重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士對(duì)重癥病人早期活動(dòng)的知信行現(xiàn)狀及影響因素研究

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，重癥病人存活率不斷增加，我國(guó)越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注重癥病人早期康復(fù)活動(dòng)。多項(xiàng)研究表明，早期活動(dòng)不僅可以縮短重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)重癥病人的機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，且可以預(yù)防深靜脈血栓、減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、譫妄發(fā)生及持續(xù)時(shí)間、預(yù)防和治療ICU獲得性衰弱，提高病人生存質(zhì)量，有利于病人回歸社會(huì)

。目前重癥病人早期活動(dòng)的研究在國(guó)外開(kāi)展較多，國(guó)外早期康復(fù)活動(dòng)開(kāi)展率為41.1%

、離床活動(dòng)率為25%～38%

，國(guó)內(nèi)早期康復(fù)活動(dòng)開(kāi)展率僅為19.2%

，且形式單一，主要以床上被動(dòng)活動(dòng)和床上坐起為主

。ICU護(hù)士作為早期活動(dòng)的直接實(shí)踐者，在早期活動(dòng)的開(kāi)展中起著關(guān)鍵性作用。因此，本研究通過(guò)測(cè)評(píng)ICU護(hù)士對(duì)重癥病人早期活動(dòng)的知識(shí)、信念和行為現(xiàn)狀及影響因素，為促進(jìn)重癥病人早期活動(dòng)實(shí)踐提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法抽取2021年3月—2021年5月山東省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院ICU護(hù)士為研究對(duì)象，發(fā)放電子問(wèn)卷155份，共收回有效問(wèn)卷152份。入選標(biāo)準(zhǔn)：①ICU在職注冊(cè)護(hù)士；②ICU工作時(shí)間≥6個(gè)月；③知情同意，自愿參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間未在崗，包括病假、產(chǎn)假、事假、外出學(xué)習(xí)進(jìn)修；②輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)護(hù)生。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

第1部分為一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括ICU護(hù)士的年齡、性別、職稱、學(xué)歷、層級(jí)、從事ICU工作年限、是否為ICU?？谱o(hù)士、是否參加過(guò)相關(guān)培訓(xùn)等。

第2部分為ICU護(hù)士早期活動(dòng)知識(shí)、態(tài)度、行為問(wèn)卷，問(wèn)卷由研究者在系統(tǒng)回顧相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合本次調(diào)查目的自行設(shè)計(jì)。問(wèn)卷包括3個(gè)維度、37個(gè)條目。知識(shí)部分共16個(gè)條目，采用判斷題的形式，包括“是”“否”“不清楚”3個(gè)選項(xiàng)，正確計(jì)1分，錯(cuò)誤或不清楚計(jì)0分；態(tài)度部分共9個(gè)條目，答案包含非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意，分別計(jì)1分、2分、3分、4分和5分。行為部分共12個(gè)條目，答案包含從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是，分別計(jì)1分、2分、3分、4分和5分。3個(gè)維度分?jǐn)?shù)越高，代表護(hù)士知識(shí)、態(tài)度以及行為越好。問(wèn)卷經(jīng)5名ICU護(hù)理專家(其中主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名；碩士2名，本科3名；工作時(shí)間≥5年1名，工作時(shí)間≥10年4名)測(cè)得內(nèi)容效度為0.84。便利抽取30名ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，總問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.83，表明該問(wèn)卷信效度良好。

ICU護(hù)士的早期活動(dòng)行為總分為(41.14±7.79)分，說(shuō)明相關(guān)行為有待進(jìn)一步提高。具體分析各條目，目前臨床上開(kāi)展的早期活動(dòng)形式單一，主要以被動(dòng)活動(dòng)及床上活動(dòng)為主，主動(dòng)活動(dòng)及床旁、床下活動(dòng)較少。此結(jié)果與呂露露等

研究結(jié)果相似，65.37%的ICU護(hù)士實(shí)施過(guò)床上被動(dòng)活動(dòng)，64.82%的ICU護(hù)士實(shí)施過(guò)床上坐起，而ICU護(hù)士對(duì)床旁站立、下地行走實(shí)施頻率低。早期活動(dòng)包括床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床上坐起以及坐在床旁、坐在床旁椅、站在床旁以及在有或沒(méi)有移動(dòng)輔助裝置的情況下行走等一系列復(fù)雜的干預(yù)活動(dòng)，需要多學(xué)科協(xié)作

