李海艷，忠 央，齊陽卓瑪，秋 忠，任 瑩

（1.青海紅十字醫(yī)院婦科，青海西寧810099；2.青海省囊謙縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，青海玉樹 815299；3.青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，青海海南 813099；4.青海省黃南藏族自治州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，青海黃南 811399；5.青海省海北藏族自治州第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，青海海北 810299）

子宮內(nèi)膜增生性病變在女性中較為常見，尤其是絕經(jīng)后女性，發(fā)病率更高[1]。子宮內(nèi)膜增生性病變的發(fā)生不僅可引起子宮出血、月經(jīng)紊亂等癥狀，且與子宮內(nèi)膜癌變密切相關(guān)。子宮內(nèi)膜增生性病變的早期診斷對早期干預(yù)和預(yù)后改善至關(guān)重要[2]。近年來有關(guān)子宮內(nèi)膜增生性病變的診斷分類方案也不斷優(yōu)化，為進(jìn)一步提高早期診斷的準(zhǔn)確性和實用性，2014年世界衛(wèi)生組織對子宮內(nèi)膜分類提出新的方案[3]。該方案針對病變的危險性進(jìn)行分類，具有更高的臨床價值。宮腔鏡是近年來用于臨床檢查的現(xiàn)代影像技術(shù)，因其視野寬廣、觀察清晰及診療同步的特點，受到臨床醫(yī)師青睞，得到廣泛應(yīng)用[4]。本研究收集50例子宮內(nèi)膜增生性病變患者臨床資料，分析宮腔鏡的臨床價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年9月青海省囊謙縣人民醫(yī)院、青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院、青海省黃南藏族自治州人民醫(yī)院及青海省海北藏族自治州第一人民醫(yī)院共4家藏區(qū)醫(yī)院收治的50例子宮內(nèi)膜增生性病變患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同的檢查方法將其分為宮腔鏡組（26例，行宮腔鏡檢查）和診斷性刮宮組（24例，行診斷性刮宮）。宮腔鏡組患者年齡35~60歲，平均年齡（50.21±7.89）歲；病程11~23個月，平均病程（17.85±4.32）個月；病變類型：高危型子宮內(nèi)膜增生15例，低危型子宮內(nèi)膜增生11例；絕經(jīng)后女性15例；合并癥：高血壓11例，糖尿病9例。診斷性刮宮組患者年齡36~59歲，平均年齡（49.85±8.52）歲；病程12~24個月，平均病程（18.14±3.90）個月；病變類型：高危型子宮內(nèi)膜增生14例，低危型子宮內(nèi)膜增生性10例；絕經(jīng)后女12例；合并癥：高血壓8例，糖尿病10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)青海省囊謙縣人民醫(yī)院、青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院、青海省黃南藏族自治州人民醫(yī)院及青海省海北藏族自治州第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國子宮內(nèi)膜增生診療共識》[5]中子宮內(nèi)膜增生性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均經(jīng)子宮內(nèi)膜活檢確診；②年齡≥18歲；③臨床資料完整；④患者均接受診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期、合并惡性腫瘤患者；②合并子宮內(nèi)膜息肉或子宮腺肌病者；③凝血功能障礙或伴有自身免疫性疾病者；④子宮畸形者；⑤其他因素所致的子宮內(nèi)膜損傷者；⑥肝腎功能不全或有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者。

