9例。對照組男36例，女37例；年齡43～85歲，平均(65.97±10.84)歲；冠脈病變單支38例，雙支25例，三支10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合AMI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；②均順利完成PCI治療且術(shù)后情況良好；③年齡≥30歲；④術(shù)后預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過1年；⑤患者及家屬知曉本研究詳細(xì)內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或惡性腫瘤等對PCI后康復(fù)和護(hù)理干預(yù)造成不利影響的因素；②伴精神疾病、認(rèn)知障礙或交流溝通障礙；③PCI治療期間依從性較差。

1.2 方法

兩組PCI術(shù)后均給予常規(guī)治療并監(jiān)測生命體征，對照組在此基礎(chǔ)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。內(nèi)容包括：①健康宣教：患者入院時(shí)詳細(xì)講解AMI疾病特點(diǎn)及PCI治療相關(guān)事項(xiàng)，介紹病房環(huán)境、醫(yī)療設(shè)施及醫(yī)護(hù)人員，協(xié)助患者盡快掌握自身病情并熟悉周圍環(huán)境，緩解緊張或焦慮等不良情緒，提升治療依從性。②功能鍛煉：術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行坐位和臥位變換，練習(xí)遠(yuǎn)端肢體輕微自主活動(dòng)，生命體征穩(wěn)定者可自由下床大小便；術(shù)后1～3 d根據(jù)回復(fù)情況開始床旁站立和室內(nèi)緩慢步行等活動(dòng)，每次5～10 min，3次/d，以患者可耐受為宜，同時(shí)指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸方法；術(shù)后第3天起患者可在家屬陪同下緩步登樓梯是室外步行5～10 min，根據(jù)患者耐受程度逐漸增加運(yùn)動(dòng)量至400～600 m，3～4次/d，恢復(fù)良好者適當(dāng)加入抗阻運(yùn)動(dòng)。③飲食指導(dǎo)：結(jié)合患者不同患者習(xí)慣和信仰等綜合因素制定個(gè)體化食譜，原則為高蛋白、高纖維和低脂肪。④心理支持：與患者和家屬充分交流，耐心傾聽患者傾訴，了解患者康復(fù)期間遇到的困難和問題并及時(shí)提供幫助，評估患者心理狀態(tài)并給予個(gè)體心理干預(yù)，協(xié)助患者宣泄不良情緒，如因?qū)膊『椭委煼桨噶私獠蛔愣箲]者進(jìn)行一對一健康宣教，提升其健康知識(shí)水平；家屬陪伴較少者向家屬交代看護(hù)的重要性，同時(shí)組織患者進(jìn)行集體活動(dòng)，請恢復(fù)情況較好的患者介紹自己的經(jīng)驗(yàn)，從而提升社會(huì)支持水平。⑤出院后康復(fù)指導(dǎo)：出院前向患者和家屬講解長期堅(jiān)持疾病管理的重要性，制定院外服藥、飲食和運(yùn)動(dòng)等詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃，出院后采用微信、電話或門診等隨訪方式每月復(fù)查1次，監(jiān)督患者執(zhí)行情況并將結(jié)果上傳至電子健康信息檔案，同時(shí)為患者提供專業(yè)指導(dǎo)，幫助患者解決存在的問題。觀察組采用基于正強(qiáng)化理論的個(gè)案護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，內(nèi)容同對照組，具體操作方案：①患者入院后詳細(xì)評估基礎(chǔ)健康狀態(tài)和疾病風(fēng)險(xiǎn)，了解患者健康知識(shí)水平，針對不同患者在充分交流溝通基礎(chǔ)上制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃和護(hù)理措施。②干預(yù)期間對配合態(tài)度較好的患者進(jìn)行表揚(yáng)，對良好習(xí)慣和健康行為作出肯定和支持，定期評估干預(yù)效果，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)者需給予表彰并贈(zèng)送精美小禮品，鼓勵(lì)患者積極堅(jiān)持，同時(shí)指導(dǎo)家屬給予患者良好陪護(hù)和心理支持。③在科室辦公室設(shè)立感謝墻，告知患者為自己喜歡或認(rèn)可的護(hù)士投票，每月統(tǒng)計(jì)護(hù)士獲得支持的數(shù)量，對優(yōu)勝者進(jìn)行表揚(yáng)并提供小禮品，增強(qiáng)護(hù)士主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)護(hù)士更積極和熱情地投入護(hù)理工作。兩組患者分別由兩組醫(yī)護(hù)人員在兩個(gè)病區(qū)獨(dú)立進(jìn)行干預(yù)，相互之間未造成影響或干擾，干預(yù)時(shí)間均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①PCI術(shù)后康復(fù)：記錄兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、生活完全自理時(shí)間及平均住院時(shí)間。②健康行為：隨訪兩組干預(yù)3個(gè)月時(shí)健康飲食，合理運(yùn)動(dòng)，正確服藥以及按時(shí)復(fù)查等健康生活行為達(dá)標(biāo)情況。③心理狀態(tài)：采用Zung焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)〔8〕于兩組干預(yù)前后進(jìn)行評估，兩個(gè)量表均含20個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 4級(jí)評分法分別計(jì)1～4分，將各項(xiàng)得分之和累加并轉(zhuǎn)換為百分制標(biāo)準(zhǔn)分，總分20～100分，其中SAS>50分和SDS>53表示有焦慮或抑郁癥狀。④自我效能：分別于兩組干預(yù)前后采用慢性病自我效能量表(CDSES)〔9〕進(jìn)行評估，內(nèi)容包括一般自我效能、完成自我管理、應(yīng)對問題和達(dá)成結(jié)果等4個(gè)維度33個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)由低到高分別計(jì)1～10分，各維度得分為該維度所有項(xiàng)目得分之和除以項(xiàng)目數(shù)。⑤不良心血管事件(MACE)：隨訪兩組PCI術(shù)后1年內(nèi)冠脈再狹窄、心絞痛和心梗等發(fā)生率以及再住院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組PCI術(shù)后康復(fù)時(shí)間

