陳梅蘭 張麗丹

1中山大學(xué)附屬腫瘤防治中心泌尿外科，廣州 510000；2中山大學(xué)腫瘤防治中心鼻咽科，廣州 510000

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是手術(shù)外科常見的并發(fā)癥，疾病的發(fā)生與患者長時(shí)間臥床、手術(shù)、創(chuàng)傷等導(dǎo)致血管壁損傷、凝血因子障礙有關(guān)〔1〕。臨床治療以口服抗凝藥或手術(shù)切開取栓為主〔2〕。目前VTE已經(jīng)成為外科手術(shù)后的主要并發(fā)癥，故應(yīng)對(duì)VTE高危人群實(shí)施靜脈血栓、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)〔3〕。膀胱癌根治手術(shù)患者術(shù)后長時(shí)間臥床靜養(yǎng)，加之惡性腫瘤患者血液黏度高，患者術(shù)后并發(fā)VTE風(fēng)險(xiǎn)較高，因此術(shù)后積極預(yù)防VTE發(fā)生對(duì)提高膀胱癌患者圍術(shù)期安全有積極的意義〔4〕。三級(jí)管理四級(jí)網(wǎng)絡(luò)綜合防控體系是從組織架構(gòu)、方案實(shí)施、環(huán)節(jié)質(zhì)控、督導(dǎo)考評(píng)等方對(duì)VTE實(shí)施管理，通過對(duì)院內(nèi)組織各種層次(內(nèi)、外科)培訓(xùn)，制作院內(nèi)VTE防控手冊(cè)、院內(nèi)靜脈血栓堵塞癥防治管理方案，建立健全綜合有效的院內(nèi)VTE防治與管理實(shí)施方案，從而有效預(yù)防VTE發(fā)生。本研究擬探討三級(jí)管理四級(jí)網(wǎng)絡(luò)綜合防控體系在預(yù)防膀胱癌根治術(shù)患者術(shù)后VTE中的效果，旨在提高膀胱癌患者圍術(shù)期安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年1月至2020年12月選取膀胱癌根治手術(shù)患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)確診為膀胱癌，且符合手術(shù)指征；②患者理解能力及溝通能力良好；③患者術(shù)前無凝血功能障礙；④所有患者對(duì)本次研究知情，并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重凝血功能障礙者，②既往靜脈血栓史者，③存在外傷或可能導(dǎo)致血管損傷者，④合并心腦血管疾病者。根據(jù)三級(jí)管理四級(jí)網(wǎng)絡(luò)綜合防控體系實(shí)施時(shí)間分為對(duì)照組(2019年1～12月，46例)及觀察組(2020年1～12月，46例)。對(duì)照組男24例，女22例；年齡22～68歲，平均(42.22±4.56)歲；手術(shù)類型：膀胱全切除術(shù)18例，膀胱部分切除術(shù)12例，經(jīng)尿道電切除術(shù)16例；臨床分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期18例，Ⅲ期14例；文化程度：初中或以下18例，高中/中專16例，大?；蛞陨?2例。觀察組男26例，女20例；年齡22～70歲，平均(42.59±4.26)歲；手術(shù)類型：膀胱全切除術(shù)16例，膀胱部分切除術(shù)14例，經(jīng)尿道電切除術(shù)16例；臨床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；文化程度：初中或以下16例，高中/中專18例，大?；蛞陨?2例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，術(shù)后均由同一組護(hù)士對(duì)其實(shí)施護(hù)理，對(duì)照組術(shù)后行常規(guī)性護(hù)理干預(yù)，包括：①健康宣教：向患者交代VTE誘發(fā)因素、不良反應(yīng)，鼓勵(lì)禁煙禁酒、盡早下床活動(dòng)，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。飲食方面以低鹽低糖低脂、高蛋白、高維生素、易消化為主，維持血糖血脂處于正常水平，尤其是肥胖者要積極減脂，大便順暢，盡可能減少下肢靜脈穿刺，減少血管壁損傷。②術(shù)后主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)：由足部至大腿、由遠(yuǎn)至近，每次按摩30 min為宜，每日5次。踝泵活動(dòng)：足背伸屈，下肢伸展，腿部放松，逐漸勾腳尖，盡可能讓腳尖朝向自己，維持10 s。隨后，腳尖緩慢下壓，維持10 s。踝部繞環(huán)：下肢延展、腿部放松，腳趾呈360°環(huán)繞，順逆時(shí)針分別做10 s。足背伸屈與踝部繞環(huán)動(dòng)作為1組，8組/次，8次/d。同時(shí)借助間歇性充氣加壓裝置預(yù)防VTE，30 min/次，3次/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用VTE三級(jí)管理四級(jí)網(wǎng)絡(luò)綜合防控體系對(duì)患者實(shí)施管理，具體措施如下。

