泌尿系腫瘤是泌尿外科常見疾病,近年來發(fā)病率和死亡率均有所上升。中國 2015 年腎及泌尿系統(tǒng)腫瘤的中標發(fā)病率為 3.57/10萬，與2003年—2007年的數(shù)據(jù)相比，增長了21%

。外科手術(shù)治療仍是目前公認的泌尿系統(tǒng)腫瘤治療的重要手段。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolish,VTE)包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolish,PE),是泌尿外科圍術(shù)期常見的并發(fā)癥之一

。血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)可發(fā)生DVT，其脫落堵塞血管發(fā)生PE、腦梗死、心源性休克是導致圍術(shù)期病人猝死的主要原因，也是導致腫瘤病人死亡除腫瘤本身之外的第二大死因

。本研究旨在了解VTE在泌尿系腫瘤病人術(shù)后的發(fā)生情況，識別VTE的主要危險因素，快速高效地評估病情，及早進行干預管理，降低病人術(shù)后VTE的發(fā)生率。

3.第三方機構(gòu)的職責與任務。第三方職業(yè)經(jīng)理人信息平臺是信息建設的關(guān)鍵，肩負著對職業(yè)經(jīng)理人信息的綜合評價和信息存貯及提取的功能。第三方機構(gòu)的首要任務是從企業(yè)獲得職業(yè)經(jīng)理人真實的績效、技能等信息，并對獲取的信息按照一定的標準進行綜合評價。第二項任務就是信息的提取，也就是當企業(yè)需要某個職業(yè)經(jīng)理人信息時能從第三方機構(gòu)得到較為可靠、全面的信息。

兩人緊緊地纏在一起。良久，一杭抱起雪螢，鉆進窩棚。窩棚里，擁擠地放著一張簡易單人床。雪螢手里拿著那個手提包，躺在床上后，用腳把提包踢到了床的另一頭。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年12月—2021年6月廣州市某三級甲等醫(yī)院泌尿外科泌尿系腫瘤手術(shù)病人141例。納入標準：①年齡≥18歲，意識清楚，合作良好；②病理診斷為泌尿系腫瘤病人；③在院期間行泌尿系腫瘤切除手術(shù)。排除標準：①術(shù)前檢查(深靜脈彩超或胸部CT)診斷為VTE病人；②術(shù)后在院時間≤72 h。

1.2 研究工具

①病人一般情況調(diào)查表：自制病人一般情況調(diào)查表，了解病人的基本信息和疾病相關(guān)信息，包括年齡、性別、婚姻、文化程度、醫(yī)保、發(fā)病時間和部位、血脂、腫瘤病理、手術(shù)體位、既往手術(shù)史等情況。②Caprini 血栓評估量表：該評估量表由美國西北大學學者 Caprini

研究開發(fā)，于1991年最初應用于所有住院病人，經(jīng)過不斷研究于2005年形成了較為成熟的風險評估模型，該量表包含 40 個危險因素，危險因素分別計 1～5 分，根據(jù)總分將病人分為 4 組，0～1 分為低危，2分為中危，3～4分為高危，≥5分為高危。其涵蓋了住院病人發(fā)生VTE的大多數(shù)危險因素，國內(nèi)外已有大樣本研究證實

Caprini血栓評估量表可有效預測VTE，是目前國際上應用最廣泛的 VTE 風險評估量表。

1.3 研究方法

①組建VTE風險評估小組。由護士長(發(fā)起者和質(zhì)控者)、1名專科護士(培訓指導者和審核者)和3名責任護士(評估者和資料收集者)組成，對資料收集分析，對VTE相關(guān)知識評估和干預進行規(guī)范化培訓，并統(tǒng)一考核。②由責任護士收集在院期間入組病人的基本資料，手術(shù)后病人Caprini風險模型評估資料。③根據(jù)入組病人的Caprini風險分級進行宣教和預防干預，收集發(fā)生VTE的臨床數(shù)據(jù)資料。④所有資料由護士長和?？谱o士進行審核和質(zhì)控，確保數(shù)據(jù)資料的完整性和準確性。

泌尿外科腫瘤手術(shù)涉及盆腔、腹膜后及腹腔，尤其盆腔靜脈密集，彼此吻合成叢，并且靜脈壁薄、缺乏靜脈瓣，術(shù)中麻醉作用肌肉松弛，周圍靜脈擴張失去收縮功能，導致靜脈回流障礙，手術(shù)引起血管內(nèi)皮損傷，不同程度導致內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活

。根據(jù)歐美臨床中心腫瘤流行病學統(tǒng)計結(jié)果，在40～60歲接受外科手術(shù)的病人中，遠端DVT的發(fā)生率為10%～20%，近端DVT的發(fā)生率為2%～4%，一旦年齡超過60歲，不論遠端或近端DVT發(fā)病率均將迅速增加

