林艾靈，石秀園，蔣理添，徐志浩，吳潔琪，侯穎，伍麗群，宣建偉

1.廣東省中山大學(xué)藥學(xué)院，廣東廣州 510006；2.深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究和數(shù)據(jù)管理中心，廣東深圳 518000

分級(jí)診療是指根據(jù)疾病治療的緊急和難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同治療工作，明確分工，從而緩解老百姓就醫(yī)難問題[1]。高血壓和糖尿病為最常見的慢性病，若未進(jìn)行規(guī)范的健康管理，將導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，給個(gè)人和社會(huì)帶來嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)[2-3]。2019年12月30日，深圳市印發(fā)《關(guān)于完善高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的通知》[4]（簡(jiǎn)稱“兩病”政策），通過醫(yī)保政策引導(dǎo)家庭醫(yī)生提高居民慢病管理的規(guī)范率。同時(shí)通過政策宣傳促進(jìn)居民對(duì)政策的知曉情況。醫(yī)務(wù)人員是政策宣傳的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)“兩病”政策的知曉情況及影響因素分析是十分必要的。本研究于2021年11—12月抽取深圳市羅湖區(qū)等6個(gè)行政區(qū)的295名“兩病”醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，通過了解其對(duì)“兩病”政策知曉情況，并對(duì)影響因素進(jìn)行分析，同時(shí)提出切實(shí)可行的建議，推動(dòng)“兩病”政策的實(shí)施?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取隨機(jī)抽樣方法抽取深圳市羅湖區(qū)、南山區(qū)、福田區(qū)等6個(gè)行政區(qū)各級(jí)醫(yī)院、社區(qū)健康服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱“社康”)的“兩病”醫(yī)務(wù)人員，共調(diào)查295名“兩病”醫(yī)務(wù)人員，發(fā)放問卷295份，回收295份，有效回收率100.00%。

1.2 方法

根據(jù)研究目的，采用自行設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)化問卷，由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練后合格的調(diào)研員深入到各區(qū)各醫(yī)院及社區(qū)健康服務(wù)中心發(fā)放問卷并進(jìn)行深入的面對(duì)面訪談。問卷的主要內(nèi)容包括：①醫(yī)務(wù)人員基本信息：包含性別、年齡、所在科室、工作年限、工作單位類別及職稱。②對(duì)“兩病”政策的知曉情況：是否了解深圳市“兩病”政策、是否接受過相關(guān)政策培訓(xùn)，以及實(shí)行“兩病”政策后患者數(shù)量是否增加。③“兩病”政策實(shí)施情況：是否有必要鼓勵(lì)引導(dǎo)患者進(jìn)行社康首診及轉(zhuǎn)診服務(wù)、必要/沒必要的原因、有上轉(zhuǎn)/下轉(zhuǎn)需求的患者比例、患者需要上轉(zhuǎn)的原因、康復(fù)期患者沒有下轉(zhuǎn)的原因、社康中家庭醫(yī)生的專業(yè)水平是否滿足臨床需求、家庭醫(yī)生制度是否有利于慢病管理、日常工作中是否會(huì)引導(dǎo)患者簽約家庭醫(yī)生及深圳市“兩病”政策實(shí)施程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)。醫(yī)務(wù)人員“兩病”政策知曉情況的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員基本信息分析

295名醫(yī)務(wù)人員中，男107名（36.27%），女188名（63.73%）；年齡以30~49歲為主；所在科室為全科257名（87.10%），心血管科13名（4.40%），內(nèi)分泌科4名（1.40%）；工作年限≤5年88名（29.83%），6~10年67名（22.71%），11~15年54名（18.31%），16~20年37名（12.54%），＞20年49名（16.61%）；所在工作單位類別為社區(qū)健康服務(wù)中心248名（84.10%），三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)27名（9.20%）；職稱為初級(jí)99名（33.60%），中級(jí)151名（51.20%），高級(jí)37名（12.50%），見表1。

表1 “兩病”醫(yī)務(wù)人員的基本情況分析

2.2 “兩病”政策的實(shí)施現(xiàn)狀分析

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員對(duì)“兩病”政策的知曉情況較好。87.12%醫(yī)務(wù)人員了解深圳市“兩病”政策。同時(shí)，80.00%醫(yī)務(wù)人員接受過深圳市“兩病”政策的培訓(xùn)，可見當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員對(duì)“兩病”政策的知曉情況較好，但仍有部分人員需要加強(qiáng)培訓(xùn)。