1.2.1VTE三級(jí)管理體系 ①綜合防控三級(jí)管理：一級(jí)：創(chuàng)建VTE防控小組，由分管醫(yī)療質(zhì)量副院長作為組長。二級(jí)：創(chuàng)建VTE防控管理辦公室，包括護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、臨床專家。三級(jí)：創(chuàng)建重點(diǎn)科室VTE防控小組，包括主任、護(hù)士長、護(hù)理人員4人。

1.2.2VTE綜合防控四級(jí)網(wǎng)絡(luò) 住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)篩查預(yù)警預(yù)防，由醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)應(yīng)用Caprini 2005 版風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型展開風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果制定防控方案。其中，醫(yī)生、護(hù)士、藥師主要進(jìn)行VTE監(jiān)測(cè)、評(píng)估及診斷。由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、信息科創(chuàng)建VTE監(jiān)督管理制度、VTE綠色通道，重視學(xué)術(shù)交流，對(duì)院內(nèi)VTE患者會(huì)診、轉(zhuǎn)診、病例探討等制度采取實(shí)時(shí)監(jiān)控。查找存在的不足并及時(shí)上報(bào)，生成長效機(jī)制。當(dāng)患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)后，由護(hù)士、醫(yī)生進(jìn)行VTE隨訪，告知患者定期復(fù)診。護(hù)理人員向患者、家屬宣教，采取延續(xù)護(hù)理并記錄隨訪進(jìn)度。

1.2.3創(chuàng)建VTE管理機(jī)制，培訓(xùn)教育 制定VTE防控健康手冊(cè)，內(nèi)容包含各小組工作內(nèi)容、實(shí)施過程、深靜脈預(yù)防、防治過程、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、檢查指標(biāo)等。所有人員均要求參與培訓(xùn)教育，特別是VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室人員。

1.2.4創(chuàng)建信息管理平臺(tái) 采用 Caprini 2005 版風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型以及 Caprini 2005預(yù)警分層方案結(jié)合該院實(shí)際情況制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型和預(yù)警評(píng)分層方案。創(chuàng)建VTE網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與微信平臺(tái)便于實(shí)時(shí)監(jiān)控。將 Caprini 2005 版風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型以及 Caprini 2005 預(yù)警分層方案嵌入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。護(hù)理人員借助PDA評(píng)價(jià)，創(chuàng)建自助提醒，有利于動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。腫瘤中心為綜合防控三級(jí)重點(diǎn)科室，主任作為第一責(zé)任人，設(shè)置防控專員，主要職責(zé)為：膀胱癌根治術(shù)圍術(shù)期動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與防控。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后凝血指標(biāo)變化、2005年Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分、疼痛評(píng)分(VAS)、VTE上報(bào)及時(shí)率、VTE發(fā)生率、護(hù)患糾紛率及患者滿意率。①記錄兩組干預(yù)前后D二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fbg)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)等指標(biāo)，上述指標(biāo)均采用羅氏便攜式INR凝血檢測(cè)儀檢測(cè)；D-D 采用酶聯(lián)免疫法分析。②Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分表〔5〕：量表包括45個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)因素根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度賦值1～4分，最終根據(jù)總評(píng)分對(duì)靜脈血栓進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，分別分為低危型(≤1分)，中危型(2分)，高危型(3～4分)，極高危型(≥5分)。③疼痛評(píng)分(VAS)〔6〕：總評(píng)分為0～10分，分值越高提示患者疼痛感越明顯。④VTE上報(bào)及時(shí)是指護(hù)士對(duì)VTE高風(fēng)險(xiǎn)人群評(píng)估到上報(bào)至護(hù)士長的時(shí)間不超過1 h。⑤VTE：采用多普勒彩超進(jìn)行確診。⑥護(hù)患糾紛：是指患者與護(hù)士間存在語言或肢體沖突。⑦患者滿意率：采用《住院患者滿意度調(diào)查問卷》進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷內(nèi)容覆蓋醫(yī)患溝通、工作效率、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)護(hù)技術(shù)、健康宣教、病情知曉、病區(qū)環(huán)境、后勤保障8個(gè)方面，總評(píng)分0～100分，>90分為滿意。

1.4 評(píng)價(jià)方法

兩組患者所有研究數(shù)據(jù)均由兩位經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集，兩組患者凝血指標(biāo)于入院當(dāng)天及術(shù)后第5天測(cè)定；兩組Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分、VAS評(píng)分于術(shù)后第5天進(jìn)行評(píng)估；由責(zé)任護(hù)士記錄兩組住院期間的VTE上報(bào)及時(shí)率、VTE發(fā)生率及護(hù)患糾紛率；滿意率在患者出院當(dāng)天收集，以問卷調(diào)查的方式向患者發(fā)放《住院患者滿意度調(diào)查問卷》，患者根據(jù)自身感受填寫，填寫完畢后由責(zé)任護(hù)士當(dāng)場回收并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。本次共發(fā)出問卷92份，有效回收92份，有效回收率100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后凝血指標(biāo)、Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、VAS評(píng)分比較