。而我國(guó)臨床護(hù)理人員缺乏,尤其缺乏康復(fù)治療師、呼吸治療師等專業(yè)人員，阻礙了早期活動(dòng)的開(kāi)展。另外，ICU護(hù)士缺乏對(duì)重癥病人早期活動(dòng)的意識(shí)以及系統(tǒng)性的指導(dǎo)，已成為早期活動(dòng)實(shí)施的障礙

。因此，ICU管理者應(yīng)改變認(rèn)識(shí)，提高對(duì)早期活動(dòng)的重視程度，強(qiáng)化護(hù)士為重癥病人開(kāi)展早期活動(dòng)的意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的主觀能動(dòng)性和積極性，同時(shí)還需完善相關(guān)的護(hù)理實(shí)踐及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，增加用于早期活動(dòng)的輔助設(shè)備，以提高重癥病人早期活動(dòng)率。

關(guān)于旅游的本質(zhì)，在目前漢語(yǔ)學(xué)術(shù)界比較有影響和有代表性的兩種學(xué)說(shuō)是謝彥君先生的“體驗(yàn)說(shuō)”[24]和張凌云先生的“非慣常環(huán)境說(shuō)”[25]，此外還有其他學(xué)者提出的“空間超越說(shuō)”[26]等。筆者認(rèn)為“體驗(yàn)說(shuō)”過(guò)于寬泛，也有學(xué)者對(duì)此說(shuō)法進(jìn)行了詳盡的駁析[27]。而“非慣常環(huán)境說(shuō)”和“空間超越說(shuō)”主要還只是一種旅游現(xiàn)象的其然描述，而沒(méi)有揭示出所以然的本質(zhì)。對(duì)此，也有學(xué)人指出“關(guān)于旅游的所有定義，迄今為止，都是對(duì)旅游表象的思考，是將旅游作為一種社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等表象來(lái)定義，而沒(méi)有追問(wèn)到旅游的本質(zhì)。旅游是什么？它的本性為何？它來(lái)自何處？這是在表象層面難以解答的問(wèn)題”[27]。筆者認(rèn)同此說(shuō)法。

然而，傳統(tǒng)的維修思想會(huì)造成不恰當(dāng)維修、絕大多數(shù)部件未被充分利用、設(shè)備利用率較低等現(xiàn)象。從這個(gè)層面來(lái)講，汽車的過(guò)度維修增加了維修后的人為故障，降低了汽車的可靠性水平；維修工時(shí)和備件過(guò)多，增加了汽車的使用成本和維修費(fèi)用；單位時(shí)間內(nèi)汽車停駛時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，降低了利用率。許多類型的故障的發(fā)生是偶然的，用簡(jiǎn)單的定時(shí)拆卸方式，并不能防止和減少類似故障的發(fā)生；使用定期翻修的方式維修一些重要部件時(shí)，并不能達(dá)到預(yù)期維修效果。因此，實(shí)踐證明，汽車的可靠性水平與定時(shí)維修并無(wú)必然關(guān)系，傳統(tǒng)的維修思想不能很好地恢復(fù)和保持汽車固有可靠性。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.2.4 免疫組織化學(xué) 采用免疫組化兩步法檢測(cè)HE4蛋白的表達(dá)。嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。石蠟包埋組織以3～4 μm連續(xù)切片石蠟包埋組織；常規(guī)脫蠟和水化；孵育；高壓抗原修復(fù)；滴加50 μl的I抗(鼠抗人附睪蛋白4單克隆抗體)，在室溫下孵育1 h；PBS緩沖液沖洗；滴加通用型 IgG抗體-Fab段-HRP多聚體，室溫孵育10～15 min。PBS液沖洗后滴加100 μl新鮮配制的 DAB顯色劑；自來(lái)水沖洗干凈，過(guò)蒸餾水。蘇木素復(fù)染2 min。蒸餾水沖洗、復(fù)染、脫水、透明、封片。

征得相關(guān)科室同意后，采用問(wèn)卷星的方式收集調(diào)查問(wèn)卷，發(fā)放問(wèn)卷155份，共收回有效問(wèn)卷152份，有效回收率為98.06%。

