敘事醫(yī)學(xué)在口腔頜面外科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

付洪海，馬向瑞，王 芳，李建衛(wèi)，毛玉龍，左金華，孫樂剛

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔醫(yī)院，山東 濱州 256603)

醫(yī)患溝通能力、醫(yī)生的共情能力、職業(yè)精神、反思能力在目前的“生物—心理—社會”診療模式下是醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)培養(yǎng)的重要內(nèi)容。敘事醫(yī)學(xué)作為在國內(nèi)新興的教學(xué)模式可以很好地實(shí)現(xiàn)這一要求。自美國麗塔·卡倫教授[1]提出敘事醫(yī)學(xué)的概念以來，國內(nèi)有關(guān)敘事醫(yī)學(xué)的研究逐漸增多，但大多數(shù)研究僅限于理論層次，脫離臨床實(shí)踐教學(xué)[2-4]。為了進(jìn)一步研究敘事醫(yī)學(xué)在口腔頜面外科臨床實(shí)習(xí)中的作用，以2018～2019學(xué)年我院5年制口腔醫(yī)學(xué)本科生為研究對象，對其進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)，通過教學(xué)前后各指標(biāo)的對比取得良好的教學(xué)效果。

一、對象和方法

(一)研究對象。

本研究選擇2018～2019學(xué)年在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科實(shí)習(xí)的32名學(xué)生為研究對象。其中男生12人，女生20人；年齡為22～24歲，平均年齡23.4歲。所有研究對象均已同意本研究并詳細(xì)了解研究內(nèi)容，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核通過。

(二)研究方法。

本研究采用教學(xué)前后教學(xué)效果的對照研究。

(三)教學(xué)實(shí)施。

本研究納入的32名學(xué)生，分為4組，每組實(shí)習(xí)時間為8周。每位學(xué)生輪轉(zhuǎn)口腔外科期間由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床帶教，所有帶教老師在本研究開始前由本文第1作者進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)理論培訓(xùn)，考核合格后方可進(jìn)行帶教。

1.學(xué)生敘事階段(第一周，2學(xué)時)。第一周所有帶教老師和學(xué)生共同參與學(xué)生敘事。學(xué)生敘事的內(nèi)容包括了個人學(xué)習(xí)生活情況、家庭背景、個人性格特點(diǎn)、興趣愛好等，尤其注重學(xué)生是否有精細(xì)閱讀的習(xí)慣。每位帶教老師通過學(xué)生敘事充分了解學(xué)生的經(jīng)歷及性格特點(diǎn)，達(dá)到因材施教的目的。

2.敘事醫(yī)學(xué)理論教學(xué)(第一周，4學(xué)時)。基于我科前期的研究基礎(chǔ)，結(jié)合案例式教學(xué)模式及標(biāo)準(zhǔn)化病人對學(xué)生進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)理論及溝通技能的培訓(xùn)。每組學(xué)生采取集中培訓(xùn)的形式，通過典型病例及標(biāo)準(zhǔn)化病人的“表演”讓學(xué)生形象生動地了解敘事醫(yī)學(xué)的基本知識，掌握醫(yī)患溝通的基本技能。結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人的講述，書寫1份平行病歷。

3.敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)(第二至七周)。(1)敘事醫(yī)學(xué)示范教學(xué)：由帶教老師對學(xué)生進(jìn)行床旁示教，通過病史采集，體格檢查等形式，初步掌握患者的疾病故事，重點(diǎn)講授如何傾聽患者的疾病故事，非必須原因不得打斷患者敘述。在示范過程中要注重溝通技能、人文關(guān)懷的傳授。(2)敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)生自我實(shí)踐：選取典型病例，學(xué)生自己采集病史，體格檢查等。在帶教老師知情同意且在場的情況下，學(xué)生首先與患者及家屬溝通病情，帶教老師做補(bǔ)充。實(shí)習(xí)期間每位學(xué)生書寫3份平行病歷。

(四)教學(xué)效果評價。

1.共情水平評分。采用中文版杰弗遜同理心量表醫(yī)學(xué)生版(Jefferson scale of physician empathy-student，JSPE-S)對學(xué)生進(jìn)行評分。該量表共20個條目，其中10個為正向評分，10個為反向評分，總分為20～140分，評分越高說明共情水平越高[5]。實(shí)習(xí)第一周及第八周，分別讓學(xué)生獨(dú)立匿名填寫調(diào)查表，表格專人回收，雙人核對、錄入統(tǒng)計。

2.醫(yī)患溝通技能評分。采用醫(yī)患溝通技能評價量表(SEGUE framework)對學(xué)生進(jìn)行評分。該評分表包括準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解病人、結(jié)束文章等5個維度，25個條目，總分25分，得分越高說明溝通能力越強(qiáng)[6]。學(xué)生實(shí)習(xí)第一周和第八周分別選取合適患者，由兩名老師用醫(yī)患溝通技能評價量表對其進(jìn)行評分，取平均分進(jìn)行統(tǒng)計分析。

