陳 碧，于寧波，嵇桂娟*，鄧 琳

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學(xué)宣傳部，江蘇徐州 221000；3.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院教育處，江蘇徐州 221004）

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生教育的一個重要組成部分，是學(xué)生將理論知識變?yōu)閷?shí)操技能的必經(jīng)階段[1]。而許多醫(yī)學(xué)生在剛進(jìn)入臨床時臨床思維存在諸多問題，如思維簡單、片面，不能全面細(xì)致地收集病史，不能良好地運(yùn)用理論知識對各種臨床癥狀進(jìn)行全面的分析[2]。臨床思維能力是醫(yī)學(xué)生從事臨床工作必備的基本素質(zhì)[3]。本研究將以循證醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向的問題導(dǎo)向式教學(xué)法（PBL）應(yīng)用于呼吸科醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)中，探索其對學(xué)生臨床思維能力提升的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2022年1月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的72名醫(yī)學(xué)生作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各36例。觀察組醫(yī)學(xué)生中男性19例，女性17例；年齡19~26歲，平均年齡（22.64±2.03）歲；學(xué)歷均為臨床本科畢業(yè)生。對照組醫(yī)學(xué)生中男性18例，女性18例；年齡20~26歲，平均年齡（22.83±2.12）歲；學(xué)歷均為臨床本科畢業(yè)生。兩組醫(yī)學(xué)生的性別、年齡以及學(xué)歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，接受實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次接受臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生；②認(rèn)知、理解、溝通能力正常，能獨(dú)立完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在校未完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等相關(guān)課程的學(xué)習(xí)，考核成績未合格；②中途退出，未完成學(xué)習(xí)者。

1.2 教學(xué)方法 觀察組醫(yī)學(xué)生采取循證醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向的PBL教學(xué)法。首先由科室5名具有豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的帶教老師組成臨床思維能力培訓(xùn)小組，后進(jìn)行案例準(zhǔn)備。①每周選擇1個臨床癥狀典型的呼吸科相關(guān)疾病的案例，進(jìn)行1次教學(xué)查房，帶教老師提前準(zhǔn)備好教學(xué)查房PPT（包括患者的一般資料、疾病特點(diǎn)、目前該疾病最新的指南相關(guān)內(nèi)容）。②由1名帶教老師扮演標(biāo)準(zhǔn)化患者，讓學(xué)生在周六上午對標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行反復(fù)問診練習(xí)，并對書本的相關(guān)疾病知識進(jìn)行總結(jié)歸納，在第2周進(jìn)行相應(yīng)的復(fù)習(xí)、提出問題等。③建立線上教學(xué)案例，針對相關(guān)案例，讓同學(xué)線上提出自己的問題、進(jìn)行初步診斷等。④學(xué)生分組建立學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)，學(xué)生組成8人一組的小團(tuán)隊(duì)，并確定每組的組長。針對老師課前提出的預(yù)習(xí)題目以及課上展現(xiàn)的案例討論題目，學(xué)生需以小組為單位進(jìn)行文獻(xiàn)查閱、PPT制作、問題講解、PPT匯報(bào)、案例討論等。老師根據(jù)PPT課件制作、匯報(bào)情況、病例討論等，進(jìn)行小組評分，計(jì)入本場的團(tuán)隊(duì)評分。⑤課堂準(zhǔn)備。發(fā)布學(xué)習(xí)任務(wù)，教師及時向?qū)W生發(fā)布學(xué)習(xí)任務(wù)，學(xué)生需要觀看教學(xué)視頻、學(xué)習(xí)教學(xué)PPT、準(zhǔn)備預(yù)習(xí)題目答案。教師在課前準(zhǔn)備時應(yīng)做好案例選材。⑥線下課堂針對課前布置的預(yù)習(xí)題目，學(xué)生分組作答，老師根據(jù)PPT制作、匯報(bào)情況、解答思路等，給每個小組進(jìn)行團(tuán)隊(duì)評分，團(tuán)隊(duì)評分將在學(xué)生本節(jié)課個人最終評分中占據(jù)一定的比例。教師在課堂上發(fā)起案例討論，學(xué)生積極作答，教師根據(jù)學(xué)生作答情況給予一定的分?jǐn)?shù)。對照組采取傳統(tǒng)教學(xué)方法，由帶教老師講解病史、體格檢查、病癥臨床表現(xiàn)等，課后要求學(xué)生復(fù)習(xí)課程內(nèi)容。教師帶學(xué)生于病床邊做病例示范講解，課后學(xué)生形成小組討論典型病例的鑒別診斷、治療方案等。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組醫(yī)學(xué)生考核成績。理論考核內(nèi)容包括臨床基礎(chǔ)知識和呼吸內(nèi)科專業(yè)知識；操作考核包括體格檢查、病史采集、病歷書寫及診療方案制定，各項(xiàng)目滿分均為100分。②比較兩組醫(yī)學(xué)生迷你臨床演練評分量表（Mini-CEX）評分。采用Mini-CEX對學(xué)員進(jìn)行綜合評測，每項(xiàng)采取3等級9分制進(jìn)行評分，1~3分為不合格，4~6分為合格，7~9分為優(yōu)秀[4]。每次考核進(jìn)行3個不同病種的考核，標(biāo)準(zhǔn)病例患者由本科室3名住院醫(yī)師模擬，評分教師由教學(xué)主任擔(dān)任。③比較兩組醫(yī)學(xué)生臨床評判性思維能力。采用批判性思維能力測量表于學(xué)習(xí)前后對學(xué)員評判性思維進(jìn)行測評[5]，總分為70分~420分，得分＞280分，表明有正性批判性思維性格。④比較兩組醫(yī)學(xué)生教學(xué)滿意度。采用自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)醫(yī)學(xué)生對帶教的整體滿意度，分為滿意、較滿意、不滿意3個等級，總滿意率=（滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。先通過預(yù)試驗(yàn)對量表進(jìn)行評估，量表經(jīng)檢驗(yàn)具有較好的信效度，Cronbach' s α系數(shù)為0.784。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)學(xué)生考核成績比較 兩組醫(yī)學(xué)生理論考核成績及病歷書寫成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；操作考核中觀察組醫(yī)學(xué)生體格檢查、病史采集及診療方案制定等各項(xiàng)成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組醫(yī)學(xué)生考核成績比較（分，）