干預(yù)后觀察組D-D、Fbg較對(duì)照組顯著下降，而干預(yù)后觀察組TT、PT長于對(duì)照組，觀察組干預(yù)后Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、VAS評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后凝血指標(biāo)、Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、VAS評(píng)分比較

2.2 兩組患者VTE發(fā)生率、護(hù)患糾紛發(fā)生率、VTE上報(bào)及時(shí)率及滿意率比較

觀察組VTE發(fā)生率、護(hù)患糾紛發(fā)生率低于對(duì)照組，而觀察組VTE上報(bào)及時(shí)率、滿意率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者VTE發(fā)生率、護(hù)患糾紛發(fā)生率、VTE上報(bào)及時(shí)率及滿意率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 VTE的發(fā)生原因及防控意義

VTE發(fā)病隱秘，且突然，且死亡率、致殘率較高，現(xiàn)已成為引起不良事件的主要原因〔7〕。目前，VTE防控已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)研究重要課題。據(jù)報(bào)道美國每年就有25萬/年誘發(fā)VTE，其中1/3 VTE發(fā)生于外科手術(shù)后，但術(shù)后VTE是可以防控的〔8〕。常見VTE誘發(fā)因素有血管壁受損、血流異常及血流成分變化等。膀胱癌根治手術(shù)患者術(shù)后易發(fā)生VTE的原因如下：①惡性腫瘤患者血液黏稠度較大，容易導(dǎo)致血小板聚集從而發(fā)生VTE〔9〕；②患者術(shù)后臥床時(shí)間久，腹部創(chuàng)口、留置引流管，肌肉長時(shí)間松弛，血液流速緩慢，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)膀胱癌根治手術(shù)患者術(shù)后降低VTE對(duì)改善患者預(yù)后有重要作用〔10〕。目前，靜脈血栓防控工作已經(jīng)得到了院內(nèi)各單位的重視及關(guān)注，將積極開展多學(xué)科合作、全面篩查、重點(diǎn)防治工作，進(jìn)一步規(guī)范診療工作、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。為此創(chuàng)建院內(nèi)VTE三級(jí)管理四級(jí)網(wǎng)絡(luò)綜合防控體系，同時(shí)鼓勵(lì)患者積極參與，加快防治診療工作，將有助于提高VTE圍術(shù)期安全性，改善患者預(yù)后。

3.2 三級(jí)管理四級(jí)網(wǎng)絡(luò)綜合防控體系預(yù)防VTE的效果

本研究結(jié)果表明，三級(jí)管理四級(jí)網(wǎng)絡(luò)綜合防控體系能有效改善VTE患者凝血功能，降低患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)槿?jí)管理制度明確了護(hù)士責(zé)任制，激發(fā)了護(hù)士工作主動(dòng)性及積極性，使護(hù)士術(shù)后能密切留意患者病情變化，有助于護(hù)士及時(shí)識(shí)別VTE高風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，從而有效降低VTE發(fā)生〔11〕。另外，本研究采用Caprini 2005風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型及預(yù)警分層對(duì)患者實(shí)施管理，并貫徹于患者整個(gè)住院過程，通過動(dòng)態(tài)評(píng)估患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而做到早識(shí)別、早預(yù)警、早發(fā)現(xiàn)、早診斷，從而有效降低VTE發(fā)生〔11-12〕。

3.3 三級(jí)管理四級(jí)網(wǎng)絡(luò)綜合防控體系可提高膀胱癌根治手術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量

本研究結(jié)果表明，三級(jí)管理四級(jí)網(wǎng)絡(luò)綜合防控體系可提高膀胱癌根治手術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量?？紤]三級(jí)管理四級(jí)網(wǎng)絡(luò)綜合防控體系規(guī)范了VTE監(jiān)測(cè)、評(píng)估、診斷及上報(bào)流程，當(dāng)臨床識(shí)別VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者時(shí)能及時(shí)將患者情況上報(bào)至相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)評(píng)估及制定有效的干預(yù)措施，滿足患者護(hù)理需求，從而提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，降低相關(guān)護(hù)患糾紛發(fā)生〔13-14〕。

4 小結(jié)

三級(jí)管理四級(jí)網(wǎng)絡(luò)綜合防控體系能有效降低膀胱癌根治手術(shù)術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障患者圍術(shù)期安全，提高患者治療滿意度。但本研究納入病例較少，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏頗，在日后工作中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，以提高課題嚴(yán)謹(jǐn)性及科學(xué)性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突