兩組PCI術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、生活完全自理時(shí)間和平均住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組PCI術(shù)后康復(fù)時(shí)間

2.2 兩組干預(yù)3個(gè)月時(shí)健康行為

觀察組干預(yù)3個(gè)月時(shí)健康飲食、合理運(yùn)動(dòng)、正確服藥以及按時(shí)復(fù)查等健康行為達(dá)標(biāo)率均高于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組干預(yù)前后SAS和SDS評分

兩組干預(yù)3個(gè)月時(shí)SAS和SDS評分均明顯降低，且觀察組SAS和SDS評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組干預(yù)3個(gè)月時(shí)健康行為〔n(%)〕

表3 兩組干預(yù)前后SAS和SDS評分

2.4 兩組干預(yù)前后CDSES評分

兩組干預(yù)3個(gè)月時(shí)CDSES量表一般自我效能、完成自我管理、應(yīng)對問題和達(dá)成結(jié)果評分均明顯升高，且觀察組各維度評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后CDSES評分(分，

2.5 兩組干預(yù)后1年內(nèi)MACE發(fā)生情況

觀察組干預(yù)后1年內(nèi)心絞痛發(fā)生率和再次住院率均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預(yù)后1年內(nèi)MACE發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討論

心血管疾病是現(xiàn)階段威脅人類生命安全的重要公共衛(wèi)生問題，我國每年因此死亡患者數(shù)量超過100萬，在全部死亡人數(shù)中占比約40%，且隨著人口老齡化發(fā)展和糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者數(shù)量增多而逐年升高〔10〕。近年來PCI后康復(fù)治療已獲得普遍認(rèn)可，其過程大致可分為院內(nèi)康復(fù)、門診康復(fù)及社區(qū)康復(fù)三個(gè)階段，主要內(nèi)容為加強(qiáng)健康教育，改善生活方式并糾正危險(xiǎn)因素，從而促進(jìn)患者康復(fù)并減少再次住院〔11〕。