表1 兩組醫(yī)學(xué)生考核成績比較（分，）

組別 例數(shù) 理論考核操作考核基礎(chǔ)知識 呼吸內(nèi)科專業(yè)知識 體格檢查 病史采集 病歷書寫 診療方案制定觀察組 36 76.36±5.61 78.69±6.35 82.36±6.52 80.68±6.02 80.30±4.65 82.64±5.32對照組 36 74.39±6.32 75.68±6.49 76.25±6.35 75.32±5.49 79.68±5.67 76.05±5.16 t值 1.399 1.989 4.028 3.947 0.507 5.335 P值 0.166 0.051 0.001 0.001 0.614 0.001

2.2 兩組醫(yī)學(xué)生Mini-CEX評分比較 兩組醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)后醫(yī)學(xué)面談技能、體格檢查、溝通技巧、人文關(guān)懷、臨床判斷、條理性/效率、綜合能力評分均顯著高于學(xué)習(xí)前，且觀察組著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組醫(yī)學(xué)生Mini-CEX評分比較（分，）

表2 兩組醫(yī)學(xué)生Mini-CEX評分比較（分，）

注：與同組學(xué)習(xí)前比較，*P＜0.05。Mini-CEX：迷你臨床演練評分量表。

組別 例數(shù) 醫(yī)學(xué)面談技能 體格檢查 人文關(guān)懷 臨床判斷學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后 學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后 學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后 學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后觀察組 36 4.16±1.23 7.54±0.32* 3.63±0.697.20±1.25* 4.35±1.127.25±1.11* 3.48±1.02 7.32±1.14*對照組 36 4.27±1.33 6.35±1.21* 3.59±0.756.22±1.14* 4.22±1.186.15±1.07* 3.97±0.53 5.95±1.12*t值 0.955 6.981 0.398 7.253 0.250 3.189 0.082 4.256 P值 0.342 0.001 0.691 0.001 0.804 0.003 0.935 0.001組別 例數(shù) 溝通技巧 條理性、效率 綜合能力學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后 學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后 學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后觀察組 36 3.50±0.94 8.21±0.24* 4.21±1.12 7.35±0.74* 3.65±1.12 7.60±1.13*對照組 36 3.45±1.14 7.14±1.15* 4.42±1.24 6.42±1.25* 3.43±1.10 6.24±1.15*t值 0.313 4.471 1.439 4.281 0.387 4.099 P值 0.755 0.001 0.154 0.001 0.700 0.001