1.2 檢查方法 宮腔鏡組患者行宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉，檢查時患者取截石位，鉗夾宮頸前唇，用探針探查宮腔深度，再用生理鹽水膨?qū)m，置入宮腔鏡（武漢醫(yī)捷迅安商貿(mào)有限公司，滬械注準(zhǔn)20172220362，型號：SY-HD901型），在光源引導(dǎo)下注入膨?qū)m液即葡萄糖[石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13022475，規(guī)格（瓶）：250 mL∶25 g]，使壓力保持在13~15 kPa，充盈宮腔，在探頭下仔細(xì)觀察記錄宮腔大小、形態(tài)，找到子宮內(nèi)膜增生性病變部位，記錄子宮內(nèi)膜增生性病變類型。經(jīng)宮腔鏡采用取物鉗取材，將病變組織送檢。診斷性刮宮組檢查前排空膀胱，消毒后根據(jù)患者情況選用規(guī)格適宜的陰道擴張器[上海醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司手術(shù)器械廠，滬食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第1121347號，型號：90×22或100×30或118×37）常規(guī)擴張陰道，若擴張不滿意可在陰道塞入前列腺素E2栓（中山尼克美制藥有限公司，批準(zhǔn)文號X19990434，規(guī)格：10 mg/枚），以軟化打開宮口、暴露宮頸，采用子宮探針[上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，滬食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第1120031號，型號：F10200]，探明宮腔深度、方向，沿宮腔壁、宮底及宮腔由內(nèi)向外刮取子宮內(nèi)膜，觀察記錄子宮形態(tài)和病變情況，記錄子宮內(nèi)膜增生性病變類型，并將刮出的子宮內(nèi)膜病變標(biāo)本送檢。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析兩種檢查結(jié)果與病理結(jié)果的一致性。病理結(jié)果均由青海紅十字醫(yī)院或其他幾家醫(yī)院病理科兩位5年以上且具有副主任醫(yī)師職稱的醫(yī)師判讀，結(jié)果由兩位醫(yī)師盲法判讀并取得一致結(jié)論。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，記錄檢查結(jié)果。以子宮內(nèi)膜增生不伴非典型病變者為低危型子宮內(nèi)膜增生性病變，以子宮內(nèi)膜增生伴非典型病變?yōu)楦呶Ｐ妥訉m內(nèi)膜增生性病變。記錄宮腔鏡與診斷性刮宮兩種檢查方法診斷子宮內(nèi)膜增生性病變類型的結(jié)果，并與病理結(jié)果進(jìn)行比較，分析兩者的一致性。②比較兩種檢查方法在判斷子宮內(nèi)膜增生性病變類型中的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。③分析宮腔鏡判斷微血管分型的準(zhǔn)確性。參照CICINELLI標(biāo)準(zhǔn)記錄宮腔鏡下微血管分型[6]，Ⅰ型：病灶可見軸樣血管，血管走行規(guī)律，偶可見細(xì)小毛細(xì)血管網(wǎng)；Ⅱ型：病灶處可見螺旋楊、樹枝樣擴張增粗的微血管，走行規(guī)律；Ⅲ型：血管走行立體，走行紊亂、粗細(xì)不均；Ⅳ型：可見病變處血管壁薄、粗大或中斷裸露，血管呈?？麪?，還可見異常形態(tài)的血管團(tuán)。以病理結(jié)果為準(zhǔn)，分析宮腔鏡判斷微血管分型的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；一致性采用Kappa分析，以Kappa≥0.75為一致性高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查結(jié)果與病理結(jié)果一致性分析 診斷性刮宮與病理結(jié)果一致性一般（Kappa=0.196，P=0.128），宮腔鏡檢查與病理結(jié)果一致性較高（Kappa=0.766，P＜0.05），見表1、表2。

表1 診斷性刮宮結(jié)果與病理結(jié)果比較

表2 宮腔鏡檢查結(jié)果與病理結(jié)果比較 [例(%)]

2.2 兩種檢查方法敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值比較 宮腔鏡檢查診斷高危型子宮內(nèi)膜增生性病變性質(zhì)的敏感度顯著高于診斷性刮宮，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），宮腔鏡診斷高危型子宮內(nèi)膜增生性病變的特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均高于診斷性刮宮法，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩種檢查方法敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值比較（%）

2.3 宮腔鏡判斷子宮內(nèi)膜增生性病變微血管分型的價值分析 一致性分析結(jié)果顯示，宮腔鏡檢查微血管分型結(jié)果與病理結(jié)果一致性高（Kappa=0.790，P＜0.05），見表4。