不同患者PCI術(shù)后康復(fù)情況及影響因素均存在明顯差異，因此傳統(tǒng)的無差別護(hù)理模式常忽略患者個(gè)體化問題，干預(yù)效果欠佳。近年來個(gè)體化護(hù)理應(yīng)用逐漸增多，在充分了解和評估患者具體情況基礎(chǔ)上制定個(gè)性化解決方案，有利于及時(shí)并準(zhǔn)確地解決患者康復(fù)過程中存在的問題，提升治療依從性〔12～14〕。盛賽花等〔15〕對慢阻肺患者采用個(gè)案管理進(jìn)行干預(yù)結(jié)果顯示，可有效改善患者肺功能和負(fù)性情緒，提升患者生活質(zhì)量，對促進(jìn)患者出院后延續(xù)性護(hù)理水平提升具有積極作用。本研究采用基于正強(qiáng)化理論的個(gè)案護(hù)理對PCI術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，患者PCI后首次下床活動(dòng)時(shí)間、生活完全自理時(shí)間和平均住院時(shí)間與常規(guī)護(hù)理相比無明顯差異，其原因與PCI手術(shù)創(chuàng)傷較小和患者在院內(nèi)均可獲得有效護(hù)理有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月時(shí)觀察組健康飲食和合理運(yùn)動(dòng)等達(dá)標(biāo)率均明顯高于對照組，與吳建平等〔16〕報(bào)道結(jié)果相近。表明對AMI患者PCI術(shù)后采用基于正強(qiáng)化理論的個(gè)案護(hù)理進(jìn)行干預(yù)有利于促進(jìn)患者遵守醫(yī)囑執(zhí)行健康行為，尤其對生活習(xí)慣改善具有良好效果，從而降低術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察組術(shù)后1年內(nèi)心絞痛發(fā)生率和再次住院率均低于對照組，可見基于正強(qiáng)化理論的個(gè)案護(hù)理對促進(jìn)AMI患者PCI術(shù)后近期康復(fù)較常規(guī)護(hù)理方案無明顯優(yōu)勢，但有利于患者長期采取健康生活習(xí)慣并提升疾病管理水平，對減少M(fèi)ACE發(fā)生和改善預(yù)后具有重要意義。

正強(qiáng)化又可稱為陽性強(qiáng)化，指通過對個(gè)體某種給予支持和鼓勵(lì)來促進(jìn)該行為頻率和強(qiáng)度不斷提升，從而獲得鞏固和加強(qiáng)的方法，近年來在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用逐漸增多并取得良好效果〔17〕。趙楠等〔18〕采用正強(qiáng)化理論對骨科頸椎康復(fù)患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明可有效改善頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕疼痛并提升日常生活能力。本研究將正強(qiáng)化理論與個(gè)案護(hù)理結(jié)合用于AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)期干預(yù)，在充分交流溝通和評估基礎(chǔ)上制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃以及具體措施，然后采用正強(qiáng)化的方法實(shí)施干預(yù)，不僅對患者的配合態(tài)度和健康行為作出鼓勵(lì)和支持，促進(jìn)患者積極堅(jiān)持良好習(xí)慣和健康行為，同時(shí)對表現(xiàn)優(yōu)勝的護(hù)士進(jìn)行表彰，增強(qiáng)護(hù)士主觀能動(dòng)性并以更積極和熱情地態(tài)度投入護(hù)理工作，促進(jìn)護(hù)理水平不斷提升，護(hù)士和患者共同進(jìn)步，從而為促進(jìn)AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造有利條件。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)3個(gè)月時(shí)SAS和SDS評分均明顯降低，且觀察組SAS和SDS評分明顯低于對照組，同時(shí)兩組患者CDSES量表一般自我效能、完成自我管理、應(yīng)對問題和達(dá)成結(jié)果評分明顯升高，且觀察組各維度評分明顯高于對照組，表明正強(qiáng)化理論與個(gè)案護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用有利于減少AMI患者PCI術(shù)后不良情緒并增強(qiáng)自我效能。徐衛(wèi)剛等〔19〕調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)冠心病患者自我健康管理水平較低，且與患者健康知識(shí)水平和自我效能存在密切聯(lián)系。張佳等〔20〕研究表明，心肌梗死患者堅(jiān)持自我管理對減輕心理負(fù)擔(dān)和提升自我效能具有積極作用，從而有利于改善健康狀態(tài)。本研究結(jié)果證明，基于正強(qiáng)化理論的個(gè)案護(hù)理可有效改善AMI患者PCI術(shù)后心理狀態(tài)并增強(qiáng)自我效能，從而為促進(jìn)術(shù)后康復(fù)和減少M(fèi)ACE發(fā)生創(chuàng)造有利條件。

綜上所述，AMI患者PCI術(shù)后采用基于正強(qiáng)化理論的個(gè)案護(hù)理進(jìn)行干預(yù)較常規(guī)護(hù)理有利于減少不良情緒，增強(qiáng)自我效能，促進(jìn)患者堅(jiān)持健康行為，從而降低術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突