。泌尿系腫瘤病人人群具有顯著的高齡特征：如腎癌高發(fā)于50～70歲；膀胱癌在45歲以后開始逐步升高；前列腺癌70%的病人確診年齡超過65歲

。高齡病人術(shù)后臥床時間較長，加上血管彈性降低、血液黏稠度高，靜脈充盈欠佳等病理生理狀態(tài)，導致血流減慢引起血液淤積，誘發(fā) VTE。本研究中VTE組年齡[69.50(55.75，78.25)歲]明顯高于無VTE組[57.00(46.50，68.00)歲]，與上述研究結(jié)果一致。故應注重高齡病人圍術(shù)期VTE風險篩查，術(shù)前開展分級預防措施(基礎預防、物理預防、藥物預防)，督促圍術(shù)期病人落實早期活動。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用二元 Logistic 回歸分析，VTE組和無VTE組作為因變量，單因素分析中病人的年齡、手術(shù)時間、手術(shù)中輸血、既往有VTE病史、手術(shù)體位、術(shù)中留置中心靜脈導管、臥床時間作為協(xié)變量。對協(xié)變量進行賦值，手術(shù)中輸血：無=0，有=1；既往VTE病史：無=0，有=1；手術(shù)體位：平臥位=1，側(cè)臥位或截石位=2；術(shù)中留置中心靜脈導管：無=0，有=1；臥床時間：<3 d=1，≥3 d=2。結(jié)果顯示病人高齡[69.50(55.75～78.25)歲]、既往有VTE病史、術(shù)中留置中心靜脈導管、臥床時間≥3 d為泌尿系腫瘤病人術(shù)后發(fā)生VTE影響因素(

<0.05)。見表3。

2 結(jié)果

2.1 泌尿系腫瘤病人術(shù)后VTE發(fā)生狀況和Caprini風險模型評分分級

Zhou等

研究顯示，泌尿外科腫瘤大手術(shù)的病人大多為 VTE 高危人群(評分≥5分，屬極高危級)。國外有文獻報道在泌尿外科未進行 VTE 預防的手術(shù)病人中，DVT 和 PE的發(fā)生率可分別達到 33%和 1%

，實施預防措施后 VTE 發(fā)生風險可降低 33%

。同時腫瘤細胞釋放的大量組織凝血因子或促凝物質(zhì)，引起纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)異常，增加血栓風險，也會促進腫瘤細胞生長，是血栓形成最常見誘因。Leibovitchn等

和Sun等

分別對245例和2 316例泌尿系腫瘤病人術(shù)后VTE的隨訪中顯示DVT與PE 的發(fā)生比例為2∶1和4.5∶1。本研究顯示泌尿系腫瘤病人術(shù)后Caprini血栓評估量表評分分級普遍處于高危(22例)和極高危(117例)，兩者占病人總數(shù)的98.6%。病人總DVT的發(fā)生率為17.0%(24例)，總PE發(fā)生率為4.25%(6例)，總DVT發(fā)生率高于總PE發(fā)生率(發(fā)生比為4∶1)，與以上研究結(jié)果類似。

2.2 泌尿系腫瘤病人術(shù)后發(fā)生VTE的單因素分析

紅豆杉種植技術(shù)中扦插繁殖技術(shù)，其主要包含了收集插條、插條處理和扦插方法選擇等幾點。只有對這些環(huán)境進行有效的控制，才能夠保證紅豆杉扦插繁育的成活率，真正提升了紅豆杉樹種的種植速度，促進生態(tài)效益的提升。

2.3 泌尿系腫瘤病人術(shù)后發(fā)生VTE的多因素分析

3 討論

3.1 泌尿系腫瘤病人術(shù)后的Caprini血栓評估量表評分分級和VTE的發(fā)生情況

將本研究141例泌尿系腫瘤術(shù)后病人中發(fā)生VTE 的24例為VTE組，所有VTE病人均通過靜脈血管彩超和胸部CT檢查確診，18例為單純DVT，6例為PE(其中2例為單純PE,4例為DVT合并PE)。另外117例未發(fā)生VTE病人為無VTE組。所有病人術(shù)后均進行Caprini 風險評估和相關(guān)措施，其中低危0例，中危2例，高危22例，極高危117例；VTE組Caprini評分中位數(shù)為9.50(7.00～11.00)分，無VTE組Caprini評分中位數(shù)為6.00(5.00～8.00)分。詳見表1。

3.2 泌尿系腫瘤病人年齡越大，術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生的概率越高

“海水無風浪不高，大樹無風枝不搖。”從國企“一把手”頻發(fā)的案件來看，國企的一些“一把手”一路走來貪婪成性，自毀前程，是有深刻原因的。

兩組病人年齡、手術(shù)時間、手術(shù)中輸血、既往VTE病史、手術(shù)體位、術(shù)中留置中心靜脈導管、臥床時間7個因素差異有統(tǒng)計學意義，既往史包括心力衰竭、肺功能不良、腦卒中、大手術(shù)史等，見表2。