在醫(yī)務(wù)人員對(duì)“兩病”政策的態(tài)度上，絕大部分醫(yī)務(wù)人員（98.31%）認(rèn)為有必要引導(dǎo)患者到社康進(jìn)行首診或者轉(zhuǎn)診服務(wù)，原因?yàn)橛欣诼圆〉墓芾恚?4.14%），增加患者就診的便利性（90.00%）以及醫(yī)療資源的合理配置（80.69%）等。

當(dāng)出現(xiàn)基層機(jī)構(gòu)無配套的檢查條件（78.64%）或者患者需要進(jìn)行?？浦委煟?7.97%）等情況，醫(yī)務(wù)人員會(huì)建議患者從社康上轉(zhuǎn)到醫(yī)院。在下轉(zhuǎn)至社康方面，影響患者在康復(fù)期下轉(zhuǎn)至社康的主要原因包括條件有限，可能影響患者的治療或康復(fù)（41.36%）、患者不愿意下轉(zhuǎn)（32.54%）以及轉(zhuǎn)診通道不順暢，轉(zhuǎn)診手續(xù)復(fù)雜（10.17%）等，見表2。

表2 “兩病”政策實(shí)施的具體情況分析

2.3 醫(yī)務(wù)人員“兩病”政策知曉情況影響因素分析

2.3.1 單因素分析對(duì)本次調(diào)查的295名“兩病”醫(yī)務(wù)人員的“兩病”政策知曉情況進(jìn)行影響因素分析。比較性別、年齡、所在科室等社會(huì)人口學(xué)特征及是否接受“兩病”政策培訓(xùn)、是否有必要鼓勵(lì)引導(dǎo)患者在社康首診或轉(zhuǎn)診等因素在“兩病”患者就醫(yī)中的分布差異。單因素分析結(jié)果顯示，是否接受過“兩病”政策培訓(xùn)（χ2=33.900，P＜0.001）、“兩病”政策實(shí)施后，患者是否增加、社康中家庭醫(yī)生水平是否滿足臨床需求、是否引導(dǎo)患者簽約家庭醫(yī)生、“兩病”政策實(shí)施程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 “兩病”醫(yī)務(wù)人員對(duì)“兩病”政策的知曉情況單因素分析

2.3.2 多因素分析以“兩病”醫(yī)務(wù)人員對(duì)“兩病”政策知曉情況為因變量Y，性別、年齡、工作年限、所在工作單位類別等為自變量X，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。是否接受過“兩病”政策培訓(xùn)、社康中家庭醫(yī)生的專業(yè)水平是否滿足臨床需求、是否引導(dǎo)患者簽約家庭醫(yī)生以及“兩病”政策實(shí)施程度對(duì)“兩病”醫(yī)務(wù)人員的政策知曉情況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），OR值均＞1。接受過“兩病”政策培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策知曉率為未接受過培訓(xùn)的3.08倍（P=0.02）。當(dāng)社康中家庭醫(yī)生的專業(yè)水平提升時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)“兩病”政策的知曉率也相應(yīng)提高。當(dāng)家庭醫(yī)生專業(yè)水平滿足臨床需求時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)“兩病”政策的知曉率是未滿足的34.70倍（P=0.01）。醫(yī)務(wù)人員在日常就診過程中，引導(dǎo)患者簽約家庭醫(yī)生的比例越高，對(duì)“兩病”政策也越了解。引導(dǎo)患者簽約家庭醫(yī)生的醫(yī)務(wù)人員的“兩病”政策知曉率是未進(jìn)行引導(dǎo)的4.15倍（P=0.01）?！皟刹　闭邔?shí)施程度越大，越有利于醫(yī)務(wù)人員對(duì)“兩病”政策的知曉程度。當(dāng)“兩病”政策基本全面實(shí)施時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的政策知曉率是只有個(gè)別社康實(shí)施的63.65倍（P＜0.001）。而性別、年齡、工作年限、所在單位類別、是否引導(dǎo)患者到社康首診以及家庭醫(yī)生制度是否利于慢病管理均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)“兩病”政策知曉情況多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)“兩病”政策的知曉情況

