李楠 紀(jì)瑋瑋 劉偉 陳雪

伴隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，老年人口的數(shù)量亦在不斷增加。第七次人口普查顯示，我國(guó)老年人口數(shù)量已經(jīng)高達(dá)2.64億，行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年病人數(shù)量也呈逐年增加的趨勢(shì)。相對(duì)于年輕病人，老年髖部骨折病人術(shù)后譫妄發(fā)生率高達(dá)10%～50%，嚴(yán)重影響病人的術(shù)后康復(fù)[1-2]。目前關(guān)于病人術(shù)后譫妄的研究大多從麻醉方式、術(shù)中用藥、電解質(zhì)情況、低氧血癥、營(yíng)養(yǎng)狀況及代謝情況等病理與生理方面進(jìn)行分析[3-5]，而從人格維度角度研究其對(duì)病人術(shù)后譫妄的影響的報(bào)道較少。本研究選取2018年1月至2021年6月在全麻下于我院行髖關(guān)節(jié)置換的老年病人196例為研究對(duì)象，對(duì)病人的術(shù)后譫妄發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以期為老年病人術(shù)后譫妄的防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2021年6月在全麻下于我院行髖關(guān)節(jié)置換的老年病人196例為研究對(duì)象，年齡60～91歲，平均(72.8±12.5)歲，其中男115例，女81例，BMI為23.5±3.1，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，本研究經(jīng)單位倫理委員會(huì)審核后進(jìn)行。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)全身麻醉下行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人；(3)病人或其授權(quán)委托人知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腦部手術(shù)史的病人；(2)手術(shù)前合并認(rèn)知功能障礙或精神疾病的病人；(3)合并腦卒中、腦外傷、癡呆以及帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人；(4)住院期間死亡或未完成相關(guān)治療而自行出院的病人；(5)合并心、肺、肝、腎等器官器質(zhì)性病變的病人；(6)本研究涉及的臨床資料不齊的病人。

1.3 麻醉方法 所有老年病人均在全麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，全麻誘導(dǎo)藥物：丙泊酚2.5 mg/kg+羅庫(kù)溴銨 0.15 mg/kg+舒芬太尼0.5μg/kg，全麻維持藥物：丙泊酚4.0 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.01 mg/(kg·h)+羅庫(kù)溴銨0.15 mg/(kg·h)+右美托咪定0.4μg/(kg·h)。病人在手術(shù)結(jié)束后送術(shù)后麻醉恢復(fù)室(PACU)進(jìn)行復(fù)蘇，當(dāng)病人Steward評(píng)分≥4分及生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.4 研究方法 記錄病人術(shù)后譫妄的發(fā)生情況，并收集病人的相關(guān)資料，包括性別、年齡、ASA分級(jí)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前是否合并低蛋白血癥、術(shù)前是否焦慮(焦慮自評(píng)量表評(píng)分≥60分為焦慮)、術(shù)后24 h的VAS評(píng)分、艾森克人格量表(Eysenck Personality Questionnaire，EPQ)評(píng)分[6][P維度(精神質(zhì))評(píng)分、N維度(神經(jīng)質(zhì))評(píng)分、E維度(內(nèi)外向)評(píng)分、L維度(掩飾)評(píng)分]等，對(duì)相關(guān)資料分別進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析。

1.5 艾森克人格評(píng)分及術(shù)后譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 艾森克人格評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：由同一組經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行EPQ評(píng)分，在手術(shù)前1 d對(duì)所有全麻下髖關(guān)節(jié)置換病人進(jìn)行人格維度的評(píng)價(jià)，EPQ由P維度、N維度、E維度以及L維度等四個(gè)維度組成，具體的維度及評(píng)分情況見(jiàn)表1。

表1 EPQ不同維度及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.2 術(shù)后譫妄的評(píng)定：由同一組經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生使用美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》(DSM-V)及意識(shí)模糊評(píng)估簡(jiǎn)短量表(CAM)[7]在術(shù)后24、48、72 h對(duì)病人術(shù)后譫妄發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用條件后退法構(gòu)建的Logistic回歸分析模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后譫妄發(fā)生情況 196例全麻下行髖關(guān)節(jié)置換的老年病人中，66例發(fā)生術(shù)后譫妄，發(fā)生率為33.67%。

