褚 立

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)科，河北 承德 06700）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的一條韌帶，主要起到穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、防止脛骨過度向前的作用，其附著在脛骨平臺的前方和股骨外側(cè)髁的后面。膝關(guān)節(jié)ACL 斷裂主要是由于劇烈暴力沖擊所致[1]。此病患者多有明顯的膝關(guān)節(jié)外傷史或扭轉(zhuǎn)史。當(dāng)ACL 斷裂時，患者會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、腫脹、屈伸困難等癥狀，早期還會出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)腔積液，幾周后主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、上下樓梯時軟腿或有大小腿之間脫節(jié)或觸動感[2]。ACL 斷裂的自行愈合率非常低，且自愈后其穩(wěn)定性也遠(yuǎn)遠(yuǎn)達不到先前的水平[3]。為防止更嚴(yán)重?fù)p傷的發(fā)生，目前臨床上一般采用手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)ACL 斷裂。相關(guān)的研究表明，在行ACL 重建術(shù)時，保留ACL 殘端有助于促進膝關(guān)節(jié)功能及感覺功能的恢復(fù)[4]。為了證實這一觀點，筆者以85 例膝關(guān)節(jié)ACL 斷裂患者為研究對象，探討關(guān)節(jié)鏡下ACL 保留殘端重建術(shù)對此病患者臨床療效、膝關(guān)節(jié)功能及感覺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院收治的85 例膝關(guān)節(jié)ACL 斷裂患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）知曉研究內(nèi)容，并自愿簽署知情同意書者；2）臨床資料完整者；3）年齡≥18 周歲者；4）經(jīng)臨床檢查符合膝關(guān)節(jié)ACL 斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診者[5]；5）既往無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；6）入院時間為2016 年11 月至2020 年11 月。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）處于妊娠期或哺乳期的女性；2）合并嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)損傷或感染者；3）不滿足手術(shù)指征或血小板極度缺乏者；4）對治療依從性差者；5）合并精神疾病者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為常模組（n=41）和討論組（n=44）。討論組中有男23 例，女21 例，年齡為18 ～45 歲，平均（32.18±4.11）歲；其中左膝損傷患者有21 例，右膝損傷患者有23 例。常模組中有男21 例，女20 例，年齡為20 ～47 歲，平均（32.47±4.31）歲；其中左膝損傷患者有20 例，右膝損傷患者有21 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進行ACL 重建術(shù)，術(shù)中均于患肢上側(cè)建立靜脈通道，并持續(xù)監(jiān)測血壓、血氧。對兩組患者均實施硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻，使肌肉充分松弛，保證止血帶的止血效果。重建材料均選取自體組織。討論組患者取平臥位，根據(jù)手術(shù)操作的需要，使其下肢保持伸直位或屈曲位。常規(guī)消毒鋪巾后，從患側(cè)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路切開皮膚1 ～2 cm，深度達關(guān)節(jié)腔，并向關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入關(guān)節(jié)鏡。在關(guān)節(jié)鏡下測試ACL 的張力，并對其損傷部位進行定位，同時檢查是否有半月板或側(cè)副韌帶損傷。清理關(guān)節(jié)腔后在小腿上端脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一個3 ～5 cm 的縱向切口，切開表面的縫匠肌，暴露股薄肌和半腱肌。在股薄肌和半腱肌的止點處分離出肌腱，用肌腱器向肌腹處推進，切取整個肌腱，并對其進行修剪縫合，制成移植物。使用脛骨瞄準(zhǔn)器，以ACL 的殘端作為參照點，將2.4 mm 的導(dǎo)針直接打入，并用鉆頭（其直徑與移植物相匹配）鉆取脛骨隧道。在隧道內(nèi)插入導(dǎo)針，用探深尺測量整個股骨的長度。將植入物導(dǎo)線穿入帶尾孔的導(dǎo)針，植入物送入隧道后，沿著導(dǎo)針向脛骨隧道擰入螺絲釘，擠壓螺絲釘至平骨隧道關(guān)節(jié)口內(nèi)平面，最后進行固定縫合。常模組患者術(shù)中的麻醉方法、體位選擇、進鏡操作、檢查方法、關(guān)節(jié)腔清理步驟及自體肌腱取制方法均與討論組相同，但與討論組保留ACL 殘端組織不同，常模組需完全切除自脛骨、股骨起止點的殘端組織，建立隧道后傳統(tǒng)移植韌帶。其余操作方法均與討論組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1）對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 個月、3 個月、6個月的Lysholm 評分和國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會膝關(guān)節(jié)評估表（IKDC）評分[6-7]。Lysholm 評分系統(tǒng)由8 個項目組成，分值為0 ～100 分，患者的評分越高表示其膝關(guān)節(jié)功能越好。IKDC 的分值為0 ～100 分，患者的評分越高表示其膝關(guān)節(jié)功能越好。2）對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 個月、6 個月、9 個月的患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動活動閾值。患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動活動閾值的測量方法是：指導(dǎo)患者取平臥位，屈膝15°～20°，將雙足置于床上。檢查者一手抓住患者患側(cè)的股骨下端，一手抓住脛骨上端做方向相反的前后推動，記錄膝關(guān)節(jié)被動活動的最大范圍。3）對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 個月、6 個月、12 個月的患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動角度再生試驗結(jié)果。使用Biodex 測試儀進行測試，協(xié)助患者佩戴保護用具，使其膝關(guān)節(jié)保持旋轉(zhuǎn)中立位。之后將膝關(guān)節(jié)置于90°位，逐步進行被動伸直并于15°時停止?；颊吡私庹莆赵摐y試方法后，囑其在自我感覺到達15°后按停止鍵，重復(fù)測試3 次取平均值作為測試結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者手術(shù)前后的Lysholm 評分及IKDC 評分