2.3 兩組醫(yī)學(xué)生評判性思維能力評分比較 兩組醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)后評判性思維能力各項(xiàng)評分及總評分均顯著高于學(xué)習(xí)前，且觀察組醫(yī)學(xué)生評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組評判性思維能力評分比較（分，）

表3 兩組評判性思維能力評分比較（分，）

注：與同組學(xué)習(xí)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 尋找真相 分析能力學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后 學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后 學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后 學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后觀察組 36 32.24±3.52 40.12±2.22* 35.41±4.24 43.21±5.15* 34.30±3.45 40.25±8.21* 34.52±3.45 43.22±2.24*對照組 36 31.12±3.25 32.25±2.23* 36.72±3.54 39.52±7.54* 34.23±2.31 35.15±3.20* 33.55±2.55 35.56±6.43*t值 0.387 6.205 1.120 4.524 0.255 5.349 0.537 5.416 P值 0.700 0.001 0.266 0.001 0.799 0.001 0.593 0.001組別 例數(shù) 思維自信心 求知欲 認(rèn)知成熟度 總分學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后 學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后 學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后 學(xué)習(xí)前 學(xué)習(xí)后觀察組 36 37.12±1.3040.24±2.30* 37.25±1.5443.45±2.72*33.52±1.5241.34±2.46* 245.47±18.28290.46±25.48*對照組 36 36.84±0.7638.40±1.34* 37.41±3.4640.20±5.54*32.34±1.3634.35±3.28* 243.46±18.58255.35±29.28*t值 0.674 6.250 0.194 4.752 0.245 5.714 1.127 8.545 P值 0.502 0.001 0.847 0.001 0.808 0.001 0.288 0.001

2.4 兩組醫(yī)學(xué)生教學(xué)滿意度比較 觀察組醫(yī)學(xué)生總滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組醫(yī)學(xué)生教學(xué)滿意度比較 [例(%)]

3 討論

臨床思維能力是指醫(yī)療人員以患者為中心，對獲得的患者相關(guān)檢查資料進(jìn)行全面的分析、判斷，形成完整的診斷、治療方案的思維能力[6]。臨床思維能力是臨床醫(yī)學(xué)工作者必須具備的一項(xiàng)重要素質(zhì)，也是臨床教學(xué)的培養(yǎng)重點(diǎn)[7]。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)理念的不斷深入，以循證醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向的教學(xué)模式也在臨床逐漸開展[8]。PBL教學(xué)法是以解決問題的方式為基礎(chǔ)，調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性[9]。

本研究顯示，觀察組醫(yī)學(xué)生理論考核成績及病歷書寫成績較對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而操作考核中體格檢查、病史采集及診療方案制定各項(xiàng)成績均顯著高于對照組，且觀察組醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)后Mini-CEX 評分及臨床評判性思維能力各項(xiàng)評分均顯著高于學(xué)習(xí)前及對照組學(xué)習(xí)后，表明循證醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向的PBL教學(xué)法能有效培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，提升教學(xué)成果。循證醫(yī)學(xué)主要為以科學(xué)的方法和證據(jù)對以往臨床的決策重新加以評估，并糾正或更新既往未經(jīng)證實(shí)的觀點(diǎn)[10]。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為中心”，促進(jìn)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，在教學(xué)中結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思想和PBL教學(xué)法教導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用具體病例分析，可幫助學(xué)生加深理論知識的認(rèn)識，并促進(jìn)學(xué)生對新知識的探索，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力。在呼吸科醫(yī)學(xué)生的教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向的PBL教學(xué)，針對呼吸科常見病例，帶領(lǐng)學(xué)生從詢問病史、查體等資料收集到診治方案的形成，使學(xué)生真實(shí)參與到一套完整的診治過程中，形成一種以教師為推動者、學(xué)生為中心的體系，遵循“提出問題-討論-自學(xué)-再討論-再自學(xué)-復(fù)盤”的流程，指導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，尋找解決問題的方法，不斷提高學(xué)生的主觀能動性和臨床思維能力。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)學(xué)生總滿意度顯著高于對照組，表明醫(yī)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向的PBL教學(xué)法較為滿意，可充分調(diào)動學(xué)生參與臨床的積極性，最終實(shí)現(xiàn)臨床思維訓(xùn)練的目標(biāo)。

綜上，循證醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向的PBL教學(xué)法能較好的鍛煉呼吸科醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，顯著提升學(xué)習(xí)效果，值得推廣應(yīng)用。