3.3 既往有VTE病史的泌尿系腫瘤病人再次發(fā)生VTE概率比無VTE病史的同類病人高

VTE復發(fā)是指在之前VTE發(fā)生的不同或相同部位檢測到新的血栓形成

。血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)和靜脈淤滯為血栓形成三要素。手術(shù)操作造成術(shù)中及術(shù)后失血(包括隱性失血和顯性失血),全身有效血容量減少,從而增加了血液黏稠度

，加重以上問題。如果不能從根本上解決這些問題，已發(fā)生過VTE的病人極易再次發(fā)生VTE。研究顯示接受手術(shù)的有VTE 病史病人在術(shù)后 6個月內(nèi)出現(xiàn)復發(fā) VTE 的風險為 4.6%

。另外，未規(guī)范進行抗凝治療的高危病人中1年 VTE 復發(fā)率為 8.1%,10年內(nèi)累積復發(fā)率高達40%

。本研究中4例復發(fā)的VTE手術(shù)病人，有3例病人未進行規(guī)范化的抗凝治療，因此，對于既往有VTE病史的手術(shù)病人，應警惕圍術(shù)期血栓再形成風險，術(shù)中采取防血栓措施(氣壓治療、彈力襪等)，規(guī)范并延長抗凝治療，早期使用安全性高的抗凝藥物。

3.4 術(shù)中行中心靜脈置管的泌尿系腫瘤病人發(fā)生VTE的風險比未行中心靜脈置管的同類病人高

本研究VTE病人中有4例經(jīng)靜脈彩超檢查顯示右頸靜脈血栓形成，其在手術(shù)中均行右頸靜脈置管，其中3例形成PE。中心靜脈置管有利于手術(shù)中對病人的血流動力學及液體攝入監(jiān)測，但其在一定程度上會造成血管內(nèi)膜損傷，使血流速度減慢，促使細胞黏附在導管和靜脈壁,引起DVT及PE

。有文獻顯示中心靜脈置管病人血栓的發(fā)生率為5.4%～8.4%，經(jīng)中心靜脈置管的導管血栓發(fā)生率較外周靜脈置管增加3.45倍

。對于導管置入引起的周圍附壁血栓通常不需全身抗凝治療,但拔除導管時應警惕血栓脫落造成PE

。所以，對于中心靜脈置管病人，應嚴格把握置管適應證，縮短非必要置管時間，遵守置管操作規(guī)范、管道維護和拔管流程，減少導管相關(guān)性血栓的形成和脫落。

3.5 泌尿系腫瘤病人術(shù)后臥床時間越長(≥3 d)發(fā)生VTE的風險越高

泌尿系腫瘤病人的高齡特點導致術(shù)后活動無耐力,部分病人由于病情需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室(ICU)監(jiān)護治療，環(huán)境限制及長期臥床易導致靜脈血流緩慢和血液淤滯

。本研究VTE病人中有9例臥床時間≥3 d，其中最長臥床時間7 d。此類病人由于疼痛、年齡、耐力等因素對防血栓干預指導依從性較差。術(shù)前應充分評估，落實快速康復理念，鼓勵家屬參與防血栓全程管理。對術(shù)后臥床病人，應主動傾聽病人主訴，密切觀察臨床表現(xiàn)和生命體征，及早識別VTE的發(fā)生。

4 小結(jié)

近年來，隨著對VTE的深入研究，其發(fā)生和預防已經(jīng)越來越受到醫(yī)務人員的重視。泌尿系腫瘤病人在手術(shù)后是VTE發(fā)生的高危人群，其中高齡、既往有VTE病史、術(shù)中中心靜脈置管和臥床時間≥3 d是VTE發(fā)生的危險因素。對此類病人應早評估、早篩查、早預防，規(guī)范治療。本研究在應用Caprini血栓評估量表進行評估的過程中發(fā)現(xiàn)該量表敏感性高，但特異性不足，所以，在評估中加入其他因素共同判斷會更準確、客觀，比如D-二聚體是能靈敏反映高凝狀態(tài)或血栓形成的生物學標志物，目前已被作為排除VTE診斷的經(jīng)典工具

，而靜脈超聲準確度高，成為 DVT 診斷的“金標準”

。另外，量表中很多檢驗指標(抗磷脂抗體、狼瘡抗凝物等)在臨床并不常用，無法進行評估，影響評估準確性，希望未來能有改良版或者更適合中國國情的血栓評估量表應用于臨床。本研究在觀察過程中還存在很多不足，比如樣本量小、單中心研究等，期待以后能進行多中心、大樣本研究，進一步補充結(jié)果的準確性。

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