術(shù)前，兩組患者的Lysholm 評分、IKDC 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個月、3 個月及6 個月，兩組患者的Lysholm 評分、IKDC評分均逐步提升，均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 個月、3 個月及6 個月，討論組患者的Lysholm 評分、IKDC 評分均高于常模組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1、表2。

表1 對比兩組患者手術(shù)前后的Lysholm 評分（分，± s）

表1 對比兩組患者手術(shù)前后的Lysholm 評分（分，± s）

注：a 與本組術(shù)前比較，P ＜0.05 ；b 與本組術(shù)后1 個月比較，P ＜0.05 ；c 與本組術(shù)后3 個月比較，P ＜0.05。

組別 Lysholm 評分術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月討論組（n=44） 51.33±4.33 70.15±3.56a 78.56±4.25ab 88.49±2.56abc常模組（n=41） 50.12±4.25 62.45±3.23a 71.48±2.65ab 80.26±3.15abc t 值 1.298 10.418 9.137 13.258 p 值 0.197 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 對比兩組患者手術(shù)前后的IKDC 評分（分，± s）

表2 對比兩組患者手術(shù)前后的IKDC 評分（分，± s）

注：a 與本組術(shù)前比較，P ＜0.05 ；b 與本組術(shù)后1 個月比較，P ＜0.05 ；c 與本組術(shù)后3 個月比較，P ＜0.05。

組別 IKDC 評分術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月討論組（n=44） 57.26±2.59 69.26±2.65a 75.26±2.16ab 86.22±1.46abc常模組（n=41） 57.68±2.65 65.66±2.45a 70.59±2.56ab 80.59±1.89abc t 值 0.738 6.489 9.169 15.429 p 值 0.461 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 對比兩組患者手術(shù)前后的患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動活動閾值

術(shù)前，兩組患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動活動閾值相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個月、6 個月及9 個月，兩組患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動活動閾值逐步下降，均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 個月、6 個月及9 個月，討論組患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動活動閾值均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對比兩組患者手術(shù)前后的患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動活動閾值（°，± s）

表3 對比兩組患者手術(shù)前后的患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動活動閾值（°，± s）

注：a 與本組術(shù)前比較，P ＜0.05 ；b 與本組術(shù)后3 個月比較，P ＜0.05 ；c 與本組術(shù)后6 個月比較，P ＜0.05。

組別 患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動活動閾值術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后9 個月討論組（n=44） 3.59±1.22 2.68±0.89a 2.11±0.45ab 1.25±0.46abc常模組（n=41） 3.45±1.32 3.11±1.01a 2.79±0.23ab 1.95±0.33abc t 值 0.508 2.085 8.675 8.009 p 值 0.617 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 對比兩組患者手術(shù)前后的患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動角度再生試驗結(jié)果

術(shù)前，兩組患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動角度再生試驗結(jié)果相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個月、6 個月及9 個月，兩組患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動活動閾值均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 個月及6 個月，討論組患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動角度再生試驗結(jié)果均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后9 個月，兩組患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動角度再生試驗結(jié)果相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 對比兩組患者手術(shù)前后的患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動角度再生試驗結(jié)果（°，± s）

表4 對比兩組患者手術(shù)前后的患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動角度再生試驗結(jié)果（°，± s）

注：a 與本組術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別 患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動角度再生試驗結(jié)果術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后12 個月討論組（n=44） 2.56±0.56 1.77±0.68a 1.35±0.12a 1.20±0.42a常模組（n=41） 2.55±0.45 2.11±0.23a 1.76±0.23a 1.31±0.26a t 值 0.090 3.042 10.404 1.439 p 值 0.928 0.003 ＜0.001 0.153

3 討論

ACL 斷裂是臨床骨科常見的運動損傷性疾病，其最常見的發(fā)病原因是跳躍落地時不穩(wěn)，并伴有身體的急速扭轉(zhuǎn)。ACL 斷裂后，患者的運動水平可大幅度下降，無法完成旋轉(zhuǎn)、跳躍等動作，嚴(yán)重影響其日常生活[8-9]。此病若治療不及時，會進一步對膝關(guān)節(jié)的其他結(jié)構(gòu)造成損害。近年來隨著醫(yī)療水平的提高，關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)在本病治療中的應(yīng)用越來越廣泛[10]。關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點，但術(shù)后再血管化進程、肌腱與骨隧道的愈合情況及本體感覺的恢復(fù)情況仍是當(dāng)前影響手術(shù)療效的重要因素[11-13]。近年來，臨床上對于保留ACL殘端的重建治療和不保留ACL 殘端的重建治療爭議較大。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后1 個月、3 個月及6個月，討論組患者的Lysholm 評分和IKDC 評分均高于常模組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個月、6 個月及9 個月，討論組患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動活動閾值均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個月及6 個月，討論組患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動角度再生試驗結(jié)果均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示對膝關(guān)節(jié)ACL 斷裂患者行關(guān)節(jié)鏡下ACL 保留殘端重建術(shù)療效較為理想。分析原因主要是：ACL 脛骨殘端的纖維和滑膜是韌帶血供的主要來源，將殘端組織完全剝離可使重建的ACL 完全裸露，不利于血管神經(jīng)纖維長入移植的肌腱和再血管化進程，影響重建的ACL 建立血供[14]；而保留ACL 脛骨殘端的重建治療可使ACL被原組織包裹，更有利于重建韌帶的生長恢復(fù)[15-16]。

綜上所述，對膝關(guān)節(jié)ACL 斷裂患者行關(guān)節(jié)鏡下ACL 保留殘端重建術(shù)療效確切，能促進其膝關(guān)節(jié)功能及感覺功能的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。