劉秉堯，鈕春子，李蕾，曹罡，翁志強(qiáng)

1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院口腔科，江蘇南京 210002；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診部，江蘇南京 210002

牙列缺失是口腔科常見病、多發(fā)病，該癥多因牙周炎和齲壞所致，患病后多表現(xiàn)為咀嚼功能下降、牙齒缺失、發(fā)音不清等，且會(huì)影響美觀，給患者身心健康帶來不利影響，需盡早修復(fù)。牙列缺失作為危害人們身心健康的嚴(yán)重口腔疾病，當(dāng)天然牙缺失后，牙槽骨逐漸吸收，增加了修復(fù)難度[1]。如何短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)即刻種植，縮短缺牙期，并實(shí)現(xiàn)種植修復(fù)過程的程序化、簡(jiǎn)單化一直是口腔醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。ALL on 4 技術(shù)是一種新型種植修復(fù)技術(shù)，該技術(shù)于20世紀(jì)90年代中期提出，即在骨質(zhì)較好頜骨前部植入4 枚種植體以固定10～12 修復(fù)體，以取得理想短、中、長(zhǎng)期修復(fù)成功率[2-3]。但既往臨床對(duì)于ALL on 4技術(shù)修復(fù)牙列缺失的研究多集中于種植體存留情況、并發(fā)癥、咀嚼功能等方面的研究，難以客觀、系統(tǒng)評(píng)估修復(fù)效果。鑒于此，本研究選取2017 年6 月—2021年6月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院口腔科收治的牙列缺失患者60 例，分別采用常規(guī)種植修復(fù)、全口種植ALL on 4 技術(shù)治療，以客觀評(píng)估全口種植ALL on 4 技術(shù)在牙列缺失中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取口腔科收治的60 例牙列缺失患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各30 例。對(duì)照組中男18 例，女12 例；年齡58～78 歲，平均（67.95±7.05）歲；全口缺失20 例，半口缺失10 例。觀察組中男17例，女13 例；年齡56～79 歲，平均（67.52±6.86）歲；全口缺失19 例，半口缺失11 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《口腔科學(xué)（第8 版）》[4]中牙列缺失診斷標(biāo)準(zhǔn)；②牙列缺失或牙列中余留牙不宜保留者；③入組前無抗凝藥物、抗生素治療史；④口腔健康狀況良好；⑤無吸煙、磨牙習(xí)慣；⑥患者均自愿接受all on four 種植修復(fù)；⑦簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知功能障礙者；②合并嚴(yán)重心血管疾病者；③既往有放、化療史者；④合并骨質(zhì)疏松、免疫系統(tǒng)疾病、高血壓疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組采用常規(guī)種植修復(fù)，拍攝全口曲面斷層X 線片，掌握牙列缺失情況及頜位關(guān)系，制訂種植修復(fù)方案。給予局部麻醉，拔除不宜保留的余留牙，于上、下頜置入Straumann Bone Level種植體，進(jìn)行X線檢查，觀察種植體位置和方向以及與周圍解剖關(guān)系。采用即刻負(fù)重方式，連接閉合式轉(zhuǎn)移桿，將創(chuàng)面關(guān)閉后，即可取模，明確頜位關(guān)系，制作樹脂過渡義齒。24 h后佩戴過渡義齒，并對(duì)咬合關(guān)系進(jìn)行調(diào)整，確定咬合，臨時(shí)固定義齒采取組牙功能頜。給予常規(guī)抗感染，用氯己定漱口10 d。3個(gè)月后種植體形成骨整合后進(jìn)行永久修復(fù)，修復(fù)后定期復(fù)檢。

1.3.2 觀察組采用ALL on 4技術(shù)種植修復(fù)，患者接受口腔頜面錐形束CT（conical bean CT,CBCT）檢查，制訂修復(fù)方案。局麻下拔除不宜遺留余留牙，清潔口腔，選擇骨量和骨質(zhì)良好牙弓植入4 顆種植體（近中2 顆垂直牙槽嵴頂植入，另外2 顆由遠(yuǎn)中向近中按45°傾斜植入），植入過程中，上頜避開頜竇底部，下頜避開下頜神經(jīng)管，種植體承受負(fù)重35 N·cm。種植術(shù)后即刻取模，48 h 內(nèi)完成全口固定即刻修復(fù)。拍攝CBCT，確保修復(fù)體與復(fù)合機(jī)臺(tái)被動(dòng)就位，借助修復(fù)體固定螺絲完成固定，調(diào)整咬合關(guān)系至滿意。告知患者術(shù)后3 h 內(nèi)可進(jìn)食（軟），晚上佩戴牙墊，術(shù)后6 個(gè)月完成最終修復(fù)，選擇修復(fù)材料為金屬支架的樹脂橋，修復(fù)后定期復(fù)檢。

