以結果為導向的臨床思維訓練課程的實踐研究

袁 磊，蘇美娜，毋乃樸，劉建勛，徐利萍

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院三全學院，河南 新鄉(xiāng) 453003)

目前醫(yī)學教育者主要通過病例討論、病例分析、參與查房、分管床位以及學術講座來培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力，但是隨著患者自我保護意識的增強以及我國一系列法律法規(guī)的實施，醫(yī)學生接觸患者的機會越來越少，傳統(tǒng)的臨床思維培養(yǎng)模式受臨床資源限制，并且不能實現(xiàn)隨時隨地反復練習的目的[1]。在中國知網(wǎng)中以“臨床思維”和“課程”為關鍵詞進行檢索，僅有100余篇相關文獻[2]。近年來，部分院校嘗試將臨床思維課程單獨開設，并將該課程與模擬醫(yī)學相結合，取得了很好的效果[3]。為更好地訓練學生臨床思維能力，學校依托臨床思維系統(tǒng)開設臨床思維訓練課程。本研究將從結果導向的視角，驗證臨床思維訓練課程較傳統(tǒng)教學課程對培養(yǎng)學生諸多能力的優(yōu)越性。

一、研究對象

隨機從我校選取140名具備一定專業(yè)理論知識的全日制統(tǒng)招本科大三至大五年級臨床醫(yī)學專業(yè)學生，分為對照組70人和實驗組70人。其中對照組采用傳統(tǒng)課堂授課形式；實驗組在傳統(tǒng)教學中引入虛擬病人(Virtual Patient,VP)軟件輔助教學。授課內(nèi)容為以培養(yǎng)學生臨床思維能力為目標的臨床思維訓練課程，兩組均為40學時。

二、研究方法

(一)實施方法。

1.分組實施。對照組采用傳統(tǒng)課堂授課形式，以內(nèi)科呼吸系統(tǒng)病例導入課程，病例包含了病人的癥狀、體征、實驗室檢查、既往史、個人史、家族史等相關信息。首先由教師提出問題，然后學生分組討論并得出相應結論，最后教師進行總結。共討論4個病例，分別為“肺癌”“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作”“支氣管肺炎”和“右肺結核”。實驗組在傳統(tǒng)教學中引入虛擬病人軟件輔助教學。首先，教師向?qū)W生介紹什么是虛擬病人軟件(VP)，使其明白該軟件的主要功能。教師在系統(tǒng)中找出一個典型病例進行講解演示，讓學生熟悉軟件并知曉病例各模塊的操作，直至完全掌握。然后讓學生使用虛擬病人軟件自行練習“肺癌”“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作”“支氣管肺炎”和“右肺結核”這4個病例，在練習過程中允許學生查閱資料，并與同伴討論。練習完成后，軟件自動給出參考答案，并生成個人評估報告和班級評估報告，以供學生自查及教師授課參考。其中教師課堂授課、答疑8學時，學生自主應用虛擬軟件練習32學時。

2.分年級實施。三年級學生在臨床技能實驗課中，增加5學時臨床思維系統(tǒng)介紹及演練，對學生進行2次(10學時)只涵蓋“詢問病史”“體格檢查”“輔助檢查”3部分內(nèi)容的臨床思維能力考核；四年級學生在教學基地采用“半天課堂+半天病房”教學模式，在臨床課程中至少加入2次以臨床思維系統(tǒng)病例為基礎的CBL課程，結合學生訓練及教師講解，學生實習前參加臨床技能考核；五年級學生進入實習，學校統(tǒng)一安排3次臨床思維能力考核，根據(jù)成績及時調(diào)整帶教策略。

(二)評價方法。

以臨床實踐技能考核和學生主觀評價作為教學評價標準。臨床實踐技能考核評估包括8個項目：問診(病史采集)、體格檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療計劃、人文關懷、整體評價(臨床勝任能力)[4]。其中問診為20分，其余每一項為10分，共90分。綜合8個項目給予綜合評分，分為3個等級：1～30分為不合格，31～60分為合格，61～90分為優(yōu)秀。對比對照組和實驗組各項目的合格率和優(yōu)秀率的差異。

學生的主觀評價采用不記名的方式對學生進行問卷調(diào)查，測評學生對兩種教學方法的滿意度。問卷內(nèi)容包括創(chuàng)新學習形式、激發(fā)學習興趣、加深對理論知識的理解、提高推理判斷能力及臨床思維能力等。要求接受調(diào)查的學生選擇與自己實際情況最接近的一項，并告知學生問卷與考核成績無關[5]，力求得到學生最真實的想法。

(三)統(tǒng)計學方法。

三、結 果

實驗組與對照組實踐技能考核成績對比，實驗組平均成績(82.56±11.3)分，對照組平均成績(77.37±14.88)分，兩者比較差異顯著(P<0.05)，見表1。在學生對教學方法滿意度調(diào)查中，兩組在創(chuàng)新學習形式、激發(fā)學習興趣、提高臨床思維能力這3方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。結果表明，較于傳統(tǒng)教學，在引入能夠大幅度提升學生臨床思維能力的虛擬病人軟件后，學生實踐技能考核成績提升及認可度方面優(yōu)勢明顯。

表1 兩組學生考試成績比較(分，

表2 學生對教學方法滿意度的調(diào)查內(nèi)容及結果(%)

四、討 論

(一)能夠發(fā)揮學生主觀能動性。

在本次研究中，實驗組在傳統(tǒng)教學的基礎上引入虛擬病人軟件輔助教學，對照組采用傳統(tǒng)教學。在排除了其他影響因素后，發(fā)現(xiàn)實驗組學生的考核平均成績明顯高于對照組。實驗組學生教學反饋調(diào)查問卷贊同率均明顯高于對照組。傳統(tǒng)的教學方法劣勢在于學生被動地接受知識，教師往往忽視了學生的主觀能動性，這種傳統(tǒng)的“填鴨式”教學方法在一定程度上扼殺了學生的學習興趣，而臨床思維教學方法充分發(fā)揮了學生主觀能動性，讓學生以“主人翁”的身份參與到學習中，激發(fā)了學生學習興趣。

(二)能夠提升學生多方面能力。

借助臨床思維訓練系統(tǒng)，學生在線上即可比較貼近真實醫(yī)療服務情況地學習和回顧醫(yī)學知識[1]。授課模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘囵B(yǎng)學生分析、解決實際臨床問題為目標，邊學習邊實踐的教學模式。進一步提升學生在實際臨床工作中分析處理問題能力、知識整合能力、團隊協(xié)作能力、臨床思辨能力、根據(jù)診療決策確定診療行為的能力、輔助檢查手段的篩選使用能力、合理診斷能力，提高教師的整體教學能力。

(三)尚需要進一步完善病例。

虛擬病人軟件的核心和臨床思維訓練的核心依然是典型案例，故而為了課程的可持續(xù)性發(fā)展，案例亦需要不斷擴充和持續(xù)更新。一方面，計劃每年組織課程師資，編寫新案例，并導入虛擬病人平臺使用。另一方面，每年根據(jù)師生反饋的問題，調(diào)整和修訂己有案例，不斷完善案例。