李劍祥 饒惠英

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）又稱為難治性青光眼[1-2]。有研究表明，NVG治療的關(guān)鍵在于控制眼壓和抑制血管內(nèi)皮生長因 子（neovascular endothelial growth factor，VEGF）的釋放，在手術(shù)前行玻璃體腔注射抗VEGF藥物，能夠加速新生血管的退化、減少液體滲漏，減少術(shù)中、術(shù)后出血的概率，降低NVG患者眼壓[3]。雷珠單抗和康柏西普是現(xiàn)階段臨床上最常用的抗VEGF藥物，岳曉麗等[4]研究顯示，在藥物療效和安全性方面，雷珠單抗和康柏西普無明顯差異，但是康柏西普可作用于多個靶點、半衰期長，療效維持時間更長，所以康柏西普是更好的選擇。近年問世的房水引流的植入術(shù)能有效地降低患者眼壓，比如Ex-PRESS引流器植入術(shù)和Ahmed引流閥，術(shù)后并發(fā)癥少，取得了不錯的療效，在臨床上是治療NVG的常用的手術(shù)方式[5-6]。本文旨在比較康柏西普聯(lián)合Ex-PRESS引流器植入術(shù)與康柏西普聯(lián)合Ahmed引流閥對NVG患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2021年12月古田縣醫(yī)院及福建省立醫(yī)院（進修期間）收治的110例120眼NVG患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[7]《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識》中NVG的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）既往未接受過眼部手術(shù)治療；（3）符合植入術(shù)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他類型青光眼，比如惡性青光眼、色素性青光眼等；（2）合并眼部其他疾病，比如白內(nèi)障、角膜炎等；（3）伴有嚴(yán)重心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病或者腎功能不全；（4）妊娠期或哺乳期；（5）不配合研究進行或因其他原因中途退出及臨床資料不全。其中男54例，女56例；原發(fā)病：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞35例，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變45例，眼部缺血綜合征20例，葡萄膜炎10例。根據(jù)隨機投硬幣法將患者分為觀察組（55例，62眼）和對照組（55例，58眼）。觀察組患者中，男26例，女29例，年齡42～79歲，平均（51.2±4.9）歲；術(shù)前平均眼壓為（44.08±8.90）mmHg。對照組患者中，男28例，女27例，年齡43～77歲，平均（50.8±4.7）歲；術(shù)前平均眼壓為（44.12±8.87）mmHg。兩組患者性別、年齡、術(shù)前平均眼壓等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有患者自愿簽署知情同意書。垂直刺入鞏膜，緩慢、勻速地注入0.5 mg康柏西普注射液（成都康弘生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)字S20130012）于玻璃體腔內(nèi)，檢查患者光感情況，包扎術(shù)眼，術(shù)后給予氧氟沙星滴眼液滴眼，每4小時1次，連續(xù)3 d。注射后1周，Ex-PRESS青光眼引流器植入治療：康柏西普注射1周后，待虹膜及前房新生血管消退后，行Ex-PRESS青光眼引流器植入，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾、貼手術(shù)膜，開瞼器開眼瞼，5-0絲線作透明角膜牽引患者的上直肌，固定其眼球，注射0.5 ml的0.5%布比卡因行球后阻滯麻醉或上方球結(jié)膜下麻醉，在角膜緣12：00方向制作一個以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，面積6 mm×8 mm，雙極電凝止血，分離、暴露鞏膜，再基于角膜緣制作一個大小厚度1/3～1/2的板層鞏膜瓣，面積 4 mm×5 mm，鞏膜床下放置 0.2 g/L 絲裂霉素C（MMC）浸潤棉片，2.5 min后取出棉片，用100 ml平衡鹽溶液沖洗術(shù)區(qū)，將26G針頭在虹膜平面灰色區(qū)域穿刺入前房，然后將Ex-PRESS青光眼引流器潤滑，沿該穿刺點推入前房內(nèi)，用10-0尼龍線縫合結(jié)膜瓣及鞏膜瓣的雙側(cè)和雙角。術(shù)畢用無菌紗布覆蓋包扎術(shù)眼，為了預(yù)防感染，給予妥布霉素地塞米松滴眼液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020497）滴眼，每4小時1次，2滴/次，連續(xù) 5～7 d。

1.2.2 對照組手術(shù)步驟 玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普的方法同觀察組。Ahmed引流閥植入治療：麻醉方法和觀察組相同，在顳上方角膜緣制作上直肌與外直肌之間的扇形結(jié)膜瓣，將眼球筋膜鞘與表層鞏膜鈍性分離，雙極電凝止血，在擬定放置引流盤的區(qū)域（赤道后外、上肌之間）放置0.2 g/L絲裂霉素C（MMC）浸潤棉片，7 min后取出棉片，用平衡鹽溶液徹底沖洗干凈，Ahmed閥初始化處理后，用7-0聚丙烯縫線以間斷縫合的方法將其固定于角膜緣后