1.4 觀察指標(biāo)

①咀嚼效率：于修復(fù)前和修復(fù)6 個(gè)月采用稱重法計(jì)算咀嚼效率=[（咀嚼食物總重量-剩余食物殘?jiān)傊亓浚?咀嚼食物總重量]×100%。②語言功能：于修復(fù)前和修復(fù)6個(gè)月患者按要求朗讀漢字（100個(gè)），由3 位語音師評(píng)估，最終記錄正確發(fā)音字?jǐn)?shù)占總字?jǐn)?shù)百分比，即為語言清晰度。③骨吸收情況：于修復(fù)前和修復(fù)6 個(gè)月進(jìn)行X 線檢查，測(cè)定種植體周圍骨吸收量。④隨訪6 個(gè)月，記錄并發(fā)癥，包括黏膜炎、義齒折斷、固定螺絲松動(dòng)及修復(fù)體部件脫落。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

隨訪6 個(gè)月，參照《口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，根據(jù)種植體存留率評(píng)估，存留標(biāo)準(zhǔn)：種植體牢固，無松動(dòng)，X 線檢查可見種植體周圍無透射區(qū)，無疼痛或麻木癥狀。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者咀嚼效率和語音功能比較

兩組修復(fù)前咀嚼效率和語音清晰度對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組修復(fù)6 個(gè)月咀嚼效率和語音清晰度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者咀嚼效率和語音功能對(duì)比[(±s)，%]

表1 兩組患者咀嚼效率和語音功能對(duì)比[(±s)，%]

組別觀察組(n=30)對(duì)照組(n=30)t值P值咀嚼效率修復(fù)前53.62±5.16 53.74±5.23 0.090 0.929修復(fù)6個(gè)月82.04±6.58 70.54±6.11 7.015＜0.001語言清晰度修復(fù)前73.61±7.05 72.98±7.89 0.326 0.746修復(fù)6個(gè)月91.68±8.14 83.64±8.06 3.844＜0.001

2.2 兩組患者骨吸收情況比較

觀察組傾斜、軸向、上頜及下頜種植體骨吸收量均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者種植體周圍骨吸收量對(duì)比[(±s)，mm]

表2 兩組患者種植體周圍骨吸收量對(duì)比[(±s)，mm]

組別觀察組(n=30)對(duì)照組(n=30)t值P值傾斜種植體0.86±0.16 1.32±0.29 7.607＜0.001軸向種植體0.81±0.23 1.36±0.30 7.969＜0.001上頜種植體0.69±0.22 1.04±0.31 5.043＜0.001下頜種植體0.68±0.19 0.98±0.28 4.856＜0.001

2.3 兩組患者修復(fù)效果比較

觀察組中出現(xiàn)種植體松動(dòng)2 例，種植體存留28例，留存率93.33%（28/30），對(duì)照組中出現(xiàn)種植體松動(dòng)6 例，3 例種植體脫落，種植體存留21 例，存留率70.00%（21/30），兩組種植體留存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.455，P=0.020）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，與對(duì)照組26.67%相比，明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

牙列缺失指在各種復(fù)雜因素共同作用下造成上頜或下頜牙列全部缺失，牙列缺失后的頜骨被稱為無牙頜。牙列缺失好發(fā)于老年人群，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，牙列缺失在65～75歲老年人群中發(fā)病率為10.80%[6]。牙列缺失會(huì)造成患者吞咽、咀嚼、發(fā)音等功能受損，因牙齒缺失，患者面部中下部塌陷，美觀度降低，導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)面情緒，故臨床主張盡早修復(fù)。

全口義齒修復(fù)是治療牙列缺失的傳統(tǒng)方法，人工義齒可替代缺失牙促進(jìn)患者吞咽、咀嚼功能恢復(fù)，改善發(fā)音功能[7-8]。但該修復(fù)技術(shù)存在局限性，如拔除不宜保留的余留牙后等待愈合及修復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，就診和手術(shù)次數(shù)多。王玨等[9]研究表明，傳統(tǒng)全口義齒修復(fù)牙列缺失，患者口腔異物感強(qiáng)，固位差，咀嚼功能恢復(fù)欠佳。實(shí)施全口義齒修復(fù)過程中，若患者后牙區(qū)骨量不足，還需進(jìn)行骨移植、上頜竇內(nèi)/外提升術(shù)等，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；另外，在種植體植入后的骨愈合期，植入義齒存在基托范圍大、易脫落缺點(diǎn)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，種植體植入后需要3～6 個(gè)月負(fù)荷愈合期，以便種植體與骨組織形成良好骨性結(jié)合[10-11]。但針對(duì)無牙頜患者而言是一個(gè)漫長(zhǎng)過程，其生理和心理上都難以接受。近年來，隨著口腔醫(yī)學(xué)對(duì)種植修復(fù)研究深入發(fā)現(xiàn)，種植體植入后早期適當(dāng)負(fù)荷對(duì)骨生長(zhǎng)及改建有益，能使種植體與骨組織之間形成良好骨性結(jié)合界面，提高修復(fù)效果。ALL on 4 技術(shù)是以即刻負(fù)重種植義齒為理念，在患者口腔植入4顆種植體以便支持臨時(shí)、固定和立即負(fù)重的假體。ALL on 4種植修復(fù)過程中可避開上頜竇及下齒槽神經(jīng)管，且無需植骨，手術(shù)當(dāng)天即可完成種植體植入，并得到種植體支持的固定義齒，避免了在愈合期多次佩戴修改的過渡義齒，給患者帶來不便。王稚英等[12]研究證實(shí)，ALL on 4 技術(shù)具有手術(shù)次數(shù)少、修復(fù)時(shí)間短、患者痛苦小，并極大程度程度縮短了患者缺牙期等優(yōu)點(diǎn)。