表4 宮腔鏡判斷子宮內(nèi)膜增生性病變微血管分型與病理結(jié)果一致性分析結(jié)果

3 討論

子宮內(nèi)膜增生性病變是一種非生理性、非侵襲性的病理改變，隨著病理進(jìn)展，各種類型的增生性病變最終均可能導(dǎo)致癌變。因此，長期以來子宮內(nèi)膜增生性病變類型的診斷一直備受臨床關(guān)注。既往對子宮內(nèi)膜增生的分類多根據(jù)病情嚴(yán)重程度將其分為簡單增生、復(fù)雜增生、不典型增生[7]。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)發(fā)展，有關(guān)不典型增生的治療和預(yù)后引起臨床關(guān)注。世界衛(wèi)生組織也據(jù)此對子宮內(nèi)膜增生性病變提出新的分類方法。宮腔鏡檢查具有微創(chuàng)和直觀性特點，能避免盲目的診斷性刮宮，減少宮內(nèi)操作，使診療一次性完成[8]，這對于降低局部感染風(fēng)險，提高患者耐受性具有重要價值。

本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡檢查敏感度顯著高于診斷性刮宮，這可能是因?qū)m腔鏡直視下更易獲得完整子宮內(nèi)膜病變標(biāo)本，提高檢出率。魏琳萍等[9]還認(rèn)為宮腔鏡下獲取活檢標(biāo)本時應(yīng)包含子宮內(nèi)膜不均勻增厚處、血管異常及腺體囊性擴張?zhí)帲瑥亩苊饴┰\。另外，在宮腔鏡下綜合子宮內(nèi)膜形態(tài)、大小等因素，可提高診斷準(zhǔn)確性。子宮內(nèi)膜不典型增生被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜的癌前病變[10]，對不典型增生進(jìn)行早期篩查，對指導(dǎo)臨床干預(yù)、改善患者預(yù)后具有重要意義。診斷性刮宮操作簡便，長期以來被用于子宮內(nèi)膜增生性病變的一線檢查診斷。但隨著研究深入，臨床逐步發(fā)現(xiàn)其在宮角、宮底處存在漏刮現(xiàn)象[11]，成為影響其診斷效能的主要原因。本研究顯示，診斷性刮宮診斷子宮內(nèi)膜增生性病變類型的結(jié)果與病理結(jié)果一致較差，可能是樣本小所致。宮腔鏡直視下觀察病灶的優(yōu)勢克服了診斷性刮宮的不足，能避免盲目刮宮，降低漏診率。但本研究發(fā)現(xiàn)，兩種檢查方法的特異度、陽性預(yù)測值及影響預(yù)測值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量小有關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡存在一定漏診和誤診率，這可能與取材范圍較小有關(guān)，另外，不典型增生表現(xiàn)的異質(zhì)性也可能是導(dǎo)致誤診的原因[12]。

血管異常改變是子宮內(nèi)膜分型的重要依據(jù)，對判斷病變性質(zhì)和患者預(yù)后具有重要價值[13]。與診斷性刮宮相比，宮腔鏡可清晰顯示子宮內(nèi)膜表層結(jié)構(gòu)和微血管的形態(tài)走行情況，對微血管分型做出準(zhǔn)確判斷。非典型性增生病變患者惡性程度高，血管走形復(fù)雜，粗細(xì)不均，血管口徑、分布不均勻，還可見異常形狀的血管團(tuán)，多見于Ⅲ~Ⅳ型微血管。本研究通過一致性分析，發(fā)現(xiàn)宮腔鏡檢查與病理結(jié)果具有較高的一致性，也證實宮腔鏡對判斷微血管分型具有較高的準(zhǔn)確性。但臨床應(yīng)用宮腔鏡時也應(yīng)注意光源深度對檢查結(jié)果的影響，應(yīng)注意防止宮腔過大可能造成圖像過暗，而對于有活動性出血者，也可能影響成像，增加觀察識別難度。

綜上，宮腔鏡有助于微血管分型病變診斷，在子宮內(nèi)膜增生性病變分型診斷中具有較高臨床應(yīng)用價值，值得臨床應(yīng)用，尤其在藏區(qū)推廣，可解決藏區(qū)就醫(yī)困難，做到精準(zhǔn)治療，幫助藏區(qū)女性盡快恢復(fù)身體健康。