1.2 方法

1.2.1 觀察組手術(shù)步驟 玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普：均在無菌層流手術(shù)室行玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普，患者取平臥位，常規(guī)在手術(shù)區(qū)進行消毒、鋪巾，開瞼固定，使用0.5%鹽酸丙美卡因滴入結(jié)膜囊行表面麻醉，用10%聚維酮碘溶液消毒眼周皮膚、眼瞼及眼睫毛，開瞼器開瞼，滴5%聚維酮碘滴眼液，等待90 s，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，于距角膜緣3.5～4.0 mm避開大血管處，用專用30G針頭8～10 mm的鞏膜表層處，制作以角膜緣為基底，厚度為1/3～2/3、面積4 mm×5 mm的鞏膜瓣，將23G針頭在角膜和虹膜之間的移行處，進行前房穿刺，保證針束與虹膜面平行，但不可接觸。潤滑硅膠引流管并將其進行適當(dāng)修剪至適合長度，使引流管插進前房2～3 mm深處，用9-0不可吸收線間斷縫合結(jié)膜瓣和鞏膜瓣，各2針。術(shù)畢予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼至眼局部炎癥消退（用法同觀察組）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者術(shù)后視力恢復(fù)情況。分別在治療后3個月測量最佳矯正視力（BCVA），記錄兩組患者患眼視力情況。①視力提高：在Snellen視力表上視力提高2行及以上。②視力未變：在原視力基礎(chǔ)上視力提高0～1行。③視力惡化：治療后視力下降1行及以上。視力恢復(fù)率=視力提高/總眼數(shù)×100%。（2）比較兩組患者治療前后眼壓（IOP）變化。分別于治療前、治療后3個月采用尼德克NT-510非接觸式眼壓計復(fù)查IOP，每眼測定3次后取平均值。（3）比較兩組患者治療總有效率。根據(jù)眼壓等變化情況，制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。①顯效：不使用抗青光眼藥物的情況下，IOP降低＞30%，視力提高Snellen視力表2行及以上，未出現(xiàn)并發(fā)癥。②有效：使用1～2種抗青光眼藥物情況下，IOP維持在6～21 mmHg，視力提高Snellen視力表0～1行，未出現(xiàn)并發(fā)癥。③無效：抗青光眼藥物無法控制IOP，IOP＞21 mmHg，出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障、葡萄膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥或需要進一步手術(shù)治療。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（4）比較兩組患者房水和血清中VEGF、CRP、IL-6水平。其中主要采用酶聯(lián)免疫吸附試驗，通過雙抗體夾心法測定患者治療前和治療后1個月的狀況，試驗步驟按照試劑盒說明書嚴(yán)格操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次試驗采取SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用（±s）描述，對比采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）描述，對比采用χ2檢驗；若P＜0.05則表示兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后視力恢復(fù)情況比較

觀察組治療后3個月視力恢復(fù)率高于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療后視力恢復(fù)情況比較[眼（%）]

2.2 兩組治療前后IOP變化比較

兩組患者治療前IOP及治療后3個月IOP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后IOP變化比較[mmHg，（±s）]

表2 兩組治療前后IOP變化比較[mmHg，（±s）]

組別 治療前 治療后3個月觀察組（n=62） 44.08±8.90 18.08±4.98對照組（n=58） 44.12±8.87 19.39±5.02 t值 0.025 1.434 P值 0.980 0.154

2.3 兩組治療總有效率比較

治療后，觀察組手術(shù)治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療總有效率比較[眼（%）]

2.4 兩組房水和血清中VEGF、CRP、IL-6水平比較

治療前，兩組房水和血清中的IL-6、CRP、VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1個月，兩組房水和血清中的IL-6、CRP、VEGF水平均低于治療前（P＜0.05），且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4、表5。

表4 兩組血清中VEGF、CRP、IL-6水平比較（±s）

表4 兩組血清中VEGF、CRP、IL-6水平比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與觀察組治療后1個月比較，P＜0.05。

組別 時間 VEGF（pg/ml） CRP（mg/L） IL-6（pg/ml）觀察組（n=55） 治療前 488.66±149.55 9.77±0.91 281.66±28.56治療后1個月 269.64±89.92* 6.59±0.87* 189.96±24.65*對照組（n=55） 治療前 509.96±152.62 9.72±0.89 283.50±27.39治療后1個月 379.96±102.62*# 7.77±0.81*# 250.06±23.55*#

表5 兩組房水中VEGF、CRP、IL-6水平比較（±s）

表5 兩組房水中VEGF、CRP、IL-6水平比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與觀察組治療后1個月比較，P＜0.05。