種植體修復(fù)成功與否與種植體周圍骨質(zhì)穩(wěn)定狀態(tài)密切相關(guān)，通過測(cè)定種植體邊緣骨吸收量可評(píng)估種植體植入成功與否。相關(guān)研究表明，無牙頜接受即刻種植修復(fù)患者（種植體＞4枚）修復(fù)1年后種植體邊緣骨吸收范圍約0.7～0.95 mm[13-14]。而種植體邊緣骨吸收量受種植體表面處理技術(shù)、種植體形態(tài)設(shè)計(jì)及負(fù)載情況等多種因素影響。本研究用全口種植ALL on 4 技術(shù)修復(fù)牙列缺失，患者種植體周圍骨吸收量更低，牙周狀況良好。分析原因是ALL on 4 技術(shù)修復(fù)通過刺激應(yīng)力集中區(qū)域，促使新骨形成，并在受力形式作用下合理分布種植體周圍骨小梁，有利于骨組織重建，最大程度減少牙槽骨吸收，確保種植體周圍骨量。王莉莉等[15]采用ALL on 4 技術(shù)治療牙周炎致牙列缺失患者，200 顆種植體1 年后，種植成功率為99%；本研究中，觀察組種植體存留率為93.33%，明顯高于對(duì)照組70.00%（P＜0.05），結(jié)果與之相符；觀察組修復(fù)6 個(gè)月咀嚼效率（82.04±6.58）%和語言清晰度（91.68±8.14）%均顯著高于對(duì)照組咀嚼效率（70.54±6.11）%、語言清晰度（83.64±8.06）%（P＜0.05），提示全口種植ALL on 4 修復(fù)牙列缺失效果突出，同時(shí)可提高患者咀嚼效率，改善語言功能。種植體存留率是評(píng)估牙列缺失種植修復(fù)效果的關(guān)鍵性指標(biāo)，而影響種植體存留率的因素較多，包括種植體邊緣骨吸收程度、種植體周圍炎癥、種植體并發(fā)癥等[16-17]。采用全口種植ALL on 4 修復(fù)可抑制種植體周圍骨吸收，減輕種植體周圍炎，這也是全口種植ALL on 4技術(shù)較傳統(tǒng)種植修復(fù)的種植體存留率更高的主要原因之一。ALL on 4技術(shù)修復(fù)牙列缺失能取得較好修復(fù)效果，采用4 顆種植體連接種植體，能均勻分擔(dān)咬合力，提高咀嚼效率，改善語音功能。牛學(xué)剛等[18]研究指出，全口牙列缺失修復(fù)中可能發(fā)生生物學(xué)和機(jī)械性并發(fā)癥，機(jī)械并發(fā)癥通常不影響修復(fù)效果，而生物學(xué)并發(fā)癥則是影響修復(fù)效果的重要因素。機(jī)械并發(fā)癥主要為固定螺絲松動(dòng)、義齒折斷及修復(fù)體部件脫落，此類并發(fā)癥可通過擰緊螺絲、調(diào)整咬合及義齒修理等方式處理；生物學(xué)并發(fā)癥中，以種植體周圍黏膜炎最常見[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，顯著低于對(duì)照組26.67%（P＜0.05），提示ALL on 4 修復(fù)牙列缺失能減少并發(fā)癥。分析原因是ALL on 4 技術(shù)設(shè)計(jì)修復(fù)體更加合理，能減少牙槽骨吸收，獲得更理想修復(fù)效果，大大降低了種植體周圍炎及黏膜炎癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，繼而減少并發(fā)癥。

綜上所述，針對(duì)牙列缺失患者，采用全口種植ALL on 4技術(shù)進(jìn)行修復(fù)效果突出，并發(fā)癥少，能提高患者咀嚼效率，改善語音功能，推測(cè)原因與全口種植ALL on 4能抑制周圍骨吸收有關(guān)。