1.2.2 調(diào)查方法

2 結(jié)果

2.1 ICU護(hù)士一般資料(見(jiàn)表1)

2.2 ICU護(hù)士早期活動(dòng)知識(shí)、態(tài)度、行為水平

史詩(shī)陀飛輪Histoire de Tourbillon 9號(hào)腕表延續(xù)海瑞溫斯頓卓越復(fù)雜功能的精巧鏤空風(fēng)格，通過(guò)獨(dú)特造型、對(duì)稱美感和通透效果，突破傳統(tǒng)設(shè)計(jì)。腕表直徑46.5毫米，是史詩(shī)陀飛輪Histoire de Tourbillon 系列中較為精巧的作品。

2.3 不同特征ICU護(hù)士早期活動(dòng)知識(shí)、態(tài)度、行為水平單因素分析(見(jiàn)表4)

2.4 影響ICU護(hù)士早期活動(dòng)知識(shí)、態(tài)度、行為水平的多因素分析

以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，以知識(shí)、態(tài)度、行為總分為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。是否是?？谱o(hù)士、學(xué)歷、是否培訓(xùn)及性別是早期活動(dòng)知識(shí)得分的主要影響因素，而行為得分的主要影響因素為層級(jí)、是否培訓(xùn)、性別，是否?？谱o(hù)士是早期活動(dòng)態(tài)度得分的主要影響因素。見(jiàn)表5、表6。

3 討論

3.1 ICU護(hù)士掌握的早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)水平一般

ICU護(hù)士的早期活動(dòng)態(tài)度總分為(39.88±7.37)分，說(shuō)明ICU護(hù)士對(duì)開(kāi)展早期活動(dòng)還是比較認(rèn)可的。其中，ICU護(hù)士應(yīng)該掌握重癥病人早期活動(dòng)相關(guān)方面的知識(shí)得分較高，說(shuō)明ICU護(hù)士渴求學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，建議醫(yī)院管理者為ICU護(hù)士提供學(xué)習(xí)早期活動(dòng)知識(shí)的平臺(tái)。分析得分較低的3個(gè)條目，ICU護(hù)士工作本身具有高負(fù)荷、高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，而開(kāi)展早期運(yùn)動(dòng)既增加臨床護(hù)士工作量又增加ICU護(hù)士所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致ICU護(hù)士不愿開(kāi)展早期活動(dòng)。研究表明，雖然早期離床活動(dòng)對(duì)病人是安全可行的，且能有效預(yù)防并發(fā)癥，改善病人預(yù)后，但是實(shí)施早期活動(dòng)可能導(dǎo)致ICU護(hù)士加班，增加壓力，造成其肌肉骨骼拉傷，繼而導(dǎo)致早期活動(dòng)的開(kāi)展受到限制

。因此，對(duì)重癥病人實(shí)施早期活動(dòng)時(shí)建議管理者應(yīng)考慮給護(hù)士帶來(lái)的安全和身心健康影響，通過(guò)明確ICU護(hù)士崗位職責(zé)及提供相應(yīng)經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)保障等措施，以減輕護(hù)士實(shí)施早期活動(dòng)時(shí)的恐懼感。

3.2 ICU護(hù)士的早期活動(dòng)態(tài)度較好

本研究中早期活動(dòng)知識(shí)總分為(10.52±1.90)分，表明ICU護(hù)士對(duì)早期活動(dòng)知識(shí)的掌握水平有待提高，這與查麗玲等

研究結(jié)果相同。對(duì)各條目進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士對(duì)病人早期活動(dòng)的效果及實(shí)施原則掌握較好，但對(duì)病人早期活動(dòng)的開(kāi)始及終止指證、具體實(shí)施方案認(rèn)知較差。其中，早期活動(dòng)是指病人入住ICU 1周內(nèi)醫(yī)務(wù)人員完成首次活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并為其實(shí)施的物理治療得分最低，只有(0.03±0.16)分，正確率僅為2.63%。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)重癥病人早期實(shí)施活動(dòng)的起始時(shí)間仍有爭(zhēng)議，但多項(xiàng)研究表明應(yīng)以病情穩(wěn)定后越早開(kāi)展越好，以期最終實(shí)現(xiàn)病人早日離床活動(dòng)