組別 時間 VEGF（pg/ml） CRP（mg/L） IL-6（pg/ml）觀察組（n=62） 治療前 1 288.97±431.55 7.73±0.87 680.49±64.95治療后1個月 401.66±210.50* 5.09±0.48* 462.66±41.22*對照組（n=58） 治療前 1 168.32±427.57 7.66±0.81 681.54±65.57治療后 1個月 710.49±230.45*# 6.90±0.46*# 526.88±52.58*#

3 討論

NVG是目前危害中老年人患者視力的重大疾病，不僅損害患者視力，而且患者眼部會產(chǎn)生劇烈疼痛。臨床上治療NVG的方法有很多，但是效果不佳，大多NVG患者病情容易復(fù)發(fā)。目前，治療NVG的方法主要是抑制新生血管的生成和降低眼壓。研究表明，抗VEGF藥物已經(jīng)成為輔助治療NVG的首選辦法，抗VEGF藥物對虹膜和前房角的新生血管的消退有積極意義，保障后續(xù)的手術(shù)治療順利實施。本次研究選用康柏西普玻璃體腔注射[8]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療有睫狀體冷凝術(shù)、小梁切除術(shù)等，前者的缺點是失敗率和復(fù)發(fā)率高，后者的缺點是手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)過程中IOP極易降低，術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥。引流物植入術(shù)問世以來，療效穩(wěn)定，安全性高，是治療NVG的一把利劍，但是長期療效不理想。

有研究發(fā)現(xiàn)，康柏西普聯(lián)合引流器植入術(shù)治療NVG比單純的引流器植入術(shù)治療更加安全、有效；然而經(jīng)康柏西普治療后，NVG患者行Ex-PRESS引流器植入術(shù)或Ahmed引流閥治療的效果尚不明確[9]。本研究術(shù)前注入康柏西普于玻璃體腔內(nèi)，可以暫時消除虹膜表層新生血管，預(yù)防血管滲漏的發(fā)生，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合引流器植入術(shù)，進一步提高了治療效果。研究對比了康柏西普聯(lián)合Ex-PRESS引流器與康柏西普聯(lián)合Ahmed引流閥植入術(shù)治療NVG的影響，前者比后者顯示出更好的臨床效果。

本研究結(jié)論表示：兩組患者術(shù)后視力恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種手術(shù)方式在恢復(fù)患者視力方面療效相當(dāng)。兩組患者治療后的IOP均明顯低于治療前。且觀察組治療后IOP低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這說明兩組手術(shù)方式均可有效降低IOP。兩種方式都通過房水引流裝置將房水有限制地引流到眼外，有效增加房水的流出，降低IOP。康柏西普聯(lián)合Ex-PRESS組和康柏西普聯(lián)合Ahmed組的治療總有效率分別為95.16%和82.76%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)[10]研究結(jié)果一致。因Ex-PRESS引流器是一種由醫(yī)用不銹鋼材質(zhì)制成，體積小，有很好的組織相容性，不必切除小梁和虹膜，操作較易，手術(shù)創(chuàng)傷小，具有很好的可控性，對患者IOP進行控制，從而保證治療的有效率。Ahmed引流閥為單向彈性閥門，引流出口處的房水儲蓄池容積較大，可預(yù)防房水逆流，防止引流口周圍纖維瘢痕化。但文獻(xiàn)[11-12]顯示，一些采用Ahmed引流閥植入術(shù)的NVG患者術(shù)后的療效不佳，可能與原發(fā)疾病控制不理想或者引流管損傷角膜內(nèi)皮容易引起前房積血和角膜內(nèi)皮細(xì)胞不同程度的下降，不能控制IOP有關(guān)。此次研究表明，康柏西普聯(lián)合Ahmed引流閥植入術(shù)組治療總有效率相對較低，表明其需進一步改善技術(shù)。本研究結(jié)果顯示，患者接受治療后房水和血清中的IL-6、CRP、VEGF水平顯著降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。因此提示康柏西普聯(lián)合Ex-PRESS引流器植入術(shù)相對康柏西普聯(lián)合Ahmed引流閥植入術(shù)，更具優(yōu)越性，可明顯降低患者炎癥反應(yīng)，促進新生血管的消退。

綜上所述，康柏西普聯(lián)合Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)和康柏西普聯(lián)合Ahmed閥植入術(shù)均能有效增加房水流出，具有相同的降壓效果，可改善患者的視力，都是安全有效的。康柏西普聯(lián)合Ex-PRESS青光眼引流器植入術(shù)的臨床總療效更優(yōu)于康柏西普聯(lián)合Ahmed引流閥植入術(shù)，能夠有效保護患者視功能，合理將IOP在可控制范圍內(nèi)。但由于研究樣本量較少，且觀察時間較短，其長期療效和安全性仍需要增加樣本量及長期隨訪觀察。