背側(cè)楔形截骨術(shù)治療第二跖骨頭壞死

田 釗，韓娟麗，尚 馳，張紅星

第二跖骨頭壞死(Freiberg病)又稱跖骨頭骨軟骨病，主要臨床表現(xiàn)為受累跖趾關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動受限[1]。該病的主要病因為創(chuàng)傷、血管損傷或生物力學的改變，好發(fā)于女性[1]。Freiberg病的治療首選非手術(shù)治療，若非手術(shù)治療失敗則考慮手術(shù)治療，手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)清理、鉆孔減壓、閉合楔形截骨術(shù)、關(guān)節(jié)移植或關(guān)節(jié)置換等，但由于該病發(fā)病率低，相關(guān)研究較少，目前尚無治療的金標準[2-4]。本研究回顧性分析2013年3月～2017年7月我科采用背側(cè)楔形截骨術(shù)治療的16例Freiberg患者資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組16例(16足)，男4例(4足)，女12例(12足)，年齡18～45(32.3±4.2)歲。病程6～23(15.8±1.4)個月。患者主要臨床癥狀為日常行走或活動時前足疼痛。患者行矯形鞋墊、支具、非甾體類消炎藥和減少患足活動等非手術(shù)治療6個月后無明顯效果。術(shù)前行患足X線、CT、MRI檢查，顯示第二跖趾關(guān)節(jié)面退變，關(guān)節(jié)間隙變窄，第二跖骨頭關(guān)節(jié)軟骨破損。根據(jù)Smillie分型：Ⅲ型4例，Ⅳ型11例，Ⅴ型1例。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉。患者仰臥位，大腿根部上氣囊止血帶。受累跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)做長約3 cm縱行切口，切開皮膚，暴露并切開關(guān)節(jié)囊，顯露跖趾關(guān)節(jié)。充分清理跖骨頭壞死骨贅和游離體以及炎性滑囊，盡可能保留未受累的關(guān)節(jié)軟骨。充分清理后，用微型擺鋸行跖骨基底部閉合楔形截骨，導針固定。術(shù)中透視見導針位置良好后，行1枚空心釘埋頭固定?？p合切口，加壓包扎，踝關(guān)節(jié)石膏中立位固定。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后2周拆線后開始主動活動跖趾關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動程度以患者所能承受的最大限度為準。術(shù)后6～8周若患足截骨處愈合良好，可穿前足減壓鞋在雙拐保護下部分負重行走。術(shù)后8～12周若截骨處已完全愈合后可開始逐漸完全負重行走。

1.4 觀察指標及療效評價記錄跖趾關(guān)節(jié)屈曲及背伸活動度。采用AOFAS踝-后足評分和疼痛VAS評分評估療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～33(15.7±1.3)個月。切口均一期愈合，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖痛、跖骨頭壞死等并發(fā)癥。末次隨訪時，患足X線片顯示第二跖趾關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)匹配度良好，關(guān)節(jié)間隙可；患者均完全負重行走，15例步態(tài)正常，1例在長時間行走后仍有不適癥狀，減少活動后癥狀好轉(zhuǎn)；AOFAS踝-后足評分、疼痛VAS評分及跖趾關(guān)節(jié)屈曲、背伸活動度均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 患者手術(shù)前后各評價指標比較

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，女，30歲，左足Freiberg病，采用背側(cè)楔形截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片,顯示第二跖骨頭關(guān)節(jié)面塌陷；B.術(shù)后X線片，顯示第二跖趾關(guān)節(jié)間隙良好，截骨位置良好；C.術(shù)后1年X線片，顯示截骨處骨愈合良好，第二跖趾關(guān)節(jié)間隙良好

3 討論

Freiberg病是一種骨軟骨病，可以影響到所有跖骨頭，但好發(fā)于第二跖骨頭[4-5]。研究[6]認為，由于第二跖骨相對其他跖骨較長，常常負重過多，尤其是在第一跖骨發(fā)生生物力學改變的情況下。Freiberg病目前常用分型為Smillie分型[6]：Ⅰ型為早期骨軟骨下骨質(zhì)改變；Ⅱ型是跖骨頭背側(cè)中央部早期塌陷；Ⅲ型關(guān)節(jié)面中央部分繼續(xù)塌陷，跖骨頭變扁平；Ⅳ型關(guān)節(jié)面繼續(xù)塌陷，伴有游離體形成；Ⅴ型為終末期，關(guān)節(jié)面完全塌陷，大量骨贅形成。Ⅰ、Ⅱ型采用非手術(shù)治療后多可改善，Ⅲ～Ⅴ 型采用非手術(shù)治療無明顯改善后采用手術(shù)治療。雖然手術(shù)方案較多，但目前并沒有統(tǒng)一治療的金標準[2]。

背側(cè)楔形截骨術(shù)可充分清理病變壞死骨質(zhì)和滑囊，保留未受累的關(guān)節(jié)軟骨面，將跖側(cè)關(guān)節(jié)面好的部分翻轉(zhuǎn)固定后相當于新的跖趾關(guān)節(jié)，從而增加關(guān)節(jié)活動度，緩解患者疼痛癥狀，改善患足功能。同時，背側(cè)楔形截骨術(shù)可最大限度地保留了患足的跖趾關(guān)節(jié)活動度，當?shù)诙殴穷^再次壞死時，可進行跖骨頭假體置換，具有假體置換的可能。Chao et al(1999年)采用背側(cè)楔形截骨術(shù)治療13例Freiberg病患者，末次隨訪時患者關(guān)節(jié)活動度恢復良好，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖痛等并發(fā)癥。Lee et al[7]采用背側(cè)楔形截骨術(shù)治療13例Freiberg病患者，術(shù)后平均AOFAS評分高達92.2分，且沒有并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，未發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖痛、跖骨頭壞死等并發(fā)癥，末次隨訪時AOFAS踝-后足評分、疼痛VAS評分及跖趾關(guān)節(jié)活動度均較術(shù)前明顯改善(P<0.01)。

圖2 患者，女，38歲，左足Freiberg病，采用背側(cè)楔形截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示第二跖骨頭關(guān)節(jié)面塌陷；B.術(shù)后X線片，顯示第二跖趾關(guān)節(jié)間隙良好，截骨位置良好；C.術(shù)后1年X線片，顯示截骨處骨愈合良好，第二跖趾關(guān)節(jié)間隙良好 圖3 患者，女，45歲，左足Freiberg病，采用背側(cè)楔形截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示第二跖骨頭關(guān)節(jié)面塌陷；B.術(shù)后X線片，顯示第二跖趾關(guān)節(jié)間隙良好，截骨位置良好；C.術(shù)后1年X線片，顯示截骨處骨愈合良好，第二跖趾關(guān)節(jié)間隙良好

綜上所述，采用背側(cè)楔形截骨術(shù)治療Freiberg病可有效緩解跖骨疼痛癥狀，增加患者跖趾關(guān)節(jié)活動度，臨床效果肯定。