。楊睿琦等

根據(jù)指南分析得出病人入住ICU后的最初48 ～72 h內(nèi)就應(yīng)完成首次評(píng)估。另外，分析早期活動(dòng)具體實(shí)施方案掌握較差的原因，可能與ICU護(hù)士缺乏相關(guān)學(xué)習(xí)途徑及培訓(xùn)，醫(yī)院科室開(kāi)展早期活動(dòng)率低，缺乏相關(guān)實(shí)施流程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)。建議管理者開(kāi)展系統(tǒng)且全面的重癥病人早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)、技能方面的培訓(xùn)，并根據(jù)相關(guān)指南要求及循證護(hù)理理論，結(jié)合臨床實(shí)際，構(gòu)建規(guī)范化的早期活動(dòng)方案和流程，開(kāi)展重癥病人的早期活動(dòng)，在實(shí)踐中提高ICU護(hù)士知識(shí)水平，以更好地服務(wù)于病人。

ICU護(hù)士早期活動(dòng)知識(shí)、態(tài)度、行為平均得分見(jiàn)表2。知識(shí)、態(tài)度、行為得分較高與較低的3個(gè)條目情況見(jiàn)表3。

3.3 ICU護(hù)士的早期活動(dòng)行為水平有待提高

Section 7: Line-cut analysis for nano-dots in Fig. 3

3.4 ICU護(hù)士早期活動(dòng)知識(shí)、態(tài)度、行為的影響因素

影響ICU護(hù)士早期活動(dòng)態(tài)度的因素只有是否?？谱o(hù)士，這可能與本研究中無(wú)論年齡、工作年限、學(xué)歷等高低，態(tài)度維度分?jǐn)?shù)均較高有關(guān)，表明ICU護(hù)士均認(rèn)可早期活動(dòng)給病人帶來(lái)的好處，并有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)愿望。

研究生學(xué)歷的ICU護(hù)士及ICU?？谱o(hù)士早期活動(dòng)知識(shí)得分高于本科學(xué)歷的ICU護(hù)士及非?？谱o(hù)士，這可能與研究生學(xué)歷的ICU護(hù)士及?？谱o(hù)士所接受的教育時(shí)間長(zhǎng)，接觸的知識(shí)面廣有關(guān)，這與王娜

研究結(jié)果相似。

研究顯示，層級(jí)越高早期活動(dòng)相關(guān)行為得分越低，分析原因，可能是層級(jí)越高負(fù)責(zé)的病人病情越重，所承擔(dān)的責(zé)任越大，加之自身體力因素等，導(dǎo)致早期活動(dòng)相關(guān)行為較低。

本研究中，接受過(guò)培訓(xùn)的ICU護(hù)士的知識(shí)與行為水平均高于未接受過(guò)培訓(xùn)者，這與劉兆梅

部分研究結(jié)果一致，說(shuō)明培訓(xùn)有助于提高ICU護(hù)士對(duì)重癥病人早期活動(dòng)的認(rèn)知水平并且有利于開(kāi)展早期活動(dòng)。通過(guò)專題講座、視頻演示、發(fā)放相關(guān)培訓(xùn)資料等形式，既能促使ICU護(hù)士意識(shí)到早期活動(dòng)的重要性及掌握相關(guān)理論知識(shí)，也能促使他們積極參加學(xué)術(shù)會(huì)議、查閱文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外重癥病人早期活動(dòng)的前沿訊息，繼而促進(jìn)早期活動(dòng)在臨床的開(kāi)展。

4 小結(jié)

綜上所述，ICU護(hù)士雖然認(rèn)同對(duì)重癥病人進(jìn)行早期活動(dòng)，但有些觀點(diǎn)仍需改變。另外，ICU護(hù)士對(duì)早期活動(dòng)的知識(shí)掌握還不足，早期活動(dòng)相關(guān)行為落實(shí)也不夠。本研究顯示，研究生學(xué)歷的ICU護(hù)士及ICU專科護(hù)士早期活動(dòng)知識(shí)得分較高；層級(jí)越高早期活動(dòng)相關(guān)行為得分越低。因此，管理者應(yīng)針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)制訂切實(shí)可行的重癥病人早期活動(dòng)實(shí)施流程和方案，開(kāi)展有針對(duì)性的培訓(xùn)，提供相應(yīng)權(quán)益保障及設(shè)備支持，從而促進(jìn)重癥病人早期活動(dòng)的開(kāi)展。本研究調(diào)查對(duì)象主要來(lái)自山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院的ICU護(hù)士，樣本的選擇和數(shù)量方面均具有一定的局限性，有待今后進(jìn)行大樣本、多中心的深入調(diào)查研究，以進(jìn)一步明確對(duì)重癥病人進(jìn)行早期活動(dòng)的內(nèi)涵。

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