多因素分析結(jié)果顯示，接受過“兩病”培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)“兩病”政策知曉率為未接受過培訓(xùn)的3.08倍（P=0.02）。調(diào)查結(jié)果顯示，87.12%醫(yī)務(wù)人員了解深圳市“兩病”政策，12.88%醫(yī)務(wù)人員了解部分“兩病”政策，表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)“兩病”政策知曉情況較好。郭文燕[5]研究表明“兩病”患者獲得“兩病”政策的相關(guān)信息主要源于醫(yī)務(wù)人員的宣傳，因此醫(yī)務(wù)人員是“兩病”政策宣傳的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提高醫(yī)務(wù)人員的政策知曉率能夠合理有效引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診，促進(jìn)“兩病”政策的發(fā)展。建議通過上級(jí)政府到醫(yī)院進(jìn)行政策培訓(xùn)、醫(yī)院內(nèi)部集中組織醫(yī)務(wù)人員觀看相關(guān)培訓(xùn)講座[6]、視頻等方式提高醫(yī)務(wù)人員的政策知曉率。其次，醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)患者簽約家庭醫(yī)生的醫(yī)務(wù)人員的“兩病”政策知曉率是未進(jìn)行引導(dǎo)的4.15倍（P=0.01）。說明在日常就診過程中，經(jīng)常引導(dǎo)患者簽約家庭醫(yī)生的醫(yī)務(wù)人員會(huì)更積極主動(dòng)了解與簽約有關(guān)的政策福利信息，以便更好服務(wù)所簽約的居民。因此，可采取政策激勵(lì)手段如根據(jù)簽約人數(shù)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)貼獎(jiǎng)勵(lì)等鼓勵(lì)家庭醫(yī)生積極簽約患者[7]。

3.2 提升社康醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平

本次調(diào)查中僅有52.6%醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為社康中家庭醫(yī)生的專業(yè)水平能夠滿足臨床需求，基層社康機(jī)構(gòu)服務(wù)水平有限，難以銜接下轉(zhuǎn)患者的后續(xù)治療。調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)患者在醫(yī)院治療病情穩(wěn)定時(shí)，影響其下轉(zhuǎn)到社康進(jìn)行后續(xù)治療的主要原因?yàn)樯缈禇l件有限，可能影響患者的治療或康復(fù)（41.36%）。因此如何提升社康醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平是推行“兩病”政策的關(guān)鍵，只有社康的專業(yè)水平得到提升，患者才會(huì)更愿意到社康就診?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從兩方面提升自身服務(wù)水平，一是與醫(yī)院集團(tuán)聯(lián)動(dòng)，知名專家下沉社康出診。以羅湖區(qū)為例[8]，羅湖區(qū)采用“1+n”的模式，即由一家醫(yī)院管理多家社康機(jī)構(gòu)。?？漆t(yī)生（專家）定期到社康中心坐診制度，患者信任醫(yī)院專家的能力，也更愿意到社康就診，同時(shí)專家下沉社康后，推動(dòng)對(duì)家庭醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平得到提升，落實(shí)強(qiáng)基層政策。二是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)力度，醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性及知識(shí)更迭頻繁決定醫(yī)務(wù)人員需不斷學(xué)習(xí)以提升醫(yī)療水平，因此應(yīng)定期開展醫(yī)學(xué)知識(shí)講座培訓(xùn)、資助其參加全國性學(xué)術(shù)大會(huì)、鼓勵(lì)參加相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格考試等[9]。同時(shí)在課題申報(bào)、事業(yè)編制、職稱評(píng)定等方面給予一定政策傾斜[10]，合理制定基層醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，以事業(yè)留人。最后要為基層醫(yī)務(wù)人員提供生活保障，合理提高工資水平，完善基層醫(yī)務(wù)人員的福利補(bǔ)貼[11]，盡量將高水平的人才留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.3 提高社康藥品配備率

根據(jù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查結(jié)果顯示，阻礙患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診或轉(zhuǎn)診的主要原因是社康沒有可治療的藥。國家藥品集中采購政策實(shí)施以來，藥品價(jià)格大幅下降[12]，但部分藥品由于采購量和使用量較大，供不應(yīng)求，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社康的信息交流不通暢，無法及時(shí)調(diào)配庫存，導(dǎo)致經(jīng)常出現(xiàn)社康藥品配備短缺等情況（如阿卡波糖）。因此應(yīng)該加強(qiáng)信息化建設(shè)，打通上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層之間的信息壁壘[13]，加強(qiáng)醫(yī)院與社康間信息的互聯(lián)互通，減少信息交流的阻力和延遲。其次，部分患者由于疾病需要，不得不使用進(jìn)口原研藥，但社康集采藥品和進(jìn)口原研藥品的處方數(shù)量需嚴(yán)格按照深圳市政策規(guī)定使用70%集采藥品和30%進(jìn)口藥品，造成社康進(jìn)口藥品使用受限。建議統(tǒng)籌考慮醫(yī)療集團(tuán)集采與原研藥品的使用比例，例如適當(dāng)放寬區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部集采與原研藥品的分配比例限制，一方面可保障基層集采藥品的供應(yīng)，減少或避免短缺現(xiàn)象的發(fā)生；另一方面，在保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)的同時(shí)，滿足存在部分患者的用藥特殊性需求。