(五)統(tǒng)計學(xué)分析。

二、結(jié) 果

(一)教學(xué)前后學(xué)生共情水平評分。

教學(xué)前全體學(xué)生共情評分為(99.8±4.7)分，教學(xué)后全體學(xué)生共情評分(106.9±7.5)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.247，P<0.05)。

(二)教學(xué)前后學(xué)生醫(yī)患溝通技能評分。

教學(xué)前全體學(xué)生醫(yī)患溝通技能評分為(13.3±2.9)分，教學(xué)后全體學(xué)生醫(yī)患溝通技能評分(18.7±2.8)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=19.911，P<0.05)。

三、討 論

(一)敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)模式有效提高學(xué)生共情能力。

共情是敘事醫(yī)學(xué)關(guān)注的三個焦點(diǎn)之一，共情能力與敘事能力互為因果，有共情意愿的醫(yī)生更愿意傾聽患者的疾病故事[7]。宮亮等[8]研究發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)模式參與者均認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)非常有價值，發(fā)現(xiàn)了患者的疾病故事。平時醫(yī)生的診療過程都是關(guān)注疾病，忽略了疾病并不是脫離人而獨(dú)立存在的，許多患者抱怨醫(yī)生不能完整聽完自己的敘述，僅是簡單地讓做檢查。這說明目前醫(yī)生的共情能力還需進(jìn)一步提升，而敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)正好可以彌補(bǔ)這一缺陷。本研究發(fā)現(xiàn)學(xué)生通過敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)的培養(yǎng)共情能力明顯提高。這與劉昌文等[9]研究結(jié)果相同，但由于樣本量較少并未對男女生之間的共情能力做比較。共情能力的培養(yǎng)開始于傾聽，主要是傾聽患者的疾病故事。鼓勵患者講出自己的故事，而這也是信任的開始。除了傾聽理解患者疾病故事，醫(yī)生還可以通過閱讀文學(xué)、醫(yī)學(xué)敘事書籍，觀看醫(yī)學(xué)影視劇的方式提高醫(yī)生的共情能力[10]。通過共情能力的培養(yǎng)建立醫(yī)患之間“心與心”的交流。

(二)敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)模式有效提高學(xué)生的溝通能力。

溝通始終貫穿整個醫(yī)療活動中，有效的溝通不但能使醫(yī)患雙方達(dá)到高度的和諧統(tǒng)一，還能夠防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本研究顯示敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)可以有效提高學(xué)生的溝通能力。交流溝通能力的培養(yǎng)在診療過程中至關(guān)重要，何立蕓等[11]研究發(fā)現(xiàn)93.1%的學(xué)生認(rèn)為醫(yī)患溝通能力非常重要，但溝通能力的提高并不是一蹴而就。提高醫(yī)生本身素質(zhì)和跟隨帶教老師學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧是提高溝通能力的有效途徑。既往的研究多關(guān)注敘事醫(yī)學(xué)對共情能力的培養(yǎng)，本研究利用醫(yī)患溝通技能評價量表(SEGUE framework)對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)前后的溝通技能評分。本量表包含的5個維度能夠有效反映醫(yī)患溝通能力的大小。由于患者本身素質(zhì)的不同，在評價過程中無法完整排除患者本身的偏倚對評分的影響。后續(xù)研究擬通過擴(kuò)大樣本量等方式盡量控制偏倚，力求真實(shí)客觀的反應(yīng)教學(xué)效果。

(三)敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)模式有效提高學(xué)生綜合素質(zhì)。

8周的敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)，通過學(xué)生敘事、理論教學(xué)及實(shí)踐教學(xué)，不但提高了學(xué)生的共情能力及醫(yī)患溝通能力，同時也提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)。部分性格內(nèi)向的學(xué)生在初期自我介紹階段，不擅表達(dá)，語言組織能力差，實(shí)習(xí)結(jié)束后這部分學(xué)生不但提高了醫(yī)患溝通能力，同時自身素質(zhì)也得到了提高。平行病歷的書寫提高了學(xué)生的人文素養(yǎng)，在實(shí)習(xí)過程中督促學(xué)生閱讀文學(xué)等相關(guān)書籍，通過平行病歷的書寫有效提高了學(xué)生的敘事能力。

四、總 結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在對學(xué)生共情能力及醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)方面起到重要作用，同時也提高了學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。因此將敘述醫(yī)學(xué)教學(xué)模式貫穿于實(shí)踐教學(xué)的整個過程是十分重要的。醫(yī)生既是治病救人者又是傳道者，應(yīng)該緊跟新的教學(xué)理念，不斷提高自身的人文素養(yǎng)，掌握敘事醫(yī)學(xué)的理念及技巧，更加有效地服務(wù)患者及學(xué)生。