2.2 術(shù)后譫妄影響因素的單因素分析 單因素分析顯示，2組年齡、ASA分級(jí)>Ⅱ級(jí)、術(shù)中出血量>300 mL、手術(shù)時(shí)間>120 min、術(shù)前合并低蛋白血癥、術(shù)前焦慮、術(shù)后VAS評(píng)分>3分、P維度評(píng)分、N維度評(píng)分以及E維度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別及L維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后譫妄影響因素的多因素Logistic分析 以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)指標(biāo)為自變量，以是否發(fā)生術(shù)后譫妄為因變量，帶入多因素Logistic回歸分析模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：年齡>75歲、術(shù)中出血量>300 mL、術(shù)前合并低蛋白血癥、術(shù)前焦慮、術(shù)后VAS評(píng)分>3分、N維度評(píng)分≥56.8分以及E維度評(píng)分≥56.8分是全麻下髖關(guān)節(jié)置換老年病人發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表2 不同情況的全麻下髖關(guān)節(jié)置換老年病人術(shù)后譫妄發(fā)生率比較(n，%)

表3 影響全麻下髖關(guān)節(jié)置換老年病人發(fā)生譫妄的多因素Logistic分析

3 討論

術(shù)后譫妄是指病人在外科手術(shù)后出現(xiàn)的以認(rèn)知、思維、記憶力、情緒以及注意力等多個(gè)方面紊亂為主要表現(xiàn)的精神運(yùn)動(dòng)異常行為，其一旦發(fā)生，不僅會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，還會(huì)增加病人術(shù)后癡呆發(fā)生率以及術(shù)后死亡率[8-10]。目前，關(guān)于術(shù)后譫妄的發(fā)生機(jī)制仍不是十分明確，其可能是生理及心理等多種因素共同作用的結(jié)果。

Silbert等[11]通過(guò)對(duì)歐美地區(qū)的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后譫妄的發(fā)生率為8.3%～27.8%;Lee等[12]報(bào)道髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率為30.2%;李敏等[13]通過(guò)對(duì)老年人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人進(jìn)行的調(diào)查;發(fā)現(xiàn)病人的術(shù)后譫妄發(fā)生率為24.5%。本研究入組病人術(shù)后譫妄發(fā)生率為33.67%，略高于以上研究，這可能與納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、選取的量表及麻醉方式等方面不同有關(guān)。

由于全麻下髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)老年病人的術(shù)后譫妄通常是多種因素共同作用的結(jié)果，本研究通過(guò)條件后退法構(gòu)建的多因素Logistic回歸分析模型，能夠排除混雜因素造成的影響。通過(guò)明確導(dǎo)致全麻下髖關(guān)節(jié)置換老年病人發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，可以實(shí)施更有針對(duì)性的干預(yù)，進(jìn)而降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，全麻下髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)老年病人發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素有高齡、術(shù)中出血量較多、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)前情緒焦慮、術(shù)后疼痛情況、N維度評(píng)分較高以及E維度評(píng)分較高。

目前，關(guān)于通過(guò)對(duì)性格分型與心理應(yīng)激反應(yīng)等方面的干預(yù)對(duì)疾病的影響的研究呈逐年上升趨勢(shì)。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)屬于相對(duì)較大的手術(shù)，手術(shù)本身對(duì)于病人來(lái)說(shuō)就是一種強(qiáng)烈的外界刺激。N維度評(píng)分較高的病人，容易在對(duì)事物的認(rèn)知上出現(xiàn)負(fù)性情緒，進(jìn)而被抑郁及焦慮的心理所影響；E維度評(píng)分較高的病人，性格外向且沖動(dòng)，情緒不穩(wěn)定；N維度或E維度評(píng)分較高的病人，以A型性格為主要表現(xiàn)，脾氣暴躁，遇到事情容易激動(dòng)，心理容易出現(xiàn)起伏，體內(nèi)激素分泌失衡，交感神經(jīng)過(guò)度興奮，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到不同程度的影響[6]，進(jìn)而容易出現(xiàn)術(shù)后譫妄。

綜上所述，全麻下髖關(guān)節(jié)置換老年病人的術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，影響病人發(fā)生術(shù)后譫妄的因素較多，性格外向與神經(jīng)質(zhì)是髖關(guān)節(jié)置換老年病人發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，臨床中應(yīng)針對(duì)相關(guān)病人加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及干預(yù)。